1、1,肌电图和脑干听觉诱发电位,房县人民医院神经内科杨 松,2,肌电图检查总论,基本概念,记录肌肉安静和随意收缩状态下及周围神经受刺激时各种电生理特性的一门技术,主要内容,狭义EMG：常规EMG或同心针EMG广义EMG：NCV、RNS、MUNE、 SFEMG等,3,EMG检查的适应证,前角细胞及其以下的病变(包括前角细胞、神经根、神经丛、周围神经、神经肌肉接头和肌肉)病变的诊断和鉴别诊断,EMG检查的安全和注意事项,血小板低于50000/mm3，或抗凝治疗时凝血酶原国际标准化比值为1.5一2.0,需谨慎血友病或其他遗传性凝血功能障碍疾病患者应避免进行肌电图检查对于安装有心脏起搏器的患者，不应进行
2、NCS,4,EMG检查的安全和注意事项,体 内 植 入了心律转复设备或除颤器时，需谨慎HlV和乙型肝炎病毒感染患者，建议使用一次性针电极，或对非一次性电极要按要求进行消毒疑诊CJD的患者，应使用一次性电极，检查结束后所有与血液接触过的物品均要妥善处,5,检查结果正常的判断,无神经肌肉疾病疾病较轻，尚处于正常范围内，需自身前后对比测定项目选择不妥或病变较复杂明确的神经、肌肉疾病，但处于急性期、早期或稳定期，特别是神经再生等代偿功能较好时，检查可能无法发现异常,6,检查结果异常的判断,技术测定因素检测出的病变能够完全解释患者目前的临床症状不能解释临床症状，仅为伴随症状，或仅为疾病的一部分测定结果复
3、杂，可能为两种或几种情况合并存在，需要综合分析,7,第一节 同心圆针肌电图,8,9,EMG检查步骤和检测指标,肌肉安静状态下：自发电位（终板电位 和终板噪音）,肌肉轻度自主收缩时MUAPs,肌肉大力收缩时募集电位,纤颤电位正锐波束颤和CRD等,正常MUAP大、小MUAP,干扰相单纯相病理干扰相,10,肌强直样放电：见于神经源性和肌源性损害,纤颤电位正锐波束颤和CRD等,发病2-3周后才出现自发电位,11,测定指标：时限、波幅和多相波百分比,MUAPs大MUAPs小,神经源性损害时限增宽20%波幅增高70%以上多相波百分比增高,肌源性损害时限缩短20%波幅降低多相波百分比增高,12,运动单位小结
4、：正常、神经源性损害和肌源性损害,13,正常：干扰相或混合相神经源性损害：单纯相 肌源性损害：病理干扰相,干扰相单纯相病理干扰相,14,1. 神经源性损害自发电位（进行性失神经或病变早期）MAUP时限增宽、波幅和多相波百分比大力收缩单纯相（运动单位丢失）,异常EMG的临床意义（1）,见于前角细胞、神经根、神经丛和周围神经病变,15,2. 肌源性损害自发电位（肌炎活动的标志）MAUP时限短、波幅降低和多相波百分比增高大力收缩病理干扰相,异常EMG的临床意义（2）,见于肌肉病变,16,3. 肌强直放电,肌肉受到机械刺激时产生的异常放电特点：频率、波幅、声音意义：萎缩性肌强直最常见，及其他肌强直、多
5、发性肌炎等,注意事项,轴突再生需要三-四周时间才支配相邻肌纤维，因此神经损害后行针电极的时间应为四周后，早期有可能出现肌源性损害或只有自发电位单纯脱髓鞘病变EMG通常无异常行针电极肌电图前最好查肌酶谱无法配合，疼痛难以耐受者不能行针电极完全瘫痪的无法行MUAP,大力收缩检查,17,18,第二节神经传导速度（NCV）,1. MCV：波幅称为复合肌肉动作电位（CMAPs）,CMAP波幅,NCV测定,MCVSCV,第二节神经传导速度（NCV）,感觉传导1级神经元位于神经节，运动传导1级神经元位于前角细胞,运动神经传导,20,21,2. SCV：波幅称为 感觉神经动作电 位（SNAPs）,23,24,
6、诊断周围神经病鉴别髓鞘或轴索损害潜伏期延长、速度减慢：髓鞘损害波幅：轴索损害了解病变的程度,NCV异常的意义,神经传导测定的注意事项,神经损伤早期，远端神经纤维尚保持完整，其神经传导可能正常，不能反应刺激近端神经功能需结合损害部位、特点进行分析,25,影响神经传导速度的技术和生理因素,技术因素温度：皮肤温度降低时，传导速度减慢潜伏期延长年龄：老年人传导速度下降、波幅降低上肢神经的运动传导速度比下肢快，近端神经传导速度比远端快、感觉神经传导速度比运动神经快,26,影响神经传导速度的病理因素,髓鞘脱失：传导速度减慢神经轴突直径改变：神经轴突断裂或神经断裂，经一定时间后传导性可完全消失神经轴突变性、
