1、凝血机制的监测及DIC,北京大学人民医院SICU 刘方,一.概述,出血是ICU危重病人的常见病。在有危重基础疾病的病人，如严重外伤，感染及恶性肿瘤，常有凝血功能障碍。,出血障碍涉及范畴,血管完整性障碍 血小板功能障碍 凝血及纤溶障碍,正常的止血过程,血管的止血功能 血小板 凝血途径 抗凝系统 纤维蛋白溶解系统,血管的止血功能,毛细血管（内皮细胞，基底膜及细胞外结缔组织）和小动静脉（内皮层，中层及外层）血管受损时，基底膜及中层的胶原组织暴露，血小板流经暴露的胶原组织时，血小板聚集，被激活，有释放反应。同时受损的血管产生组织因子启动外源凝血途径。血管受损时，神经反射血管收缩，血流减慢，有利血小板聚
2、集，产生血小板栓子，形成初期止血。血管受损时，多种体液因子，儿茶酚胺，5-羟色胺，血管紧张素，血小板激活产生血栓烷素A2，内皮细胞产生内皮素使血管收缩，凝血途径被激活，最后形成纤维蛋白凝块，完成止血过程。,血管内皮细胞的功能,基本作用 血管内皮细胞分泌的蛋白质，保持血管完整性。促凝作用内皮素，使血管收缩。vWF因子，促进血小板的黏附，聚集。组织因子，在钙离子及因子激活，随后激活因子，促使血凝。抗凝作用前列环素（PGI2），内皮衍生松弛因子,血小板,血小板数量：血小板50*109/L，有出血倾向；血小板20*109/L，可有明显出血；血小板10*109/L，可致严重的致命出血。血小板400*10
3、9/L，出现血栓。,血小板的功能,初期止血功能 血管收缩后血流减慢， 血小板黏附（血小板膜糖蛋白和vWF）， 血小板聚集（血小板表面膜糖蛋白b/a）， 血小板释放反应（血小板第4因子及血小板球白，引起血小板的二相聚集）。二期止血功能 血小板表面吸附多种凝血因子在血小板活化时释放，参与凝血反应。,凝血因子,因子：纤维蛋白原，fibrinogen，2.0-4.0g/L,：凝血酶原，prothrombin,150-200mg/L,(VitK)：组织凝血活酶，tissue factor,TF,脑，肺，胎盘，血管内皮及白细胞。：易变因子，labile/proaccelerin,5-10mg/L ：稳定因
4、子，stable factor/serum prothrombin conversion accelartor,SPCA血清凝血酶原转化加速因子.0.5-2.0mg/L(vitk)：抗血友病球蛋白，hemophilia A 0.1mg/L：血浆凝血激酶，hemophilia B 血浆凝血活酶成分plasma thromboplastin component/Christmas因子,3-4mg/L(Vitk)：stuart power 因子，6-8mg/L(VitK)：血浆凝血活酶激酶，plasma thromboplstin antecedent,PTA,血浆凝血活酶前质（内源），4-6mg/
5、L：接触因子，Hageman因子，2.9mg/L ：纤维蛋白稳定因子，fibrin stabilizing factor 25mg/L,凝血因子,因子：纤维蛋白原，fibrinogen，是凝血系统中的一“中心”蛋白质，在凝血酶作用下，使纤维蛋白原转变成纤维蛋白。血浆浓度 2.0-4.0g/L,半衰期90小时。：凝血酶原，prothrombin,150-200mg/L,(VitK)凝血酶原活化后变成具有蛋白水解活性的凝血酶。半衰期60小时,凝血因子,：组织凝血活酶，tissue factor,TF,唯一不存在正常血浆的凝血因子，其中脑，肺，胎盘，血管内皮及白细胞含有大量的组织因子。组织因子在凝血
