1、1,下篇 各论,2,第一章 解表剂 目的要求 1、熟悉解表剂的概念、适应范围、分类及应用注意 事项。 2、掌握麻黄汤、桂枝汤、九味羌活汤、小青龙汤、 止嗽散、银翘散、桑菊饮、麻黄杏仁甘草石膏汤、 败毒散。 3、熟悉香苏散、柴葛解肌汤。 4、了解正柴胡饮、升麻葛根汤、参苏饮、再造散、 加减葳蕤汤、麻黄附子细辛汤 。,3,教学内容 一、概述 1、概念： 凡以解表药为主组成，具有发汗、解肌、透疹等 作用，用以治疗表证的方剂，统称解表剂。,2、适应证： 表证，以及麻疹、疮疡、水肿、痢疾等病初起见 有表证者。,3、分类：辛温解表、辛凉解表、扶正解表。,4,4、使用注意事项 （1）煎煮法：不宜久煎，以免药
2、性耗散，降低疗效。,（2）服法：宜温服。,（3）护理法：服药后宜避风寒，或增衣被，或啜热粥以 助取汗。取汗以遍身微似有汗为佳。汗出病瘥，停 后服。,（4）禁忌证：外邪已入里，或麻疹已透，疮疡已溃，虚 证水肿等，均不宜用。,（5）食忌：注意禁生冷、油腻之品，以免影响药物的吸 收及药效的发挥。,5,以辛温解表药为主组方 常配伍宣肺降气止咳药兼气滞配理气药兼水饮配温化水饮之品兼内热配清热药夹湿者配祛湿药,第一节 辛温解表,外感风寒表证,6,麻 黄 汤,主治证病机,头痛身疼,经脉不畅,腠理闭塞,肺气不宣,外感风寒,卫阳被遏-恶寒发热,营阴郁滞,舌苔薄白 脉 浮 紧,外感风寒表实证,无汗而喘,邪在肌表寒
3、性收引,风寒束表营卫郁滞肺气不宣,7,方药配伍,君：麻黄,臣：桂枝,发卫气之郁以开腠理透营分之郁而和营卫增强发汗解表之力,佐：杏仁-降利肺气,发汗散寒宣肺平喘,解肌发表温通经脉畅行营阴,一宣一降增强宣肺平喘之功,佐使：炙甘草,缓和麻、桂之峻烈,调和麻、杏之宣降,发汗解表,宣肺平喘,开表逐邪发汗之峻剂,8,临床运用 1、辨证要点：以恶寒发热，无汗而喘，脉浮紧为辨 证要点。,加白术健脾祛湿麻黄加术汤（金匮要略） 主治外感风寒夹湿痹证。,去桂枝，加薏苡仁渗三湿清热麻杏薏甘汤 （金匮要略） 主治风湿在表，湿郁化热。,2、附方,9,倍用麻黄、炙甘草，减杏仁为四十枚，加石膏、生 姜、大枣-大青龙汤（伤寒论
4、） 主治外感风 寒表实而兼里有郁热。,去桂枝，加生姜三拗汤（太平惠民和剂局 方） 主治外感风寒犯肺之咳嗽。,去桂枝、加紫苏子、茯苓、陈皮、桑白皮-华盖 散（太平惠民和剂局方） 主治素体痰多， 外感风寒之咳嗽。,10,使用注意 1、本方为辛温发汗之峻剂，只宜于外感风寒表实证且 体质壮实者。对于外感表虚自汗、体虚外感、新产 妇人、失血病人等，虽见表寒证，均不宜用。 2、本方只宜暂用，不可久服，一服汗出，止后服。 如服本方汗后表证不解，当以桂枝汤代之。,11,桂枝汤,主治证病机,外感风寒,风寒客表-发热头痛,营卫不和腠理不固,汗出恶风,肺胃失和-鼻鸣干呕,邪在肌表营阴不足,舌苔薄白脉 浮 缓,风寒客
5、表营卫不和,外感风寒表虚证,12,君：桂枝-解肌发表,温通经络 助卫阳(调卫）,方药配伍,臣：白芍-益阴敛营（和营）,调和营卫（桂芍等量）,桂枝得芍药，汗而有源,芍药得桂枝，滋而能化,生姜-助桂枝辛散解表 温胃止呕,大枣-益气补中，滋脾生津,调补脾胃调和营卫,佐,佐使：炙甘草,益气和中,调和诸药,合桂枝辛甘化阳以实卫,合芍药酸甘化阴以和营,调营卫,和阴阳,解肌发表 调和营卫,柯琴：“滋阴和阳，调和营卫，解肌发表之总方”- （伤寒来苏集）。,13,本草衍义：仲景治表用桂枝，非表虚以桂 枝补之，卫有风邪，故病自汗， 以桂枝发其邪，卫和则表密自 汗止，非桂枝能收汗而治之也。,医方考：仲景桂枝汤中用芍