7、再生、直径变细，传导速度减慢，诱发电位波幅减低机械压迫:传导减慢或传导中断缺血：传导速度减慢,27,28,F波概念：超强电刺激神经干在波后的晚成分，是运动神经回返放电引起的首先在足部小肌肉记录故称为波波潜伏期主要反映运动神经近端的传导功能，补充 MCV的不足，有助于诊断运动神经近端包括神经根病变,F波的测定,F波的产生,29,M波有异常时F波一般有异常，M波不能引出时不能行F波检查,30,正中神经F波的出现率为50%GBS病人早期,正常F波,31,第三节 重复神经电刺激（RNS）,。,概念,检测N,超强重复刺激周围神经在相应肌肉上记录动作 电位的一种技术根据刺激频率分为低频和高频RNS用于诊断
8、神经肌肉接头病,常用神经面N、尺N、副N等,32,刺激频率： 5c/s计算：第4，5波比第1波下降的百分比，计算机自动分析正常值：10c/s计算：最后波比第1波上升的 百分比，计算机自动计算正常值：100为异常 意义：诊断突触前膜病 Lambert-Eaton综合征等,高频RNS正常值和意义,不同部位病变肌电图表现：脊髓,前角细胞病变： 仅表现为相应节段支配的肌肉EMG异常和（或）运动传到异常感觉纤维的中枢传入部分受损后存在感觉障碍，但EMG和周围神经感觉传导速度正常,34,肌电图在神经科疾病中的应用：MND,EMG多节段受累，提示广泛神经源性损害，异常率最高的为上下肢肌,其次为SCM、下胸段
9、脊旁肌在ALS(肌肉萎缩性侧面硬化病 )发病过程中,一般上肢症状出现最早、最重,其次为下肢、延髓、胸部运动传导可正常或波幅下降，感觉传导正常GBS,CIDP,平山病，post-poli，MMN,肌病，SMA等均可表现为广泛神经源性损害咽喉部肌肉？,35,不同部位病变肌电图表现：神经根,36,不同部位病变肌电图表现：神经根,前根受损：表现为节段性分布的运动功能障碍，EMG可见相应支配区肌肉神经源性损害和（或）运动神经传导异常。相应节段棘旁肌EMG也可以异常后根损害： 有根性分布的感觉障碍，但感觉神经传导速度测定一般正常坐骨神经痛患者腓总神经损害较胫神经重,37,肌电图在神经科疾病中的应用： GB
10、S,MCV 和F 波的异常率高于SCV，F 波的异常早于MCVEMG 异常表现以出现纤颤波或正锐波为主，MUP 时限、电压增大者较少。脱髓鞘损伤EMG一般正常后期电生理恢复滞后于临床症状的恢复,38,不同部位病变肌电图表现：神经丛,相应神经所支配的肌群EMG异常神经丛感觉纤维处于后根感觉神经节远端，因此病变时感觉传导异常，与根性病变不同,39,不同部位病变肌电图表现：周围神经,多发性周围神经病多发性单神经病单神经病,40,肌电图在神经科疾病中的应用：糖尿病周围神经病,远端对称性对发性神经病变糖尿病性局灶性或多灶性神经损害糖尿病性自主神经病变,41,42,特发性面神经麻痹,面神经刺激，额肌、眼轮
11、匝肌、鼻旁肌、口轮匝肌记录描述为30%以上，10-30%，10%以下通常只做传导，不做针电极肌电图,腕管综合征,凌晨因为手麻而麻醒，甩手后好转可能伴手腕、前臂或上肢疼痛可能出现所有手指都麻木，或感觉异常区不固定不伴颈部疼痛、鱼际肌表面麻木、小指无力萎缩肌电图首发表现为脱髓鞘，后期出现轴索损害,不同部位病变肌电图表现：神经肌肉接头,突触后膜病变：RNS表现为低频刺激波幅递减突触前膜病变：RNS表现为高频刺激波幅递增SFEMG：表现为颤抖增宽伴有或不伴有阻滞，纤维密度正常肌强直、MND、周期性麻痹均可出现重频刺激异常,45,肌电图在神经科疾病中的应用：MG,MG患者低频RNS 检查可出现波幅递减,