6、过程中的作用是作为因子（ a）的辅助因子从而启动外源性凝血过成。（组织因子的胞外区是因子（ a）的受体，在钙离子存在条件下，组织因子通过胞外区与（ a）结合形成组织因子因子（ a）复合物，组织因子因子使获得凝血活性，组织因子因子a使a获得催化活性大大增加。）,组织因子的活性,组织 组织因子活性（/mg）肝脏 10肌肉 20脑 50肺 50胎盘 2000,凝血因子, ：稳定因子，stable factor/serum prothrombin conversion accelartor,SPCA血清凝血酶原转化加速因子.0.5-2.0mg/L(vitk)半衰期6-8小时它是一主要参与外源性凝血途径
7、的凝血因子，而在凝血过程中因子活性不破坏，血清因子高于血浆。因子的作用是和组织因子形成活性复合物（组织因子因子）后激活因子而启动外源性凝血途径。,凝血因子,：易变因子，labile/proaccelerin,5-10mg/L，半衰期12-15小时 在凝血过程中，因子作为a的辅因子，加速a对凝血酶原的激活。,凝血因子,：stuart power 因子，6-8mg/L(VitK)。半衰期48-72小时 因子是处于内源性凝血途径和外源性凝血途径的共同通路。经内源性（因子a 因子a），外源性（组织因子因子a）凝血途径的激活，因子转为因子a。因子a在Ca2+存在条件下，于磷脂表面与因子a形成复合物凝血酶
8、原酶复合物，凝血酶原酶复合物激活凝血酶原使之转为具有酶解活性的凝血酶。（在凝血酶原酶复合物中，其功能的蛋白酶是因子a，因子a是因子a的辅因子，因子a是丝氨酸蛋白酶，它对凝血酶原的有限水解使之活化。）,凝血因子,：抗血友病球蛋白，hemophilia A 0.1mg/L，半衰期8-12小时，因子的功能是作为因子a的辅因子而参与因子a对因子的激活。但血浆中的因子异二聚体形式无内在活性，它经过凝血酶或因子 a酶解激活才转化活性形式的辅因子因子a。与因子a一样，因子a无蛋白酶活性，在Ca2+存在条件下，因子a和因子a于磷脂表面形成复合物（因子a 因子a ），使因子a对因子激活的速率大大提高。,凝血因子
9、,：血浆凝血激酶，hemophilia B(血友病B） 血浆凝血活酶成分plasma thromboplastin component，/Christmas因子,3-4mg/L，(Vitk)，半衰期12-24小时因子的作用是在凝血过程中酶解激活因子使其活化为因子a。在正常人的血浆中，因子是以酶原形式存在，不具备酶解活性，它只在被激活转为因子a，并要在钙存在条件下，于磷脂膜表面与因子a形成复合物（因子a 因子a ）。因子被激活转为a 过程通过因子a或因子a 组织因子复合物对中特定肽键的裂解，并需要钙参与。,凝血因子,：血浆凝血活酶激酶，plasma thromboplstin anteceden
10、t,PTA,血浆凝血活酶前质，4-6mg/L，半衰期48-84小时，是内源性凝血途径中与接触相有关的一种血浆凝血因子。因子是正常止血功能所需的一种凝血因子。在正常血浆中，因子是以酶原形式存在，它与高分子量激肽原非共价结合形成一复合物。因子与因子，前激肽释放酶，高分子量激肽原共同参与凝血的接触相。经过接触激活，因子被因子 a裂解激活成具有酶解活性的因子a。,凝血因子,：接触因子，Hageman因子，2.9mg/L，半衰期48-52小时，因子在凝血中作用是参与内源性凝血途径的接触相。正常血浆中因子是以酶原形式存在，当血液与带负电荷的异物表面（玻璃，白陶土，胶原）接触时，因子即会在前激肽释放酶和高分
