1、以肝病就诊的Wilson病的诊断,Wilson 病,Wilson病（ WD） ：又名肝豆状核变性是少数可以治疗的遗传代谢性疾病之一常染色体隐性遗传，致病基因定位于13q14.3 ,由于ATP7B基因变异致肝细胞内铜沉积，并最终溢出到肝外组织如脑、角膜、肾脏以及皮肤关节等部位细胞水平铜超载,不可逆性损伤细胞骨架蛋白等致使细胞凋亡，出现相应临床症状,Simplified scheme of copper distribution in the body,Physiol Rev 87: 10111046, 2007,2-3mg/d,DMT1,Ctr1,白蛋白,Model of the propose
2、d pathway and proteinsrelevant to copper metabolism in the human hepatocyte,Annu. Rev. Neurosci. 2007. 30:31737,血清游离铜增加,24小时尿铜增加,铜在全身各器官沉积,血铜蓝蛋白降低,各种临床表现,临床表现（1）,肝脏损害的症状： 食欲低下、腹胀、黄疸、腹水、下肢浮肿、出血、食道静脉曲张神经系统以基底神经节损害体征为主： 舞蹈症、手足徐动症、小脑性共济失调，面部表情呆滞、瞬目减少、张口流涎、言语呐吃、吞咽困难,临床表现（2）,精神症状：精神分裂症、记忆力衰退、智力下降、操作认知功能障碍
3、；眼：K-F环，葵花状白内障（少见）；血液系统：血小板减少和白血球减少、自发性血管内溶血（15%）；肾： 蛋白尿、糖尿、低血钾和肾小管酸中毒，肾功能不全骨骼肌肉：关节痛、关节炎、骨质软化，佝偻病、肌肉无力及萎缩,临床分期,期（肝铜蓄积期）：出生-5岁，无症状期（肝铜释放期）：5-10岁 期（急性肝损害期）：肝功异常及症状期（脑铜蓄积期）：各种神经精神症状 （锥体外系为主）期（终末期） 未合理治疗或治疗无缓解,肝脏受累首发常见 50%-80%,上海儿科医院19902006年WD就诊原因分析,中华肝脏病杂志，2008,男60例；女37例；年龄：3.217.9岁,上海儿科医院19902006年WD临
4、床表现分析,中华肝脏病杂志，2008,典型WD的诊断,典型三联症：肝病、神经系统异常、K-F环阳性实验室检查：血清铜、铜蓝蛋白、24h尿铜、肝功能异常B超：散布不规则短棒及条索状强回声、脾大神经电生理：脑电图、多种诱发电位异常骨X线检查：骨质疏松、退行性变、病理性骨折头颅CT：脑室、脑沟扩大，脑实质密度改变头颅MRI： 灰白质损害（T1低信号，T2高信号）脑灰质、白质及局灶性萎缩基因序列检测,头颅CT及MRI表现,诊断的挑战,无症状或疾病早期患者（无典型神经系统表现、不伴角膜K-F环）部分血清铜蓝蛋白正常者婴幼儿急性肝功能衰竭时,以肝病症状首发表现-诊断指标,铜代谢指标血清铜代谢指标：铜蓝蛋白
5、、血清铜、血清非结合铜、同位素铜结合试验 尿液铜代谢指标：24h尿铜定量、青霉胺激发24h尿铜、晨尿铜锌比值肝铜检测：肝铜定量、病理铜染色基因检测：ATP7B基因突变,重要铜代谢指标-铜蓝蛋白,主要有肝脏合成的急性相蛋白正常值的年龄区别6月以内的小婴儿生理量很低0.2g/L6月龄之后快速上升23岁小孩往往比成人水平高，大约0.3-0.5g/LWD患者一般以0.2g/L为诊断标准Cp0.05g/L是诊断的强阳性指标Chloe M. Mak等以其他铜代谢指标 结合基因检测，对比浊法铜蓝蛋白 诊断价值重新评估Cp取值0.14作为诊断指标更合理,重要铜代谢指标-铜蓝蛋白,轻度下降需结合其他指标铜蓝蛋白
6、下降各种原因所致的严重肝病，严重营养不良，肠道、肾脏蛋白丢失Menkes 病（X连锁）3号染色体异常的铜蓝蛋白缺陷病 Cp正常不排除WD铜蓝蛋白增高急性炎症相以及高雌激素血症等,重要铜代谢指标-血清铜,血清中的铜90%存在于铜蓝蛋白中，故一般WD患者的血铜由于循环中铜蓝蛋白的下降而下降，使Cp下降的因素都可以致血铜下降血铜12umol/L有意义血铜间接反应Cp，意义与Cp类似，而又受非铜蓝蛋白结合的铜水平的影响，故一般不作为诊断指标,Hepatology,2007,47:270-276,重要铜代谢指标-血清铜,WD患者伴有急性肝衰竭时肝细胞大量坏死组织中铜释放 血中非铜蓝蛋白结合的铜水平同期铜