6、药，亦和营之 意。,14,煎服法对方药效的影响：,1、煎法-微火慢煎法，使药性充分和合，以利调 和营卫。,2、服法 a药后啜粥法-借水谷之精气，充养中焦，不 但易为酿汗，更可使外邪速去而不致重感。 b温覆微汗法。 c获得停药法。 d守方继进法。 e药后忌口法。,15,临床运用 1、本方是治疗外感风寒表虚证的代表方。以发热、 恶风、汗出、脉浮缓为辨证要点。 2、本方长于调和营卫、阴阳、气血，故亦常用于病 后、产后体弱等因营卫不和，阴阳失调所致的病 证。 徐彬说：“ 桂枝汤，外证得之，解肌和营卫； 内证得之,化气调阴阳”（录自金匮要论注）。,16,变化运用 兼项背强几几，加葛根桂枝加葛根汤（伤寒
7、论）。 素有喘咳，又感风寒而见桂枝汤证者，加厚朴、杏 仁桂枝加厚朴杏子汤（伤寒论）。,心阳虚弱，寒水凌心，发为奔豚，加重桂枝用量（五 两） 桂枝加桂汤（伤寒论）,太阳病误下，邪陷太阴，土虚木乘腹痛，倍用芍药 桂枝加芍药汤（伤寒论）,使用注意 对于表实无汗，或表寒里热，不汗出而烦躁，以及温病初起，见发热口渴，咽痛脉数者皆不宜使用。,17,病 案 林某，青年渔民。素体健壮，夏天汗出未干，潜入海中捕鱼，回家时汗出甚多，自此不论冬夏昼夜，经常自汗出曾以卫阳不固论治，用玉屏风散及龙牡、麻黄根等；后来亦用桂枝汤加黄芪，均稍愈而复发。经过年余，体益疲乏皮肤被汗浸呈灰白色，汗孔增大，出汗时肉眼可见，自觉肢体麻
8、痹，头晕，唯饮食如常，不能参加劳动，脉浮缓，重按无力，汗出多，但口不渴，尿量减少，流汗时间午晚多而早上少，清晨起床前，略止片刻，此病起于汗出之际毛孔疏松，骤然入水，水湿入侵肌腠，玄府骤闭，汗污不及宣泄，阻于营卫之间，开阖失和。其病虽久，脏气未伤故脉仍浮缓，应微发其汗，以和营卫。处方：桂枝稍三钱杭白芍三钱，炙甘草一钱，大枣七枚，生姜三钱，水一碗煎六分，清晨醒后服下，嘱少顷再吃热粥一碗，以助药力静卧数小时，避风，第三天复诊，全身温和，汗亦止。仍照原方加黄芪五钱，连服两剂，竞获全功。,18,同：麻黄汤与桂枝汤同属辛温解表方剂，都可用治外感风寒表证。,类方比较,麻黄汤中麻、桂并用，佐以杏仁，发汗散寒力
9、强，又能宣肺平喘，为辛温发汗之重剂，适用于外感风寒，恶寒发热，无汗而喘之表实证。,桂枝汤中桂、芍并用，佐以姜枣，发汗解表之力逊于麻黄汤，但有调和营卫之功，为辛温解表之和剂，适用于外感风寒，发热有汗而恶风之表虚证。,异：,19,舌苔白 或微黄 脉 浮,风寒束表,九味羌活汤,主治证病机,外感风寒湿邪,兼有里热证,恶寒发热,无汗头痛,湿滞经络-肢体痠楚疼痛,内有蕴热-口苦微渴,20,方药配伍君：羌活祛风散寒除湿，利关节止痹痛 防风助君祛风除湿，散寒止痛 苍术助君发汗除湿 细辛 白芷 川芎 生地 黄芩 使：甘草调和诸药,臣,发汗祛湿兼清里热,佐,散寒祛风，宣痹以止头身疼痛,清泄里热，并防诸辛温燥烈之品
10、伤津,21,临床运用 本方为主治四时感冒风寒湿邪，表实无汗而兼有里热证的常用方剂。以恶寒发热，头痛无汗，肢体痠楚疼痛，口苦微渴为辨证要点。,本方药备六经，通治四时。 “邪在太阳者，治以羌活；邪以阳明，治以白芷；邪在少阳，治以黄芩；邪在太阴，治以苍术；邪在少阴，治以细辛；邪在厥阴，治以川芎”（吴昆医方考）。,服法与本方药力的关系-若急汗，热服，以羹粥投之；若缓汗，温服，而不用汤投之。,22,香 苏 散主治证病机 风寒客表-恶寒发热，头痛无汗外感风寒 舌苔薄白，脉浮气郁不舒 气机郁滞-胸脘痞闷，不欲饮食治法 解表散寒，理气和中。,23,方药配伍君：苏叶解表散寒 理气宽中臣：香附行气开郁 佐：陈皮理