11、子量激肽原参与下活化变为具有酶解活性的因子 a。因子 a的主要功能是激活因子 转为a，启动内源性凝血途径。,凝血因子,：纤维蛋白稳定因子，fibrin stabilizing factor 25mg/L，半衰期72-120小时。正常情况下，血浆因子 是以酶原形式存在，发挥功能需首先被凝血酶激活。激活的因子（ a,a2, *)是一种转谷氨酰胺酶，使可溶性纤维蛋白变为不可溶的纤维蛋白多体。前激肽释放酶,prekallikrein/prokallikrein,参与内源性凝血途径和纤溶系统激活，激肽生成及炎症反应等多生理或病理过程。血浆浓度1.5-5mg/L高分子量激肽原，（high molecula
12、r weight kininogen，HMWK） 是多功能蛋白，可以生成激肽；作为凝血因子参与内源性凝血途径的接触相激活；抑制半胱氨酸蛋白酶的活性；与中性粒细胞或血小板结合而阻止凝血酶与血小板及纤维蛋白原与中性粒细胞或血小板的结合。,凝血过程,内源性凝血途径 外源性凝血途径 接触激活 组织因子 凝血的共同途径 F F PL Fa F F HMWK TFPI TFPI CIINH Ca Fa Ca2+PL Fa PT F a Ca2+PL Fa F Fa T Ca2+ Fa Fg Fm cFb,凝血途径,内源性凝血途径是参加的凝血因子全部来自血液（内源性），这一凝血途径通常是因血液与带负电荷的异
13、物表面（如玻璃，白陶土，硫酸脂，胶原）接触而启动（接触激活） 凝血时间（clotting time，CT），活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）,凝血时间,原理：离体静脉血液发生凝固所需要的时间。正常值：普通试管法 5-10分 塑料管10-20分 活化的凝血时间（ACT）1。14-2。05 分临床意义：1。凝血时间延长：见于因子，和血浆水平减低；严重的凝血酶原（因子），因子，因子和纤维蛋白原缺乏；纤溶亢进。2。凝血时间缩短：高凝状态；血栓栓塞性疾病。,活化部分凝血活酶时间,原理：在37C下，以活化剂（白淘土，硅藻土，凹凸棒
14、黏土）激活因子和，以部分凝血活酶脑磷脂代替血小板提供凝血的催化表面，在钙参与下，观察缺乏血小板血浆凝固所要的时间。正常值：31。5-43。5s，大于正常10s才有意义。,凝血途径,外源性凝血途径是指参加的凝血因子并非全部存在于血中，所需凝血因子有来自血液以外的（外源性），即组织因子（凝血因子）凝血酶原时间（ prothrombin factor，PT）,凝血酶原时间,原理：在受检血浆中加入过量的组织凝血活酶（人脑或兔脑）和钙，使凝血酶原转变凝血酶，后者使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，观察血浆凝固所需要的时间。正常值：11-13。7s（男），11-14。3s（女）超过正常对照值3s为延长。凝血酶原时
