1、病例讨论腹腔镜前列腺癌根治术的麻醉 别世杰,病史简介,患者汤光洋，男，70岁，体重57Kg，身高约165cm,住院号112057。因“尿频尿急伴排尿不畅3年余，加重三天”于2016年4月6日入住我院泌尿外科。患者诊断为：前列腺癌。患者拟于2016年5月26日在全麻下行腹腔镜前列腺癌根治术。既往史：高血压病史，用药史不详，术前血压控制可，术前日血压131/78mmHg。术前血常规（HGB108.9g/L）、凝血分析、肝肾功能、血糖及电解质无明显异常。,术前检查结果,心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，左室肥厚，STT改变（68bpm)胸部平片：右侧膈膨升，主动脉硬化。Holter:窦性心律间
2、有窦缓及窦速，电轴不偏，偶发房早、成对房早、短阵房速、室早，完全性右束支阻滞，ST段改变。（心率52107次/分，平均66次/分）心脏B超：左室壁增厚，主动脉瓣前向流速偏快，左心功能正常（EF57%）肺功能：肺通气功能正常，弥散功能正常。,术前检查结果,甲状腺B超：甲状腺内低回声结节（左叶其中一个大小约14*9mm，右叶其中一个大小约9*7mm）。SPECT检查：全身骨骼及各关节显影清晰，形态规则，左右两侧基本对称。全身骨骼显像剂分布较均匀，未见明显异常的显像剂分布。腹、盆腔B超:双肾囊肿，胆囊隆起样病变。前列腺MRI平扫：前列腺体积稍大，约393127mm;S2水平椎管囊肿。,麻醉经过,患者
3、于2016年5月26日8时左右入手术室，8:40行麻醉，9:30行手术，19:20手术结束，19:30左右拔管后送ICU恢复。手术时间总计590min,麻醉时间总计640min。患者入室后给予异丙酚100mg，芬太尼0.2mg,罗库溴铵40mg静注行常规诱导后插入内径7.5的加强气管导管，导管深23cm,插管顺利，通气顺畅，氧合良好。术中吸入七氟醚，静脉泵注异丙酚及瑞芬太尼，间断静脉注射罗库溴铵等维持麻醉，根据术中情况调整剂量。麻醉诱导前在局麻下行左侧桡动脉穿刺监测直接动脉血压，麻醉插管后行右颈内静脉置管，术中监测PETCO2，SPO2，ECG，尿量，中心静脉压，动脉血气等。,麻醉经过,术中共
4、输注加温液体5000mL,其中晶体液4000mL,胶体液1000mL；输注果糖10g，抗生素一次。失血量及尿量难以测量。术中患者头低脚高约150体位，生命体征较平稳，人工气腹后PETCO2升至48mmHg,经调整呼吸参数使其维持于50mmHg,并间断查动脉血气，手术顺利。,术中动脉血气分析,14:58 PH7.29， PCO257.6mmHg,PO2318mmHg,Hct33%, Na144mmoL/L,K4.0mmoL/L,Hb10.8g/dL, HCO226.6mmoL/L，BE-0.2mmoL/L， SPO2,99.9%19:10 PH7.32 ，PCO253.1mmHg,PO2372m
5、mHg,Hct33%, Na143mmoL/L,K4.18mmoL/L,Hb10.8g/dL, HCO226.6mmoL/L，BE-0.4mmoL/L， SPO2,79.3%,一、腹腔镜前列腺癌根治术手术简介,1、严格把握手术适应症： （1）肿瘤细胞局限在前列腺包膜中的患者，病理学分期为pT1bpT2期。 （2）PSA60ng/ml。 （3）Gleason评分7分。 （4）年龄1.5g/kg）亦能舒张脑血管。 N2O则表现为脑血流量的明显增加。 (3)甘露醇作为一个经典的渗透性利尿剂： 可使颅内压降低，血液粘度降低，脑灌注压增加，脑血流量增加、脑氧合和微循环改善，脑细胞水肿减轻。 可以通过清除
