1、急性颅脑创伤规范化手术治疗暨急性颅脑创伤手术指南解读刘佰运首都医科大学附属北京天坛医院神经外科中心,规范化手术的意义,重型颅脑创伤患者死亡率为30-40%,其中有近80%的病人死于1周以内,主要死亡原因顽固性高颅压，需手术治疗神经外科专业的发展与普及手术尚缺乏规范,结果的偏差,甚至不良的后果。原因：医生本身的认识不足；对手术的运用往往是主观的,经验性的, 缺乏严格论证后的科学依据做为指导。,规范化手术的意义,外伤手术存在的许多争议的问题医学科学的发展,循证医学的理念正在被接受和应用 急性颅脑创伤手术指南 出版,循证医学（evidence-based medicine)的概念,1996年由Dav
2、id Sackett 提出谨慎地（conscientious), 明确地（explicit), 明智地（judicious)应用当前最佳证据就如何对患者进行医疗做出决策。含义为：医生应将个人临床实践中得来的专业技能和经验与来自系统研究的科学证据相结合，把最新的科学研究成果与医疗实践相结合，尊重患者的利益，用最有效的证据剔除无效的，昂贵的和危险的医疗决策。,一指南制定的方法学,指南制定的内容：主要针对伤后10天内的闭合性颅脑损伤的手术治疗 应该用恰当的检索词对文献进行检索；全面的综述应该先于指南的形成；用可信度对证据进行衡定，进而更好反应其科学性；,一指南制定的方法学,指南制定的内容：5. 所提
3、供的证据应该与指南的建议有联系，证据越可靠，越应该被推荐；6. 经验的证据应该由专家来判断；7. 专家来评估文献的价值，如果证据不充足或没有，由专家来制定指南；8. 指南应该是多学科合作形成，由核心学科制定标准。,一指南制定的方法学,根据证据的可信度不同，将所得到的结论分为：级证据证据来源于至少一个或多个设计良好的随机对照临床研究的系统性综述，其科研设计严密，所得结论可信度高，成为治疗标准。级证据证据来源于至少一个或多个设计良好的对照试验，如非随机的队列研究，病例对照研究和其他对照研究，所得的结论形成指南，证据中度确定性。级证据来源于病例研究，回顾性对照研究，病例报告和专家的观点，具有临床不确
4、定性，仅为参考意见。,二急性硬膜外血肿的手术治疗,1.资料来源用“颅脑外伤”和“硬膜外”、“血肿”等检索词, 限定关键词为“手术治疗”或 “开颅手术”或“钻孔”,脊髓损伤除外.用MEDLINE对19752005年文献进行英文检索， 检出230篇英文文献.在中国期刊全文数据库对19792005年核心期刊中文文献进行检索，检出172篇中文文献。,二急性硬膜外血肿的手术治疗,1.资料来源个案报道、出版的书籍、有关穿通伤和未经CT检查的钻孔探查术不包括在内。不是由CT确诊的，或分组病人有未经CT检查的诊断不明确的病人排除在外。少于10例病人的研究，没有随访的研究均被排除。对检索文献进行分析综述。,二急
5、性硬膜外血肿的手术治疗,2资料分析结果手术指征：不管病人的GCS评分，如果急性硬膜外血肿超过30毫升，需立刻手术清除；注解：由于单纯的急性硬膜外血肿量超过30毫升，很难自行吸收，形成长时间的占位，尽管GCS评分没有异常，但可能因为血肿压迫相应脑组织会影响病人的脑功能。并且此手术相对简单。血肿小于30毫升，而且最大厚度小于15毫米，中线移位小于5毫米，GCS评分大于8分，没有局灶损害症状的病人可以保守治疗，但必须严密观察病情变化，并行CT动态观察血肿变化。注解：指对单纯硬膜外血肿而言，上述任一指标超过界限值都应选择手术。,二急性硬膜外血肿的手术治疗,手术时机：对于GCS评分小于9分，瞳孔不等大的