15、间比值（PTR）=受检患者PT/正常对照PT；正常值：1。00+0。05国际正常化标准指数（INR）=PTRISI临床意义：PT延长，见先天性因子，缺乏和低（无）纤维蛋白原血症；获得性见于肝脏疾病，DIC，原发性纤溶症，维生素K缺乏症。 PT缩短，见先天性因子增多症，血栓前状态和血栓性疾病。,内凝途径 外凝途径,凝血活酶 生成期,凝血酶生成期,纤维蛋白 生成期,a a,aa Ca2+ PF3,aa Ca2+ PF3,1964McFarlaneDavies凝血瀑布学说蛋白为中心,Cell base model of coagulation,Hoffmann and Monroe（2001）提出凝
16、血发生不是“瀑布式”，而是三种重叠的状态的凝血新模型 。启动，放大作用，繁殖 。,Cell base model of coagulation,启动小量凝血酶生成 （1）TF+a 在受损组织部位活化和； （2） + 产生小量凝血酶,Cell base model of coagulation,放大在开始期产生小量凝血酶活化辅助因子放大凝血过程 (1）凝血酶活化和募集血小板 （2）凝血酶活化 +辅助因子 （3）凝血酶活化因子 （4）在活化血小板的表面产生 ，和 （5）多反馈环放大凝血过程，触发大量凝血复合物的形成,Cell base model of coagulation,繁殖大量的复合物激活
17、在活化的血小板表面上的因子，持续凝血酶产生，使纤维蛋白原转化纤维蛋白形成稳定的凝血块 （1）在活化血小板表面以瀑布形式持续合成复合物 （2）凝血酶原转化为凝血酶 (3) 因子酶复合物（因子 + 因子）源于凝血酶原酶 （4）纤维蛋白原转化纤维蛋白并且进一步通过纤维蛋白分子间有效交联形成稳定血凝块,新凝血模型细胞膜载体,纤溶通过纤溶酶作用分解血凝块和形成纤维蛋白。 （1）凝血酶与血栓调节蛋白和活化蛋白C和TAFI（凝血酶活化的纤溶抑制物）结合 （2）蛋白C活化纤溶 （3）纤维蛋白原可增强组织型纤溶酶原活化剂活化作用 （4）纤溶酶原转化为纤溶酶 （5）纤维蛋白被裂解和纤维单体释放入血进入循环 （6）
18、吞噬单核系统移行和清除纤维单体并且进一步刺激纤维母细胞的生长,抗凝系统,细胞抗凝功能 ： 正常血管内皮细胞和网状内皮系统细胞抗凝因子： 抗凝血酶- 蛋白C系统（蛋白C，血栓调节蛋白TM，蛋白S， 组织因子途径抑制物,抗凝血酶,抗凝血酶- （AT- ） 正常水平：80-300mg/L。作用： 灭活70-80%凝血酶， 抑制a，a，a，a以纤溶酶，胰蛋白酶，激肽释放酶。,蛋白C系统,蛋白C系统抗凝作用：PC（Vitk），血浆2-6mg/L，半衰期10hPC被凝血酶，胰蛋白酶，蝰蛇蛇毒激活，为APC，可灭活凝血辅因子(a,a)；阻碍因子a与血小板结合；促进纤维蛋白溶解。,血栓调节蛋白（TM）,TM存
19、在于除脑血管外的所有血管内皮细胞中。作用：TM与凝血酶的结合，抑制了凝血酶对因子及血小板的激活。,蛋白S,PS人血浆中22mg/L，vitK，作用：加速APC对a的灭活， 阻断补体系统的激活。,组织因子途径抑制物TFPI,TFPI（tissue factor pathway inhibitor）血浆54-142g/LTFPI可以直接抑制活化的（a），并以依赖a的形式在钙存在下抑制TF/a 复合物。还抑制胰蛋白酶，但不抑制凝血酶，活化蛋白C，t-PA。,纤维蛋白溶解系统,组成成分1.纤溶酶原，2.纤溶酶，3.组织型纤溶酶原活化剂（t-PA）4.尿激酶型纤溶酶原活化剂（u-PA），5.纤溶酶原活化