12、 SFEMG检查可出现神经-肌肉接头间jitter增宽文献报道83 例MG 患者中针极EMG正常12 例(14.5 %) ,异常71 例(85.5 %) 。EMG 异常者中, 出现异常自发电位者3 例(4.2 %) ,平均MUAP 缩短者67 例(94.4 %) ,多项波增多者37 例(52.1 %) ,大力收缩时募集电位呈病理干扰相者19 例(26.8 %) ,符合“肌源性损害”表现者19 例(26.8 %),46,不同部位病变肌电图表现：肌肉,近端受累为主EMG检测结果为肌源性损害，而NCV通常正常肌源性损害合并神经源性损害时应主要除外结缔组织病、包涵体肌炎、遗传代谢性疾病、副肿瘤综合征等
13、确诊尚需肌酶谱、肌肉活检、基因检查、抗体检查、甲功检查等,47,48,49,第二部分脑诱发电位,概念,内容,指中枢神经系统在感觉外在或内在刺激过程中产生的生物电活动。代表中枢神经系统特定功能状态下的生物电活动,视觉诱发电位（VEP） 脑干听觉诱发电位（BAEP） 躯体感觉诱发电位（SEP） 磁刺激运动诱发电位（MEP）,50,诱发电位的记录部位-国际10-20系统,51,向上-N波，向下-P波电位的命名电位出现的顺序：BAEP的IV波极性+出现的顺序：P1、N1、P2、N2；极性+平均潜伏期：N75、P100、N145；P14、N20等,诱发电位的极性和命名,P,N,52,第一节脑干听觉诱发电
14、位,刺激强度：主观听阈+60-70dB短声(click)；频率：1030c/s刺激方式：单耳，对侧白噪音掩盖；每侧重复次记录电极：Cz，参考：乳突或耳垂,方法学,53,I：听神经的颅外段II：A.耳蜗核；B.听神经颅内段；C.III：上橄榄核（脑桥）IV：外侧丘系腹侧核群（脑桥） V：与外丘系及下丘的中央核有关（中脑）,各波的起源,54,波形辨认：个波组成；IV和V波的变异较大：融和骑跨分叉，I、III和V波最有价值 正常值：I波：1.5ms左右；V波：5.5ms左右；III波：I和V波之间,正常BAEP波性辨认及正常值,BAEP的分析和测量,波形：个体间变异较大，不作为临床评价指标。但明显的
15、波形成分缺如有提示病灶的定位意义波幅(Amp)：绝对值变异较大，不能作为临床评价的指标，但波幅的比率有一定的实用价值。/小于0.5提示中枢传导通路功能障碍,55,BAEP的分析和测量,潜伏期：临床最主要指标。有三种测量方法：绝对潜伏期 (PL)波峰间潜伏期（IPL）；代表中枢传导时间，不受刺激强度和周围听觉器官的影响双侧绝对潜伏期和波峰间潜伏期的差 (ILD)无个体差异影响,56,BAEP异常的诊断标准,/ （ /）比值小于0.5 波均消失，排除技术因素，并应用强刺激及高平均次数仍消失波或波以后各波均引不出PL、IPL（I-III,III-V,I-V)参量超过正常均值3SD以上双侧PL差别大于
16、0.4ms,57,注意事项,ABR仅反应外周的听敏度和脑干听觉通路的神经传导功能，不能代表真实的听力,其检查结果比纯音听阈要高1520分贝短声声能主要集中在2K4KHZ，不能反应低频听力,58,注意事项,温度、刺激频率、刺激强度均对结果有影响单耳刺激时，对侧耳需采用白噪音掩盖，否则交叉听觉可能会产生假阴性BAEP结果,60,正常人BAEP结果,I,II,III,IV+V,61,1. 听觉功能的评价听力检查不能合作者：歇斯底里和婴儿听力障碍的程度对重症、意识障碍及药 物所致的早期听力损害,临床应用,62,2. MS的诊断,F，32岁，多发性硬化，双侧中枢性损害,63,MS病人，双侧中枢性损害，脑干病变,64,3. 昏迷和脑死亡的判断：昏迷：通常BAEP是正常的，脑干结构破坏时BAEP才有变化脑死亡：BAEP消失，早期可能有I4. 手术监护：桥脑小脑角肿瘤手术避免听神经不必要损害,5.药物副作用的监测： 耳毒性药物 抗癫痫药物：DPH中毒者IPL延长，早期 变化可逆6.脑干血管病： 双侧BAEP异常为多见， IPL延长；波PL延长或消失,65,66,谢谢,