6、病人必须马上行手术清除血肿。注解：该条适用于各种颅内血肿，脑挫裂伤，脑水肿/脑肿胀所导致的颅高压。手术方法：没有充分证据来支持某一种手术方法，但开颅手术能完全清除血肿。注解：对于单纯硬膜外血肿，有钻孔引流和开瓣清除两种术式。通常推荐开瓣手术。如果病人不能耐受开颅手术的情况下，可以考虑钻孔引流。,三急性硬膜下血肿的手术治疗,1. 资料来源用“创伤性脑损伤”、“脑外伤”和“硬膜下血肿”等检索词，限定关键词为“手术”或“开颅手术”或“钻孔”, 除外脊髓损伤和慢性硬膜下血肿。在MEDLINE上对19752005年文献进行英文文献检索，检出185篇英文文献。在中国期刊全文数据库对19792005年中文文
7、献进行检索。检出112篇中文文献。,三急性硬膜下血肿的手术治疗,1.资料来源个案报道、出版的书籍、有关穿通伤和脊髓损伤、慢性硬膜下血肿等不包括在内。慢性硬膜下血肿定义为伤后14天发生的的硬膜下血肿。如果诊断不是通过CT确诊、或分组病人有未经CT检查的诊断不明确的病人排除。少于10例和没有预后结果的也排除。对检索结果进行分析综述。,三急性硬膜下血肿的手术治疗,2资料分析结果手术指征：不管病人的GCS评分，硬膜下血肿厚度超过10毫米，或中线移位超过5毫米的病人，都需要手术清除血肿；所有GCS评分小于9分的病人都应行颅内压监测；注解：由于绝大部分硬膜下血肿伴有脑实质的损伤，因此对于颅内压监测的手术指
8、征应参考创伤性脑实质损伤的手术指征中的第四条。,三急性硬膜下血肿的手术治疗,2资料分析结果对于最大厚度小于10毫米，中线移位小于5毫米的昏迷的硬膜下血肿病人（GCS小于9分），如果受伤时与医院就诊时的GCS评分下降2分以上，也应手术治疗。注解：该条也指如果在观察治疗中比来院接诊时的GCS评分下降2分以上，也应手术治疗。此外，对于非昏迷的病人或GCS大于9分的，如果观察病情加重，GCS评分下降，应及时复查CT，查找原因。,三急性硬膜下血肿的手术治疗,2资料分析结果手术时机： 有手术指征的病人都应尽快手术治疗。手术方法： 应该开颅血肿清除，根据术中情况保留或去骨瓣减压，硬膜缝合或减张缝合。注解：对
9、于具有手术指征的急性硬膜下血肿，钻孔引流容易误伤脑组织，难以清除血肿和止血以及降低颅压效果不确实等，故不建议采用。,四创伤性脑实质损伤的手术治疗,1.资料来源用“脑内或脑实质”、“血肿”和“脑挫裂伤”，以及“创伤性脑损伤”等检索词, 限定关键词为“手术治疗”或 “开颅手术”或“钻孔”在MEDLINE上对19752005年文献进行检索，检出330篇英文文献在中国医学科学技术期刊索引对19792005年中文文献进行检索。检出180篇中文文献,四创伤性脑实质损伤的手术治疗,1.资料来源以下情况不包括在内 .非创伤性损伤（如自发性脑出血和脑梗塞） .伴有其他非创伤性病变的病例（如肿瘤、AVM） .创伤
10、性动脉瘤，慢性病变，穿通伤，CCF,四创伤性脑实质损伤的手术治疗,1.资料来源以下情况不包括在内 .经过抗凝治疗的病人，或伴有其他疾病（如获得性免疫缺陷，感染，血友病，血栓性疾病，溶血病，转氨酶升高，低血小板） .孕妇，产伤，创伤性脑室出血，外伤性脑积水，脑室外引流，矢状窦损伤,四创伤性脑实质损伤的手术治疗,1.资料来源以下情况不包括在内 .个案报道、出版的书籍 .少于10例以下和没有预后结果的（死亡或GOS评分）,四创伤性脑实质损伤的手术治疗,1.资料来源以下情况不包括在内 .超过伤后14天手术的 .后颅窝病变 .如果诊断不是通过CT确诊、或分组病人有未经CT检查的诊断不明确的病人对检索结果
11、进行分析综述,四创伤性脑实质损伤的手术治疗,2资料分析结果手术指征：脑实质损伤的病人如果有进行性的神经功能损害，药物控制高颅压无效，CT可见明显占位效应，应行手术治疗；GCS评分68分的额叶或颞叶挫裂伤，体积大于20毫升，中线移位大于等于5毫米，伴或不伴基底池受压；,四创伤性脑实质损伤的手术治疗,2资料分析结果手术指征：任何占位大于50毫升应手术治疗；在颅内压监护下，如果药物治疗后ICP25mmHg,CPP65mmHg，应手术治疗；病人有脑实质损伤但无神经损害表现，药物控制高颅压有效，或CT未显示明显占位的病人可严密观察病情变化。,四创伤性脑实质损伤的手术治疗,2资料分析结果手术时机与方法：有