20、剂抑制物-1（PAI-1），6.纤溶酶原活化剂抑制物-2（PAI-2），7.2-纤溶酶抑制剂（ 2-PI），8.富含组氨酸糖蛋白（HRG），9.2-巨球蛋白（ 2-M），10.C1抑制物（C1INH），11.因子， 激肽释放酶原（PK），高分子量激肽源酶（HMW-K）， 12.玻璃连接蛋白酶（VN）,纤溶系统的激活途径,内激活途径 通过内源凝血系统的有关因子。 a；PK K；纤溶酶原纤溶酶外激活途径是组织型纤溶酶原活化剂（t-PA）尿激酶型纤溶酶原活化剂（u-PA），纤溶酶原纤溶酶外源激活途径是激活纤溶系统的制剂如SK，UK，重组t-PA注入体内，激活纤溶系统。,纤溶系统中的主要成分关系,UK
21、，SK，rt-PA 外源激活 纤溶酶原 纤溶酶 富含组氨酸 激肽释放酶 t-PA，u-PA 2-PI， 2-M 糖蛋白 接触 C1INH PAI1，2 因子 a HMW-K 激肽释放酶原 内激活系统 外激活系统,纤维蛋白原及纤维蛋白降解产物,FPA，FPB 凝血酶 纤维蛋白原 非交叉连接纤维蛋白 交叉连接纤维蛋白 纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶 A 极附属物 A 极附属物 极附属物多聚体 （A,B,C,H） B15-42 D-二聚体 B1-42X,Y,D,E X,Y,D,E 复合物1,2,3 X,Y,D,E,原发性纤溶亢进：凝血瀑布没有形成，无凝血酶生成，纤溶酶活性，导致纤溶亢进，纤维蛋白原被降解；F
22、DP 继发性纤溶亢进：继发于凝血酶生成后，有纤维蛋白单体生成及交联的纤维蛋白形成，而后发生的纤溶。FDP , D-D二聚体,5. 纤维蛋白溶解系统,止、凝血障碍出血性疾病的发病机制,血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常 凝血因子质与量异常 循环中抗凝物质增加 纤溶系统综合因素,一期止血缺陷,二期止血缺陷,纤溶系统缺陷,血管壁和血小板监测,血管壁监测毛细血管抵抗力试验出血时间（Bleeding Time,BT）血管性血友病因子（抗原检测）血小板的监测血小板数量，血小板相关的免疫球蛋白血小板功能的监测 血块退缩，血小板黏附及聚集,一、血小板计数（plt count） 正常值（100-300）10
23、9/L,临床意义 血小板减少： 血小板生成障碍：再障、急性白血病、 MDS等； 血小板破坏或消耗增加：ITP、 SLE、TTP、 DIC以及 药物、感染等 血小板分布异常：脾大、脾亢,血小板增多 一过性增多(反应性） ：急性大出血、溶血或脾切除术后,感染等。 持续性增多：骨髓增生性疾病：慢粒、真红、 原发性血小板增多等。,血小板计数,血小板减少的原因,常见的原因：脓毒血症，出血，药物诱导的血小板减少性血症少见的原因：肝素诱导性血小板减少，输血后紫癜，化疗后紫癜，血栓性血小板减少性紫癜，免疫性紫癜，骨髓异常增生和骨髓纤维化,血小板计数,血小板输注的推荐意见,适应症：癌症病人，特别白血病接受化疗药
24、物，和低增生性血小板减少症，如果病人的血小板减少至10，000个/mm3和WHO标准1-2级，进行治疗性血小板的输注禁忌症：肝素诱导性血小板减少血症血栓性血小板减少性紫癜,血小板计数,肝素诱导血小板减少症,临床病理综合症，通常暴露肝素后5-10天后发生。造成静脉和动脉的血栓，易造成致死性和致残性。血小板基线下降大于5 0% ，伴有其他的症状，如栓塞，缺乏其他的血小板减少的原因，肝素抵抗，注射部位皮肤的损伤。5-羟色胺释放试验，ELISA试验确定抗PT4-肝素抗体，或肝素诱导血小板聚集试验,二凝血/抗凝血功能检查,A 筛选试验B 相关诊断试验C 血浆纤维蛋白原测定,aa,外凝途经,aCa2+,纤