11、气行滞 佐使：炙甘草健脾和中，调和诸药,苏叶得香附之助调畅气机之功著香附借苏叶升散上行外达以祛邪,疏散风寒理气和中,24,临床运用 1、本方是外感风寒，而兼气滞的常用方剂，以恶寒发热，头痛无汗，胸脘闷痞，舌苔薄白，脉浮为辨证要点。 2、加减运用： 表寒重者，可加豆豉、葱白-香苏葱鼓汤（重订通 俗伤寒论）。 风寒重，而头身疼痛明显，加荆芥、防风、秦艽、川 芎、蔓荆子、生姜-加味香苏散（医学心悟）。 气滞较重，加柴胡、木香疏肝行气。 兼呕吐，加藿香、半夏、生姜以解表化湿，和胃止呕。,25,小青龙汤,主治证病机,素有水饮内停复感风寒之邪水寒相搏于肺,风寒客表-恶寒发热，无汗，脉浮,寒饮犯肺,肺失宣降
12、,胸痞咳喘，痰多而稀或痰饮喘咳，不得平卧,饮溢肢体-身体疼重，头面四肢浮肿,水饮内停-苔白滑,外寒内饮,治法 发汗散寒，温肺化饮。,26,方药配伍,麻黄,桂枝,发汗散寒以解表,干姜,细辛,温肺散寒化饮,温脾阳以运湿，治生饮之源助君药解表散寒,半夏- 燥湿化痰，和胃降逆,五味子-敛肺止咳，使散中有收，既增止咳 平喘之功，又防辛散太过耗伤肺气,白芍养血和营，防温燥及发汗太过伤阴血,佐使：炙甘草益气和中，调和诸药,君,臣,佐,解表散寒温肺化饮,宣肺平喘,温化水饮,27,配伍特点：一是以麻黄、桂枝解散在表之风寒，配干 姜、细辛、半夏温肺化饮，表里双解；二是以麻黄、桂枝解散在表之风寒，配白芍酸寒敛阴，制
13、麻桂而散中有收；三是以干姜、细辛温化肺中痰饮，配五味子敛肺止咳，令开中有合，使散不伤正，收不留邪。临床运用 本方是治疗外感风寒，水饮内停的常用方剂。以恶寒发热，无汗，喘咳，痰多而稀，苔白滑，脉浮为辨证要点。本方辛散温化之力较强，必须确属水寒相搏于肺者，方可使用。,28,附方：射干麻黄汤 本方即小青龙汤去桂枝、芍药、甘草，以生姜易干姜，加射干、紫菀、冬花、大枣而成。功能宣肺祛痰，降气平喘。主治痰饮郁结于肺之喘咳，见咳而上气，喉中水鸡声者。 与小青龙汤皆属解表化饮方。但小青龙汤表里同治，适用于表证较重而喘咳较轻者；而本方重在宣肺祛痰，解表之力较逊，适宜于表证较轻，而喘咳较重者。,29,止嗽散主治证
14、病机 肺失清肃 风邪犯肺 液郁为痰 表邪未尽微恶风发热， 苔薄白，脉浮缓治法 宣利肺气，疏风止咳。,咳嗽咽痒咯痰不爽,风邪犯肺咳嗽,30,方药配伍,君：紫菀、百部-降气止咳化痰,臣,桔梗-宣肺止咳化痰,白前-降气化痰止咳,一宣一降，增强止咳化痰之功,荆芥-疏风解表利咽，透邪外出,佐,橘红-理气化痰，使气顺则痰消,佐使：甘草,缓急和中，调和诸药,合桔梗利咽止咳,宣利肺气疏风止咳,31,配伍特点：用量轻微，温而不燥，润而不腻，散寒不助热，解表不伤正。 临床运用 本方属宣肺疏风，止咳化痰之剂，用于治疗多种咳嗽，尤适用于治疗外感咳嗽较久的病证，以咳嗽咽痒，微恶风发热，苔薄白为辨证要点。,32,1初起表
15、证重者，加防风、苏叶、生姜等疏风 解表；2咳嗽痰多色白者，加半夏、茯苓以燥湿化痰； 痰黄粘稠者，加浙贝、瓜蒌清热化痰；3咽痒重者，加射干、蝉蜕、僵蚕祛风利咽；4风热犯肺者，加桑叶、牛蒡子、薄荷、连翘 疏风清热。,33,以辛凉解表药为主组方 常配伍清热解毒药宣肺降气药生津止渴药,第二节 辛凉解表,外感风热表证,34,银 翘 散,主治证病机,温病初起邪在卫分,邪犯卫表,卫气被遏,发热头痛，微恶风寒无汗或有汗不畅,邪犯肺系 咳嗽咽痛,邪热伤津口渴,舌尖红苔薄白或薄黄脉浮数,治法 辛凉透表，清热解毒。,35,方解,君：银花、连翘宣表透邪，清热解毒，芳香避秽,薄荷、牛蒡子-辛凉解表，疏散风热， 清头目而