12、手术指征的病人应尽快开颅手术治疗；对于双侧广泛脑挫裂伤或弥漫性的，药物治疗无效的脑水肿病人应在伤后48小时内行双额去骨瓣减压来缓解颅高压；注解：对于此类病人，尚无证据证明双侧额颞顶去骨瓣与单纯双额去骨瓣减压效果存在差异。国内外学者有不同看法，两种方法都可以使用，但不建议过大双侧去骨片。,四创伤性脑实质损伤的手术治疗,2资料分析结果手术时机与方法：对于难控制的高颅压、弥漫性损伤，和有小脑幕切迹疝征象的病人应行减压术，减压手术包括：颞肌下减压、颞叶切除、大骨瓣减压。但大骨瓣减压效果比较确切。对冲伤等复杂受力所导致的颅内多发血肿，应先对颅内占优势病灶进行手术,病例,伤后一天病情加重 术后第二天复查，
13、意识恢复,五外伤性后颅凹占位病变的手术治疗,1.资料来源用“后颅窝”、“小脑”、“枕部”，联合“硬膜外血肿”、“硬膜下血肿”、“脑内血肿”和“脑挫裂伤”，和“手术治疗”，以及“去骨瓣减压”等检索词在MEDLINE上对19752005年文献进行检索，检出文献430篇。,五外伤性后颅凹占位病变的手术治疗,1.资料来源用同样检索词在中国医学科学技术期刊索引对19792005年中文文献进行检索，检出文献35篇。以下情况不包括在内 .对主要分析阐述非外伤性病变，以及原有后颅凹异常的患者（如Chiari畸形）,五外伤性后颅凹占位病变的手术治疗,1.资料来源以下情况不包括在内 .外伤后动脉瘤，慢性硬膜下血肿
14、，椎动脉夹层动脉瘤 .经过抗凝治疗的病人和有伴发疾病的患者（如艾滋病，原发性血小板减少性紫癜或von Willebrand氏病（冯威利布兰德病，血管性血友病）等方面的文章,五外伤性后颅凹占位病变的手术治疗,1.资料来源以下情况不包括在内 .如果诊断不是通过CT确诊、或分组病人有未经CT检查的诊断不明确的病人对检索结果进行分析综述,五外伤性后颅凹占位病变的手术治疗,2资料分析结果 手术指征： .CT扫描有占位效应以及出现与占位效应有关的神经功能异常或恶化的病人应该进行手术治疗。CT上确定占位效应主要依据以下方面：四脑室的变形、移位或闭塞；基底池受压或消失；梗阻性脑积水。注解：该条提示不单纯以血肿
15、的大小作为依据，应当根据上述指标综合判断。,五外伤性后颅凹占位病变的手术治疗,2资料分析结果 手术指征： .无神经功能异常，而CT扫描显示伴或不伴有占位征象的病人可以进行严密的观察治疗，同时进行定期的影像学复查。,五外伤性后颅凹占位病变的手术治疗,2资料分析结果 手术时机： .有手术指征的病人应该尽早进行手术清除病变，原因是这类病人临床症状可能突然恶化，直至严重影响其预后。 手术方法： .枕下骨瓣开颅是后颅凹病变的主要手术方法。注解：后颅窝钻孔引流风险较大，不建议采用。,病例,六颅骨凹陷性骨折的手术治疗,1.资料来源用“颅骨凹陷骨折”和“手术”等检索词在MEDLINE上对19752005年文献
16、进行英文检索，检索出122篇，用同样检索词在中国期刊全文数据库对19792005年核心期刊中文文献进行检索。33篇文献符合标准。,六颅骨凹陷性骨折的手术治疗,1.资料来源病人伴有内科疾病、静脉窦损伤、颅底骨折、面颅骨骨折不包括在内。少于10例病人，没有随访的以及手术在伤后14天进行的研究也被排除。对相关文献进行综述。,六颅骨凹陷性骨折的手术治疗,2资料分析结果 手术指征： .颅骨凹陷性骨折，颅骨凹陷大于1cm或凹陷程度大于临近颅骨厚度的病人，应进行手术治疗； 注解：颅骨厚度标准主要是对较厚的额骨和顶骨的厚度而言，不包括骨质较薄的颞骨鳞部和枕骨鳞部。 .开放性（复合性）颅骨骨折病人，如果有硬膜穿