25、维蛋白原 纤维蛋白（） （a）,凝血酶原（）,a，Ca2+，PF3,a，Ca2+，PF3,凝血酶（a）,PT,内凝途径,APTT,原理与方法 XII因子活化剂 Ca+ + 磷脂（代替PF3）启动血浆内原性凝血途径观察血浆凝固时间（normal:32-43s，正常对照10s为延长。),血浆,XII因子活化剂,Ca+ + 磷脂（代替PF3）,1.活化的部分凝血活酶时间（Activated Partial Thromboplastin Time, APTT）,筛选试验,APTT延长见于：内源性途径的凝血因子缺陷（、 ） ：血友病A、B，因子XI缺乏症共同途径凝血因子缺陷：如FV、FX、凝血酶原、纤维
26、蛋白原严重肝病、DIC循环中抗凝物质增多普通肝素应用的首选监测指标使APTT延长1.5-2.5倍。（肝素通过AT抑制因子, , ，, ，内凝和共同途径),APTT缩短见于高凝状态 （脑血栓、心梗、DIC高凝期）,2. 血浆凝血酶原时间（Prothrombin Time; PT）,原理与方法 血浆+ Ca+TF 血浆凝固 通过外源性凝血系统Normal:11-13s;应有正常对照，超过对照3s为延长,血浆,TF（兔脑粉）,Ca+,筛选试验,PT延长:遗传性 VII缺乏遗传性共同途径因子I、II、V、X、缺乏Vitk缺乏症、严重肝病纤溶亢进（如DIC后期）循环中抗凝物质增加，如 SLE口服抗凝剂首
27、选监测指标：PT延长 23倍，（PTR = PTp/PTc, 2-3） （INR: 国际标准化比值 = PTRISI,正常：1.0+/-0.1；口服抗凝： 2-3)PT缩短：高凝状态,PT和APTT 不正常的解读流程,PT和APTT的延长是否人为因素？病人是否接受抗凝剂（维生素K的拮抗剂，肝素，或直接血栓抑制物）？是否系统性疾病使PT和APTT延长？应用正常血浆进行混合试验如何解释？,确定PT和APTT 延长除外人为因素,高脂血症黄疸红细胞容积增高征或溶血的血浆标本,药物影响,应用维生素K 拮抗剂（华法令）导致PT的延长,静脉给与肝素或存在中心静脉或动脉导管，标本从中心静脉或动脉导管收集导致A
28、PTT延长,系统性疾病,应该详细临床评价确定系统性疾病导致凝血时间的延长.（例如，肝脏疾病，结缔组织疾病，或播散性血管内凝血和纤溶亢进）系统性疾病解释凝血时间的延长，评估是否需要进行血浆混合试验以确定有无凝血抑制物的存在。,B 相关诊断试验,简易凝血活酶生成试验及纠正试验STGT原理（Simple Thromboplastin Generation Test) 待测全血溶液(溶血） 正常基质血浆 （内源性凝血活酶） （含凝血酶原和纤维蛋白原） 测定基质血浆凝固时间检测内源性凝血系统凝血活酶生成有无障碍。 （X因子以上的凝血因子）,PT-APTT,纠正试验原理： STGT延长的全血溶液中分别加入
29、Baso4吸附血浆（提供FVIII、XI、XII) （缺IX）正常血清（提供FIX、XI、XII)（缺VIII）正常血浆（提供FVIII、IX、XI、XII）观察凝血活酶生成是否纠正，以检查内源性凝血活酶生成缺陷的因子。,STGT延长+Baso4吸附血浆不能纠正：IX因子缺乏血友病B STGT延长+正常血清不能纠正： VIII因子缺乏血友病A STGT延长+正常血浆不能纠正循环抗凝物Baso4吸附血浆或正常血清均能纠正STGT：XI缺乏,C 血浆纤维蛋白原(Fibrinogen)测定：,原理 凝血酶比浊法 , 双缩脲法正常值 2-4克/L 临床意义 降低： DIC 纤溶亢进； 严重肝病、低纤维