16、利咽喉,荆芥穗 辛温以助解表散邪,淡豆豉 合辛凉药以透热外出,臣,芦根、淡竹叶清热生津止渴,桔梗宣肺止咳利咽,佐,佐使：生甘草,清热解毒，合桔梗清利咽喉,护胃安中 ，调和诸药,辛凉透表清热解毒,36,临床运用 1、温病条辨称本方为“辛凉平剂”，适用于温病初 起之发热表证。以发热，微恶风寒，咽痛，口渴，脉浮数为辨证要点。 2、加减运用 渴多，加天花粉清热生津止渴； 咽痛项肿，加马勃、玄参、射干清热解毒，利咽消肿； 咳多，加杏仁、前胡宣肺降气止咳； 痰多色黄，加浙贝、瓜蒌清热化痰； 表未解，热渐入里伤津，加石膏、麦冬清热生津； 热毒重，加蒲公英、板兰根、大青叶清热解毒。 3、使用注意： （1）注意
17、煎服方法，因方中多为芳香轻宣之品，不宜久煎。 （2）外感风寒及湿热病初起当禁用此方。,37,桑菊饮主治证病机 病位：手太阴肺经 病因：风温病邪外感风热轻证 风温袭肺，肺失宣降但咳 脉浮数(风温初起) 身热不甚 口微渴治法 疏风清热，宣肺止咳。,太阴风温,感邪较轻津伤不重,38,方药配伍 桑叶-疏散风热，清宣肺络之邪热而止咳 菊花-清散上焦风热，清利头目 薄荷-辛凉解表，助疏散上焦风热 桔梗、杏仁-宣降肺气而止咳 连翘清热解毒 芦根清热生津止渴 清热解毒，合桔梗利咽喉 调和诸药,臣,佐使：生甘草,君,佐,疏风清热,宣肺止咳,39,临床运用,1.本方属辛凉轻剂。以咳嗽，发热不甚，微渴，脉浮数 为辨
18、证要点。 2.加减运用 肺热重,气粗似喘,加石膏、黄芩、桑白皮清肺泻热平喘； 咳痰黄稠，加栝蒌、浙贝清热化痰；痰中带血，加白茅根、丹皮凉血止血 口渴重，加花粉、麦冬清热生津； 伴咽喉疼痛，加牛蒡子、射干清利咽喉。,40,类方鉴别,相同点,组成连翘、桔梗、甘草、薄荷、芦根 功用辛凉解表，清热解毒，宣肺止咳 主治外感风热表证,桑菊饮,不同点,银翘散,配有桑叶、菊花、杏仁。辛凉解表，清热解毒之力较弱，但长于宣肺止咳，属辛凉轻剂。宜用于感受温热病邪较轻，邪偏重在肺络，以咳为主，身热不甚、口微渴者。,配有银花、竹叶、牛蒡子、荆芥、淡豆豉。辛凉解表，清热解毒力较强，但宣肺止咳力较弱，为辛凉剂。宜用于外感风
19、热重证，邪偏于卫表。发热、口渴较重，或伴咽痛者。,41,麻杏甘石汤,主治证病机,外感风寒化热入里热壅于肺,外感风热邪热闭肺,邪热壅闭于肺,肺失宣降-咳逆气急鼻煽,热盛津伤-身热口渴,热壅于肺，皮毛不闭-有汗,热闭于肺，皮毛闭塞-无汗,苔薄白或黄脉浮而数,治法 辛凉清热，宣肺平喘。,42,辛凉疏表清肺平喘,方药配伍,君,麻黄-宣肺平喘 解表散邪,石膏-清肺泄热,石膏倍于麻黄辛寒大于辛温,辛凉清热宣肺平喘,臣：杏仁-降利肺气 止咳平喘,佐使：炙甘草-益气和中，调和诸药,一宣一降，增强宣降肺气止咳平喘之功,43,1、本方为表邪未解，肺热咳喘的常用方剂。以发热，喘急，苔薄黄，脉数为辨证要点。但在临床运
20、用时，不论有表证抑或无表证，只要是肺中热盛之喘咳，均可运用。 2、加减运用 根据有汗、无汗调整石膏与麻黄的用量比例：有汗可用51，或加黄芩、桑白皮、银花、连翘清肺解毒；无汗可用31，或加桑叶、牛蒡子、薄荷辛凉透表。 痰多色黄，加浙贝、瓜蒌清肺化痰；痰多喘甚，加葶苈子泻肺逐痰。,临床运用,44,柴葛解肌汤,主治证病机,太阳表寒未解 寒 郁 化 热,热 郁 肌 腠渐 传 入 里,表寒未解热郁肌腠,（肌腠热重）,恶寒渐轻发热增盛头痛无汗脉浮,初传阳明经,目疼鼻干眼眶痛,心烦不眠脉微洪,邪犯少阳经-咽干耳聋,三阳合病,45,方药配伍 羌活 葛根配白芷、石膏 柴胡配黄芩散太阳表寒 清透阳明经邪热 清透少