6、急性缺血缺氧脑组织中的羟自由基，消除自由基的连锁反应，减轻神经元损伤而发挥脑保护作用。 对人工气腹PaCO2升高引起的颅内压增高、脑细胞水肿有一定的治疗作用。,6、气腹与颅内压,国内外均有关于甘露醇肾病的报道，表现为用药期间出现血尿、少尿、无尿、蛋白尿、尿素氮升高等，有些表现为非少尿性急性肾功能衰竭，而小剂量应用时常不会出现。 目前有报道称常规剂量甘露醇（1g/kg）可导致肾功能损害及颅内压反弹；而小剂量甘露醇（0.5g/kg）既可有效降低颅内压，改善大脑氧合，又可减少其并发症。 小剂量甘露醇静滴可以有效改善长时间腹腔镜手术所导致的脑氧供需失衡状态，改善微循环灌注，对患者术中的脑保护及术后苏醒
7、及认知功能的改善有积极的作用。,六术中是否需要限制液体?,手术医生要求术中要限制液体，据说受邀来做手术的教授讲术中液体最好控制在500ml左右，这个要求是否合适？,七、术后镇痛,（1） 虽然腹腔镜前列腺癌根治手术较开腹手术相对微创，但并非无创，仍需重视患者术后的镇痛，以利于其恢复。 （2）相对开腹手术，创伤较小、疼痛较轻，所以术后镇痛所需剂量也较少，但良好的镇痛也是必须的。 （3）可以采用术后静脉自控镇痛或术后硬膜外镇痛。,八、并发症,（1）皮下气肿： 只要PETCO2升高超过25%，或其升高发生于气腹开始30分钟以后，均提示患者可能发生了CO2皮下气肿。 泌尿生殖系统主要位于腹膜后，充入的二
8、氧化碳面临的是巨大的腹膜后间隙和腹膜后间隙与胸腔及皮下组织的交通结构，这些患者经常发生皮下气肿，并可能一直扩散到头和颈部。 大多数严重病例，黏膜下二氧化碳导致的膈肌肿胀可压迫上呼吸道，危及生命。 这些患者拔管前一定要注意皮下气肿这个并发症。,（2）血流动力学波动,建立气腹时会引起血流动力学改变，其主要特征是心排出量降低、动脉压升高以及体血管和肺血管阻力增大。 在心脏高风险患者中尤为突出。 气腹前调整最佳心脏前负荷，或使用血管扩张药、2肾上腺受体激动剂、大剂量阿片类药物以及受体阻滞剂可以减轻或预防气腹引起的病理生理性的血流动力学改变。,（3）酸中毒及（4）对肾功能的影响：,（3）酸中毒： 手术时
9、间长，所以二氧化碳大量吸收可引起酸血症和明显的酸中毒。 （4）对肾功能的影响： 这些尽管给予适当补液，术中仍可能发生无尿，而术后即刻可发生多尿。 虽然准确的机制还不清楚，相信与腹膜后充入气体增加肾周压力有关。,（5）气栓,尽管气栓的发生率很低，但它是腹腔镜手术中最为严重和危险的并发症。 可因充气针或套管直接插入血管或气体弥散入腹腔脏器而引起。 栓塞气体量超过2ml/kg（以空气计算），可出现心动过速、心律失常、高血压、中心静脉压升高、心音改变（如磨轮样杂音）、发绀以及右心负荷增加的心电图变化等异常表现。 发生CO2栓塞的患者可观察到PETCO2呈现双相变化：栓塞前，由于肺呼出的CO2被吸收入血
10、可表现为PETCO2升高，栓塞后由于心排出量下降和生理无效腔量增加，表现为PETCO2降低。,（5）气栓,CO2气栓的治疗： 、立即停止注入CO2和终止气腹。 、将患者置于左侧头低卧位，减少经右心室流出道进入肺循环的气体量。 、停止给予N2O并以纯氧通气，以纠正低氧血症和缩小栓子的体积和减轻栓塞的后果。 、过度通气既有利于CO2的排除，对应对无效腔量增加也是必要的。 、如果以上简单措施没有明显效果，可以考虑放置中心静脉或肺动脉导管抽气，必要时进行心肺复苏。,（6）神经损伤,手术中必须避免上肢过度外展，使用肩部支架时要特别小心，以免损伤臂丛神经。 截石位时最易使腓侧神经收到损害，术中更应着重加以