7、蓝蛋白的合成血铜水平可以正常甚至高于正常Jassica D. Korman等学者在急性肝衰竭患者中就用血清铜检测WD组和其他原因肝衰竭者，发现两者存在显著性差异(前者),Hepatology,Oct 2008,Vol.48,1167-1174,重要铜代谢指标-离子铜,非铜蓝蛋白结合的铜（离子铜）水平升高被推荐为诊断指标该指标尚无直接测定方法一般采用血铜-铜蓝蛋白所得值为该值 离子铜（ug/dL）=血铜（ug/dL）-3*Cp（mg/dl）正常人该值25ug/dL有意义。离子铜在急性肝功能衰竭和慢性胆汁淤积以及铜摄入过多者中上升离子铜水平在调整药物剂量中的价值优于诊断治疗后25ug/dL预示控制
8、理想5ug/dL是长期治疗后铜耗竭的指标,Hepatology,Jun 2008,47:2089-2111,重要铜代谢指标-24h尿铜定量,24小时尿铜分泌反映的是血清离子铜水平收集标本过程中无铜污染、尿液收集完整提供有用的诊断信息正常人24h尿铜定量100ug有诊断意义WD杂合子往往在正常和100ug尿铜与食物等因素相关，以100ug为标准:有16-23% WD患者（儿童50%）阴性英国学者以25umol即1600ug为阳性英国学者31例WD激发实验阳性29例（93.5%），且24小时尿铜阴性者激发后都阳性；而对照组60例阳性4例，假阳性率仅6.7%青霉胺激发试验可以提高尿铜的阳性率，值得推
9、广, Hepatology,1992,15:609- 615,重要铜代谢指标-晨尿Cu/Zn比值,在24h尿铜定量基础上的较为简便的标本留取方法铜锌两者的比值可以修正尿液因稀释和浓缩所带来的尿铜检测值的波动锌在尿液中的排泄不受肝病种类的影响晨尿Cu/Zn比值与24h尿铜两者有良好的相关性,晨尿Cu/Zn比值与24h尿铜的相关性比较 （r=0.758,P250ug，杂合子50-250ug，长期胆汁瘀积，铜中毒者中铜干重可升高肝实质铜量测定不仅是一个损伤性操作，费用高；而且需要标本量高至少0.2-0.3克肝穿标本，即1cm以上标本提供相关分析铜在肝内的分布不均匀，波动范围很大。结节性硬化患者中，结
10、节内铜缺失，而结节边缘富含铜，所以采样误差大，使得结果不可信早期肝穿病理缺乏特异性改变，铜特异染色只有在大量堆积时才阳性，而且很容易出现假阳性,10X20,光镜，红氨酸染色,几个重要的铜代谢指标-,10X40,光镜，红氨酸染色,基因诊断,WD基因诊断的阳性率70%-80%常基因隐性遗传，ATP7B基因突变中国人ATP7B基因位点的突变8、13、12号外显子ATP7B基因突变位点筛查,急性肝功能衰竭时WD的诊断指标,Hepatology,Oct 2008,Vol.48,1167-1174,急性肝功能衰竭时WD的诊断,铜蓝蛋白不能作为WD的诊断指标有用的诊断指标碱性磷酸酶和总胆红素比值4AST/A
11、LT2.2有一定鉴别诊断意义 血红蛋白值血清铜 两组有显著性差异（P0.001）,Hepatology,Oct 2008,Vol.48,1167-1174,WD诊断评分表,Liver International,2003,23:139-142,注意与其他肝病的鉴别,自身免疫性肝炎非酒精性脂肪肝药物性肝病原发性胆汁性肝硬化,治疗,低铜饮食：蕈类、坚果类、巧克力、虾、贝类等海产品，含铁量高的蔬菜如菠菜铜螯合剂：曲恩汀（首选2007）、青霉胺、二巯基丙醇促代谢：锌、四硫钼酸胺（N）对症支持治疗肝移植：Wilson病合并暴发性肝衰（绝对适应症），慢性肝病终末期肝细胞移植、基因治疗,总结,WD宜及早发现并确诊，可大大减少并发症、后遗症作为筛查指标，儿童24h尿铜定量可降至40ug晨尿铜锌比值有希望成为更简便的诊断指标基因检测为今后的发展方向,谢谢,