17、透；有明显的颅内血肿；额窦的损伤；严重的头面部畸形；伤口感染；颅内积气或严重的伤口污染,六颅骨凹陷性骨折的手术治疗,2资料分析结果 手术指征： .凹陷骨折位于功能区或静脉窦周围，产生相应压迫症状也应手术治疗； .位于静脉窦表面的凹陷骨折，如果未引起静脉窦受压表现，可行非手术治疗；,六颅骨凹陷性骨折的手术治疗,2资料分析结果 手术指征： .新生儿的乒乓球样颅骨骨折，如果没有神经功能损害; 没有高颅压表现; 没有碎骨片在脑内; 可行非手术治疗并随访观察。 手术时机： 建议早期手术以减少感染的发生率。,六颅骨凹陷性骨折的手术治疗,2资料分析结果 手术方法： .选择手术治疗时，建议进行颅骨的复位和清创
18、； .手术期间无伤口感染时，可行一期的颅骨骨折片复位； .所有有关开放性（复合性）凹陷性骨折的治疗原则中均应该包括抗生素的使用。,附录1：外伤性脑损伤患者伤后颅内占位病变体积的测定,临床常用“椭球法”计算公式 Ve 4/3 (A/2) (B/2) (C/2)，若设3，则上式变为VeABC/2 ，即为最常用的“多田公式”确定出血面积最大的CT层面（层面1）A:测出最大直径，即AB:与上同一层面测出与A垂直的最大直径，即BC:计数10mm层面的数量,附录1：外伤性脑损伤患者伤后颅内占位病变体积的测定,将每一层面与层面1进行比较如果出血量大于层面1的75，将该层面计数为1如果出血量在2575之间，将
19、该层面计数为0.5如果出血量在25以下，不计数该层面将上述结果相加得到总数C 目前国内普遍采用“多田公式”进行体积计算，即VeABC/2,附录1：外伤性脑损伤患者伤后颅内占位病变体积的测定,外伤颅内占位体积计算举例（“椭球法”）： 例1：硬膜外血肿体积计算 V2.57.98（层面）/2=79ml,附录1：外伤性脑损伤患者伤后颅内占位病变体积的测定,外伤颅内占位体积计算举例（“椭球法”） 例2：脑挫裂伤的体积计算 V4.26.74（层面）/2=56.28ml,附录1：外伤性脑损伤患者伤后颅内占位病变体积的测定,外伤颅内占位体积计算举例（“椭球法”） 例3：脑内血肿体积计算 V3.54.95（层面
20、）/2=42.88ml,附录2：外伤后有关CT扫描的评价指标,基底池的形态中线移位情况基底池有无蛛网膜下腔出血,附录2：外伤后有关CT扫描的评价指标,中脑水平的基底池 基底池受压或消失意味着颅内压升高之风险增加2倍，并且基底池的形态与治疗结果相关。以中脑水平可以进行占位效应程度的评定。中脑周围的脑脊液池被分成三肢，后方一个和外侧两个（图1）。根据每一肢是开放或闭塞分别进行评估。基底池可以是：,附录2：外伤后有关CT扫描的评价指标,图1：CT扫描中基底池的评定开放（所有各肢均开放）； 部分关闭（一或两肢闭塞）；完全关闭（三肢均闭塞）。,附录2：外伤后有关CT扫描的评价指标,室间孔（Monro孔）
21、水平的中线移位中线移位的出现与预后呈负相关。但是，颅内病变与其他CT参数之间亦存在相互关系。首先应该测量颅内腔的宽度以确定中线位置（“A”）,才能确定室间孔水平的中线移位程度。第二步就是测量从骨内缘到透明隔的距离（“B”）(图2)。则中线移位可由下式确定：中线移位（A/2）B,附录2：外伤后有关CT扫描的评价指标,图2：CT扫描判定中线移位,附录2：外伤后有关CT扫描的评价指标,外伤性蛛网膜下腔出血外伤性蛛网膜下腔出血在重型颅脑损伤中的发生率为2653。如果出现蛛网膜下腔出血则死亡率增加2倍。如果病人基底池有蛛网膜下腔出血，70病人预后不良。,图3：外伤性蛛网膜下腔出血（出血集中在基底池）,结束语,由于病人表现不同，应进行个性化治疗，因此不能简单的生搬硬套指南内容。特别是对于复合的颅内血肿，要全面理会指南的中心思想，做出综合准确的判断。随着认识的深入，指南的内容及涵盖范围将会日趋完善。,