21、阳经邪热外感风寒（化热） 热郁肌腠（传里） 初传阳明、少阳（表寒轻） （肌热重） （里热轻）羌活、白芷、生姜 柴胡、葛根 石膏、黄芩辛温解表散寒 辛凉解肌清热 清泄里热 桔梗 白芍、大枣 甘草宣肺以助解表 滋阴养血，以防辛散太过伤阴血 调和诸药,46,临床运用 本方是治太阳表寒未解，入里化热，初犯阳明或三阳合病之常用方。临床运用以恶寒轻、发热重，头痛，鼻干，目眶痛，脉浮微洪为辨证要点。,47,第三节 扶正解表,正虚外感,以解表药(辛温或辛凉) 配伍 补益扶正药 (益气、阳、滋阴、养血),48,败毒散,主治证病机,正 气 素 虚外感风寒湿邪,邪客肌表卫阳被遏经脉不利,憎寒壮热，头项强痛,肢体痠痛
22、，无汗脉浮,肺失宣肃痰湿内阻,鼻塞声重咳嗽有痰胸膈痞满,正气不足脉重按无力,气虚外感,治法 发汗解表，散寒祛湿，佐以益气-扶正解表,49,君： 羌活、独活发散风寒，除湿止痛 川芎祛风，行气活血止痛 柴胡解肌透邪，助辛散解表 生姜、薄荷辛散以助解表 桔梗、前胡宣肺降气，祛痰 止咳，并助解表 枳壳行气宽胸利膈 茯苓渗湿以助化痰 人参-益气扶正，以驱邪外出， 散中有补，不致耗散真元佐使：甘草益气和中，调和诸药,臣,佐,宣利肺气化痰止咳,方药配伍,散寒祛湿益气解表,50,临床运用 1、本方是治疗气虚而感风寒湿邪之表证的常用方剂。以恶寒发热，肢体痠痛，无汗，脉浮按之无力为辨证要点。 2、喻嘉言用本方治痢
23、疾初起而有表证者，称之为“逆流挽舟”法。但时疫、湿热痢疾忌用。 3、疮疡初起，局部红肿热痛，而见风寒表证者，方中去人参、生姜、薄荷，加荆芥、防风荆防败毒散（摄生众妙方）；热毒重者，则加银花、连翘清热解毒-银翘败毒散（医方集解）。,51,与参苏饮的区别：,同 人参、桔梗、前胡、枳壳、茯苓配伍解表散寒组方，均有益气解表，宣肺化痰之功。主治气虚外感之证。,异 败毒散配伍羌活、独活、柴胡川芎等，偏重于解表散寒，除湿止痛。主治气虚感冒风寒湿邪，表证较重者。,参苏饮配苏叶、葛根解表散寒，兼理气宽；半夏燥湿化痰。发汗解表力较弱，侧重于理肺化痰。主治气虚外感风寒，内有痰饮阻肺而表证较轻者。,52,复习思考题1
24、、试述解表剂的组方配伍规律，运用时应注意哪些事项？ 2、试述桂枝汤的方义，该方用法与麻黄汤有何不同？为什么？ 3、麻黄汤与桂枝汤在组成、功用及主治证方面有何异同？ 4、银翘散为辛凉解表剂，方中为何重用银花、连翘为君？为 何配伍辛温的荆芥穗和淡豆豉？ 5、银翘散与桑菊饮在组成、功用及主治证方面有何异同？ 6、小青龙汤的功用与主治怎样？方中配伍白芍与五味子有何 意义？麻黄汤为辛温发汗之峻剂，方中为何不用白芍与五味子？ 7、麻杏甘石汤主治何病证？方中用辛温之麻黄，为何为辛凉解表剂？临床上如何变化运用？,53,第二章 泻下剂目的要求 1、熟悉泻下剂的概念、适应范围、分类、组方配伍规律及使用注意事项。
25、2、掌握大承气汤、大黄牡丹汤、温脾汤、十枣汤。 3、熟悉大黄附子汤、麻子仁丸、黄龙汤。 4、了解大陷胸汤、济川煎 。,54,教学内容一、概述 1、概念：凡以泻下药为主组成，具有通便、泻热、攻积、逐水等作用，治疗里实证的方剂，统称泻下剂。 2、适应证及分类 热积里实证（热结）-寒下 里 寒积里实证（寒结）-温下 实 肠燥便秘证（燥结）-润下 证 水饮结实证（水结）-逐水 里实正虚证 -攻补兼施,55,使用注意 1、使用泻下剂，必待表邪已解，里实已成。 2、老年体虚，孕妇、产后或正值经期、病后伤津及 亡血者，均应慎用或禁用。必要时宜配伍补益扶 正之品。 3、泻下剂大都易伤胃气，应得效即止，慎勿过剂