30、蛋白原血症；,血浆纤维蛋白原(Fibrinogen)测定：,增高：病理性高凝状态,血栓性疾病，急性炎症、手术创伤(急性时相反应蛋白）、恶性肿瘤等 生理性：部分正常老人，妊娠晚期,三）纤溶系统检查,1. 血浆纤维蛋白（原）降解产物 Fibrin (ogen）Degradation Products, FDP原理、方法：“抗原抗体”反应（乳胶凝集法）临床意义：FDP见于DIC/原发性纤溶等,2.血浆D二聚体（D-Dimer,D-D)测定：,原理：抗原抗体反应；方法：乳胶凝集法意义：交联的纤维蛋白的特异性标志阳性 DIC（继发性纤溶亢进）血栓形成原发性纤溶：阴性,止、凝血检查的选择和应用,1、皮肤、
31、粘膜自发性出血（出血点瘀斑） 一期止血缺陷（血小板、血管）？ 血小板计数血小板功能（或加BT检查） 血管因素：直观，毛细血管脆性试验,2、血小板正常/大面积瘀斑，皮下、深部、关节血肿 凝血功能 （二期止血缺陷）？APTT PT - 内凝途径因子缺陷：血友病A,B,XI因子缺乏症循环中抗凝血因子（获得性血友病）APTT - PT 外凝途径因子缺陷：遗传性VII因子缺乏症 维生素K缺乏（病理性抗凝物，较少见）APTT PT 共同途径因子缺乏（FX,V,II,I);DIC，肝病 抗凝剂治疗（病理性抗凝物，较少见）。APTT PT - XII因子缺乏,STGT纠正试验/凝血因子测定,3、广泛出血： 血
32、小板、血管壁、PT、APTT 正常 纤溶亢进所致出血？ TT, Fb FDP,D-D,3P，（原发纤溶少见，继发纤溶伴有PT、APTT异常）若纤溶指标也正常,XIII因子?尿素溶解试验,4. 广泛出血： 血小板PT、APTT 纤溶亢进（Fb FDP，D-D，3P 阳性）,DIC ？,4.DIC,第三部分DIC弥散性血管内凝血,定义：微血栓广泛的沉着于血管中，它可发生在许多疾病的病理过程，它不是独立的疾病而是病理过程的一中间环节或称综合症。,由于在微循环中广泛形成微血栓，凝血因子大量被消耗并继发地激活纤溶系统，引起全身性出血。DIC还可由于血栓栓塞引起组织器官供血不足，功能障碍。,DIC的病因,
33、感染性疾病 30%，细菌感染，病毒感染，立克次体感染，原虫感染，真菌感染。产科意外 8.6-20%，羊水栓塞，前置胎盘，胎盘早剥，死胎潴留，感染性流产，子痫。外伤手术及创伤 12.7-15%,见胃，肺，胰腺，前列腺，子宫，心脏，胸腔，肾脏，胆道手术。大面积灼伤，挤压综合症，骨折，毒蛇咬伤，脑组织创伤。癌肿与白血病 20-28.3%,多发生癌肿晚期，慢性DIC。各类急性白血病。内科与儿科10-21%,心血管系统疾病 各种原因的休克（感染性休克多见），恶性高血压，持续低血压，肺梗死，巨大血管瘤，等消化系统疾病 急性坏死性胰腺炎，急性出血性胰腺炎，急性肝衰。肾脏疾病 急性肾小管坏死，肾病综合症，狼疮