11、保护。,九、总结,（1）腹腔镜前列腺癌根治术，接受较长时间的CO2气腹和头低脚高位。 （2）围术期呼吸循环功能、内环境都会有相应改变。 (3)通过加强监测及进行合理的呼吸道管理，避免高碳酸血症，维持血流动力学和内环境的稳定。 (4)术后给予良好的镇痛以利早期康复。,十、术后注意事项,术后应持续进行血流动力学监测，气腹引起的血流动力学变化，尤其是体循环阻力增加，在气腹结束后仍会持续一段时间。这对合并有心脏病的患者可能不利于其循环功能稳定。预防治疗术后恶心呕吐。 长时间的后腹腔镜手术，患者的苏醒时间及拔管时间均可能延长，术后认知水平可能较低，术毕需加强护理。,1、加强监测，保持呼吸道通畅,（1）若
12、患者入麻醉恢复室时尚未清醒，应采取去枕平卧位，头偏向一侧，注意保持呼吸道通畅，防止术后的呕吐造成窒息。 （2）持续面罩吸氧，维持脉搏血氧饱和度达95%以上。 （3）老年患者除本身各器官功能减退外，均有不同程度的心肺功能疾患，术后应严密监测生命体征的变化，持续监测BP、ECG、SPO2，维持生命体征的平稳。 （4）指导清醒患者进行深呼吸及有效咳嗽，并拍背和体位排痰，防止肺部并发症的发生。,2、保持术后引流管通畅,（1）手术可能出现创面渗血或肠道损伤，需要留置不同的引流管，应给予妥善固定，防止受压、打折、脱出，保证引流管通畅，防止脱落，详细记录引流量，观察引流物的颜色。密切观察患者的腹部体征、腹胀
13、及引流液的色、量、性质等情况。 （2）术后早期如果引流血色深且量大，并出现腹部胀满及血压下降等症状，常提示手术创面渗血较多，应该提醒医生积极止血治疗及补充血容量。 （3）在患者卧床翻身时注意勿使引流管和尿管脱出、打折、堵塞或尿液逆流。另外还需注意膀胱区是否隆起。,3、血糖及电解质的监测,（1）手术时间越长，血糖会有一定程度的升高。 （2）患者送至恢复室后均应常规检查血糖水平，并及时告知医生做相应的处理。部分血糖一过性升高，并不需要特殊处理，但血糖11.1mmol/L时，需要使用胰岛素降糖，否则影响患者内环境的稳定。 （3）手术时间越长，越可能产生稀释性低钠血症。 （4）术后恢复时若患者烦躁，有
14、可能是水中毒导致脑水肿所致，积极检查球结膜和睑结膜，了解有无水肿、肌肉有无震颤，电解质的监测有助于及时了解有无水中毒，并做相应处理，纠正电解质的紊乱。,4、高碳酸血症的监测与护理,（1）术后密切观察患者的生命体征和呼吸情况。 （2）若患者出现烦躁、氧饱和度下降、呼吸浅快、脉搏细速、面色紫绀，应及时通知医生，必要时通过检测动脉血气以了解有无酸碱失衡及电解质紊乱。 （3）术后均应面罩吸氧47L/min，以提高氧分压，促进CO2排出。,5、保温,（1）手术时间长，患者易出现寒颤，术后低体温。 （2）在术后恢复室内需监测体温，注意保温；防止因体温低发生心血管不良事件、苏醒延迟和凝血功能障碍等。,6、苏
15、醒延迟,（1）老年患者器官功能退行性改变。 （2）如肝脏功能不全使药物代谢缓慢、肾功能下降使药物排泄下降等。 （3）均使患者对药物的耐受性差，易造成麻醉药物作用时间延长，出现苏醒延迟。,7、术后通气改变,（1）主要发生在手术后早期，且随手术后时间的延长，通气功能逐渐恢复。 （2）带管入恢复室的患者给予控制通气或辅助呼吸模式，待患者自然完全清醒、呼之点头、抬头、伸舌、睁眼，停吸氧510min无异常时给予拔管，拔管后用面罩给氧。 （3）对于心肺功能差的患者，建议不宜提早拔管，而应加强通气，将组织内蓄积的CO2逐渐排出，并拮抗残余肌松作用，待患者自主呼吸良好，通气量恢复，PETCO2在正常范围，意识清醒时再拔管，以确保患者安全。,8、关注呼吸道,（1）全身麻醉气管插管可损伤气管粘膜，腹部手术患者的潮气量和呼吸储备降低，加之腹部切口疼痛及胃管刺激，使患者的咳嗽能力减弱。 （2）尤其是对老年患者，可能增加呼吸道感染的风险。 （3）在患者麻醉未清醒时应保持其呼吸道通畅，及时吸痰，防止呕吐物和分泌物误吸。,9、其他,（1）对有心、脑、肺部疾病的患者应做详细的护理记录，并积极治疗和预防。 （2）对合并原发性高血压、冠心病的患者，密切监测血压及心电图，若有异常，及时处理。,谢 谢,