26、。 4、服药期间，少食或忌食油腻及不易消化的食物， 以防重伤胃气。,56,第一节 寒 下,里热实证,以寒下药为主组方常配理气药兼瘀血者，配活血祛瘀药饮热互结者，配逐水药,57,大承气汤,方药配伍,君：大黄-泻热通便，荡涤胃 肠实热积滞(治实),臣：芒硝-泻热通便,软坚润燥(治燥),相须为用泻下热结功著,佐：枳实-行气消痞(治痞),厚朴-下气除满(治满),行气破结消痞除满,峻下热结(急下存阴),配伍特点：泻下与行气并重，泻下有利于 胃肠气机通畅，行气以助攻下。,58,1、阳明腑实证,主治证病机,伤寒之邪 内传阳明腑入里化热,外感温病邪入胃肠,邪热灼津燥屎乃成,邪热与燥屎 互结成实,阳 明腑实证,
27、痞 满 燥 实,病机特点,治以大承气汤峻下热结，急下存阴，以除痞、满、 燥、实。,59,2、热结旁流,热盛伤津，燥屎坚结 胃肠欲排出而不能逼迫肠津从燥屎旁流下,下利清水，色纯青气味臭秽，脐腹疼痛按之坚硬 有块，口舌干燥，脉滑,热结旁流,通因通用,60,3、里热实证之热厥、痉病或发狂。,里热实证,实热内结，气机不畅阳气被遏，不达四末,热盛伤津，筋脉失养热 盛 动 风,胃热乘心，神明欲乱-发狂-攻下热结(釜底抽薪),痉病-泻热存阴,热厥-峻下热结，通畅气机,61,临床运用 1、本方为峻下热结，急下存阴之剂。以痞、满、燥、实四症，舌红苔黄，脉沉实有力为辨证要点。 2、若燥结不甚，以痞、满、实为主症之
28、阳明腑实轻证，去芒硝，枳实、厚朴减量，且三药同煎-小承气汤（伤寒论）。 3、若气滞不甚，无、痞满之症，以燥实为主症的阳明腑实轻证，去枳实、厚朴，加炙甘草，且大黄、甘草同煎-调胃承气汤（伤寒论）,4、气虚阴亏，或燥结不甚者，以及年老、体弱、孕妇等，均宜慎用。,62,伤寒论三承气汤的鉴别,均用大黄泻热通便,调胃承气汤：不用枳、朴，硝、黄并用，且 大黄与甘草同煎，为缓下之剂，主治燥、 实同见，而无痞、满之阳明腑实轻证。,大承气汤：硝、黄并用，并加枳、朴，且大 黄后下，泻下与行气并重，为峻下之剂， 主治痞、满、燥实俱备之阳明腑实重证。,小承气汤：不用芒硝，枳、朴用量轻，且大 黄与二药同煎，为轻下之剂，
29、主治痞、 满、实而燥不明显之阳明腑实轻证。,63,大黄牡丹汤,主治证病机,肠中湿热 郁 蒸,气血瘀滞,湿热与气血 互结成痈,右下腹疼痛拒按，甚或肿痞 或右足喜屈不伸，伸则痛甚,或按之则痛如淋，小便自调或时时发热，自汗,湿热瘀滞型,治法 泻热破瘀，散结消肿。,64,方药配伍,君：大黄泻热逐瘀，荡涤肠中 湿热瘀结之毒,丹皮清热凉血，活血散瘀,泻热破瘀,臣：芒硝泻热导滞，软坚散结 助大黄荡涤肠中湿热瘀滞,桃仁活血破瘀，散瘀消肿,佐：冬瓜仁清肠利湿，引湿热从小便去 排脓消痈,泻热破瘀散结消肿,65,临床运用 本方所治肠痈初起，属湿热瘀滞者。以少腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉滑数为辨证要点。 金匮要略曾说：“