34、肾。免疫性疾病 溶血性输血反应，药物过敏反应，系统性红斑狼疮，多动脉炎等内分泌系统疾病 糖尿病酸中毒其他儿科疾病 新生儿感染败血病，RDS，溶血尿毒症综合症，新生儿窒息，新生儿硬肿。,凝血,抗凝血,1.内源性凝血系统（因子激活开始）2.外源性凝血系统（TF入血开始）,DIC的发病机制,a,内源性凝血系统,外源性凝血系统,1.内源性凝血系统（因子激活开始）2.外源性凝血系统（TF入血开始）,1.完整的血管内皮；,2.血流速度相对较快；,3.单核吞噬系统作用；,4.生理性抗凝物质； AT、肝素、蛋白C、TFPI,5.纤溶系统。,DIC的发生是由于凝血力量超过抗凝血力量！,DIC发病机制,启动机制内
35、源性凝血系统被激活因子被激活a.血管内皮受损，内皮下基底膜和胶原组织暴露。 b.细菌内毒素，血浆中游离饱和脂肪酸，抗原抗体复合物和体外循环器械的表面接触等直接激活因子。因子直接被激活（不通过a） A.内皮受损，血小板与内皮下结缔组织的胶原诱导促凝活性（CICA）。 B.急性胰腺炎时，大量蛋白酶入血循环，直接激活因子。,内皮细胞损伤，激活内源性凝血系统,正常内皮细胞（电镜扫描）,原因： 感染、缺氧、 酸中毒等。,内毒素可直接损伤VEC，或通过TNF、IL-1、PAF、C5a介导VEC的损伤。,血小板附着受损的内皮细胞表面（单箭头指示）。,外源性凝血系统被激活组织因子（组织凝血活酶样物质）进入血循
36、环，被磷脂包裹后活化，继而激活因子 ，促进血液凝固。1）产科意外：a。羊水栓塞，b。感染性流产，c。前置胎盘，d。死胎潴留，（5周，DIC50%）2）外科手术及创伤3）癌肿与白血病,组织因子（TF）激活外源性凝血系统,肺、脑、胎盘、肿瘤细胞等含有丰富TF！ 血管外层结构恒定表达TF； 内皮细胞、单核和嗜中性白细胞、巨噬细胞被激活后，也表达TF。,主要由此机制引起的DIC在哪些科多见？,外科，妇产科，肿瘤科。,1.胶原暴露，激活内源性凝血系统；,2.释放组织因子，激活 外源性凝血系统；,血管结构示意图,3.损伤的VEC促进与中性白细胞、单核细胞、T细胞及血小板的聚集,受损EC产生PAF、vWF等
37、凝血因子；EC产生的抗凝物质有： PGI2、血栓调理蛋白（TM）,4.内皮细胞释放的促凝和抗凝物质失平衡,血小板被激活大量聚集，形成大量血小板微血栓。红细胞大量破坏，释放ADP和红细胞素，激活凝血。白细胞促凝物质释放补体系统被激活，血小板聚集，释放，促凝。,血栓形成过程,血小板粘附在内皮下胶原,血小板不可逆聚集并释放,RBC大量损伤的原因：异型输血，各种原因的溶血。,RBC破坏释放ADP；暴露出磷脂，促进DIC发展。,中性白细胞、单核细胞破坏能释放组织凝血活酶，促进DIC发展。,内毒素引起肾DIC,促进DIC发生因素,单核巨噬细胞系统和肝脏清除功能受抑 单核巨噬细胞系统有识别和清除血循环中促凝
38、物质的功能。 肝脏有灭活已激活的凝血因子（a，a，a）的功能。高凝状态 血液的凝固性增高而抗凝功能降低所造成的一种病理状态。例如妊娠纤溶系统过度抑制DIC的启动阀下降 酸中毒，血流缓慢，脱水，营养状态差。,单核吞噬系统功能障碍,清除激活的凝血因子削弱。,巨噬细胞吞噬,血液凝固的调控失调,DIC的失控,败血症，癌症，创伤，骨折合并症：TF升高肝脏疾病：AT- ，PC/PS下降败血症：TM，PC下降妊娠：PS下降抗磷脂酶综合症，羊水栓塞，前列癌：血浆素升高,DIC病理生理,高凝血期 消耗性低凝血期 继发性纤溶期,高凝血期,DIC 的早期，凝血因子相继被激活，血液凝固性增加，形成大量的凝血酶，在该酶作用下，纤维蛋白原形成可溶性纤维蛋白单体（FM）游离于血浆，在因子a作用下，形成交链性的纤维蛋白，在微血管内沉积形成微血管,