30、脉洪大者，脓已成，不可下也。”但在方后注中又说：“有脓当下，无脓当下血”。对于本方治疗肠痈的阶性，一般认为，属湿热瘀滞之实证者，无论成脓与否，皆可用之。已成脓者，可加入散结排脓之品。,66,热毒重者，加金银花、蒲公英、败酱草、红藤清热解毒； 瘀滞重，局部有痞块，加赤芍、乳香、没药活血破瘀，消肿止痛； 痛多，加川楝子、玄胡索行气活血止痛； 脓已成，加败酱草、炮山甲排脓消痈。 使用注意：寒湿肠痈、肠痈溃后以及老人、孕妇、产后或体质过于虚弱者慎用或忌用。,67,第二节 温 下,寒积里实证,以泻下药配伍温里祛寒药为主组方阳气虚弱者配甘温益气之品,68,大黄附子汤,主治证病机,寒邪入里过食生冷寒从内生,
31、客于肠道传导失职积滞内停,阴寒与积滞 互结成实(寒积里实),腑气不通-腹痛便秘,寒凝肝经-胁下偏痛,阳气被郁-发热,阳气不达于四肢-手足厥冷,寒积里实-舌苔白腻，脉弦紧,治法 温里祛寒，通便攻积。,69,方药配伍,君：炮附子-温里散寒，止腹胁疼痛,(三枚),大黄-泻下通便，荡涤积滞,(三两),臣：细辛-散寒止痛，助附子温里散寒,辛热大于苦寒大黄之寒性被制取其泻下通便功,温里散寒通便止痛,(二两),70,温 脾 汤,主治证病机,脾阳不足阳虚生寒,寒凝糟粕内结成实,阳虚寒积,寒积肠中腑气不通,便秘腹痛绕脐不止,脾阳不足不温四肢,手足欠温,苔白不渴脉沉弦而迟,治法 攻下冷积，温补脾阳。,71,【方药
32、配伍】,君,附子-温补脾阳，祛除寒邪,大黄-泻下通便，攻逐积滞,温阳攻积,臣,干姜-温中助阳，助附子 温阳祛寒,当归-养血润肠通便,芒硝-润肠软坚通便 助大黄泻下攻积,助君药温阳攻积,佐,人参-补气，合姜、附、甘草温补脾阳,佐使：甘草合人参益气，兼调和诸药,益气养血，使下不伤正,温补脾阳攻下寒积,72,临床运用 1、本方为温下剂的常用方剂。以腹痛，便秘，手足不温，畏寒喜热，苔白，脉沉弦而迟为辨证要点。类方鉴别,大黄附子汤：配细辛散寒止痛， 纯属温下。主治寒积里实， 证实无虚，或阳虚较轻者。,大黄、附子温阳祛寒，泻下攻积 主治寒积便秘腹痛,温脾汤：配干姜、人参、甘草温 补脾阳，攻中有补。主治脾阳
33、 不足，中焦虚寒，以致冷积内 停，证属本虚标实。,73,第三节 润 下,津亏燥结证,润肠通便药为主组方常配滋阴养血药、理气药兼肠胃燥热者，宜配泻热通便之品因肾虚精亏便秘者，则以温肾益精药 为主组方,74,麻子仁丸（又名脾约丸）,主治证病机,脾约证,肠胃燥热,脾津不足,伤 津,脾的功能被胃强约束，不能为胃行其津液水津输布失常,但输膀胱-小便频数,肠道失润-大便干结,治法 润燥滑肠，泄热通便。,（胃强）,（脾弱）,75,方药配伍,君：麻子仁(重用)润燥滑肠通便,臣：杏仁利肺降气，润肠通便,白芍养血敛阴，缓急止痛,大黄枳实厚朴,轻下热结，除胃肠燥热,佐,佐使：蜂蜜-润肠通便，并缓和 小承气汤攻下之力
34、,润肠泄热行气通便,配伍特点：本方即小承气汤加麻仁、杏仁、白芍、蜂 蜜而成；攻润相合，润而不腻、攻而不峻。,76,本方主治胃肠燥热，脾津不足，以大便秘结，小便频数，舌苔微黄少津为辨证要点。常用于习惯性便秘、老人与产后便秘、痔疮术后便秘等属肠胃燥热，津液不足者。,津亏血虚便秘、气虚便秘等而无燥热者不宜用。,临床运用,使用注意,77,第四节 逐 水,水饮壅盛，结实于里-以逐水药为主组方,78,十枣汤,方药配伍,君：甘遂善行经隧之水湿,臣：大戟善泻脏腑之水湿,芫花善消胸胁伏饮痰癖,攻逐水饮力强作用部位广泛减少毒性反应,佐：大枣益脾护胃，减少药后反应 缓和逐水药之毒性和烈性 培土制水，邪正兼顾,攻逐水
35、饮,79,主要证病机,1、悬饮,水饮停聚胸胁,饮停胸胁阻滞气机,咳唾胸胁引痛，或胸背制掣痛不得息,饮停心下胃失和降,心下痞鞕，干呕,水饮迫肺-短气,遏阻清阳-头痛目眩,舌苔滑脉沉弦,逐水饮消积聚,80,2、水肿,水饮壅盛内结成实内外泛溢气机阻滞,一身悉肿（身半以下肿甚） 腹胀喘满 二便不利,攻逐水饮以消肿满,81,1、本方为攻逐水饮之峻剂，临床以咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦为辨证要点。 2、适应证及禁忌证：适用于悬饮及水肿之实证且体质壮实者。体虚者慎用，必要时当用攻补兼施法。虚性水肿、孕妇忌用。,临床运用,82,（3) 于清晨空腹服用。只宜暂用，不宜久服。,3、使用方法：,（1）
36、三药为散，大枣煎汤送服。不宜作煎剂。,（2）从小量开始（11.5g)，逐渐增加剂量，最大剂量一般不超过3g，每日服一次。,（4）服药得快下利后，宜食糜粥以保养脾胃。,83,第五节 攻补兼施,里实正虚证,泻下药 配补益药,84,热结成实应下失下耗伤气血,正气素虚热结成实,阳明腑实气血不足,邪热与燥屎互结成实腑气不通,大便秘结，脘腹胀满疼痛拒按，身热口渴舌苔焦黄或焦黑或热结旁流,热扰心神正虚欲脱,神昏谵语四肢厥逆循衣撮空,气血不足神倦少气，脉虚,黄龙汤,主治证病机,治法 攻补兼施攻下通便，益气养血。,85,方药配伍,大黄、芒硝,枳实、厚朴,攻下热结荡涤胃肠实热积滞,人参当归,益气养血，扶正达邪使攻
37、下而不伤正,桔梗开宣肺气，以宣通肠腑,生姜、大枣,甘草,补益脾胃，以防攻下伤胃气,调和诸药，缓和大承气汤 攻下之力,攻下不伤正扶正不碍邪并能运药力,攻下通便益气养血,86,本方与新加黄龙汤鉴别：,相同点：均属攻补兼施剂（泻下热结与补益气血兼顾）。,不同点：本方以大承气汤峻下热结，配伍补益气血之品， 重在急下存阴，兼顾气血之虚；主治热结里实较重， 而兼气血不足者。 新加黄龙汤于黄龙汤中去枳实、厚朴、桔梗、大 枣，加入生地、玄参、麦冬、海参等滋阴增液之品， 缓下热结之中，兼以益气滋阴 ，且重在滋阴增液以润 燥通便；主治阳明腑实较轻，而阴液亏虚较重者。,87,复习思考题 1、试述大承气汤的用法与方义
38、。 2、请比较大承气汤、小承气汤、调胃承气汤在组成、 用法、功用及主治的异同。 3、结合主治证分析大黄在大承气汤、大黄牡丹汤、温脾汤中的配伍意有何不同？ 4、十枣汤中配伍大枣有何意义？试述其用法及注意事项？,第三章 和解剂【目的要求】 1、熟悉和解剂概念、适应范围、分类、组方配伍规 律及使用注意事项。 2、掌握小柴胡汤、大柴胡汤、蒿芩清胆汤、四逆散、 逍遥散、半夏泻心汤。 3、熟悉痛泻要方。 4、了解达原饮。,89,【教学内容】一、概 述 1、概念凡具有和解少阳、调和肝脾、调和肠胃等 作用，治疗伤寒邪在少阳、肝脾不和、肠胃不和等 证的方剂，统称和解剂。,2、适应范围适用于邪犯少阳、肝脾不和、肠胃不 和（寒热错杂）等。,4、使用注意事项 1、邪在肌表或邪已入里之证，不得使用和解少阳类方剂，如表证用之，则引邪内陷；里证用之而无济于事。 2、寒、热、虚、实有所偏胜者，不宜使用和解剂，以免贻误病情。,3、分类-和解少阳、调和肝脾、调和肠胃,91,少阳证（半表半里证）,常以清透少阳邪热之柴胡、青蒿 配伍清泄少阳胆热之黄芩为主组方多兼胃气不和，常配和胃降逆兼正气虚弱者，宜配益气扶正兼痰湿内阻者，配祛湿化痰兼阳明腑实，则配泻热通便,第一节 和解少阳,邪正相争于半表半里往来寒热少阳胆经气机不利胸胁苦满 胆气郁而不能疏泄胃土胆郁化热，犯胃扰心心烦喜呕胆火上炎口苦、咽干、目眩,
