1、神经外科病情观察,2014年1月 罗桂红,主要内容,一、病情观察的重要性和必要性二、重点加强病情观察对象三、病情观察方法四、病情观察内容,一、病情观察的重要性和必要性,卫生部号召：要求护士在基础护理中及时发现病情变化的征象。护士条例中明确规定：护士要依法履行职责，及时发现病情变化并在紧急情况下采取救治措施。,二、重点观察对象,1、危重患者 （病情变化快，如观察不及时将错 失抢救时机）2、新入院患者 （通过观察，了解病情）3、未确诊患者 （病情复杂，尚未掌握其发生发展规律，在未确 诊前就着 进行严密观察，以利于早诊断、早治疗）4、手术前后患者 （对术前患者进行观察可有助于医师尽快制定手术方案，并
2、为术中可能 发生的情况及预后提供一定的参考依据。对术后患者进行观察可有助于早期发现病情变化，预防术后并发症的发生。）,5、进行特殊检查和治疗的患者(重点观察治疗或检查后的效果及不良反应)6、老年患者及婴幼儿(因其解剖生理上的特点，自体抵抗力差，病情变化快)7、保守治疗期间患者（如：动脉瘤、复查CT出血增加、慢性硬膜下血肿、）,二、重点观察对象,直接观察法:利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊,间接观察法 :医生、家属交流、交接班阅读病历、检验报告借助仪器，如心电监护仪,血糖检测仪等,三、病情观察方法,神经外科病情观察内容,意识状态,瞳孔,一般情况,四、病情观察主要内容,生
3、命体征,肢体活动,颅内压,四、1、一般情况的观察,面容与表情,皮肤与粘膜,姿势与体位,排泄物、呕吐物及引流液,皮肤粘膜,观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。皮肤苍白、四肢湿冷休克建立静脉通路皮肤和口唇甲床紫绀提缺氧皮肤粘膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致皮肤粘膜广泛出血说明凝血机能障碍 DIC 全身弥漫性血管内凝血患肢肿胀、皮温升高、局部剧痛、压痛、Homans征阳性、浅静脉扩张深静脉血栓红疹出汗、大小便刺激药疹过敏,腹胀,原因：药物抑制肠蠕动 炎症反应：腹内炎症（溃疡、穿孔) 代谢障碍：水电解质酸碱失衡护理： 1、机械通气患者气囊的管理 2、
4、改善胃肠功能（促进胃肠蠕动 肛门排气、变换体位,遵医嘱用药） 腹腔加温 3、肠内营养：测定胃残留量,下丘脑损伤、颞叶、额叶损伤者：注意胃肠功能,尿液,25ml/h(尿少)、5ml/h (无尿) 血透血尿 泌尿系统疾病如：炎症、结石、损伤、肿瘤 躁动患者拔尿管尿液混浊尿培养、增加饮水量、拔除尿管,尿液,尿崩症补液（以尿量为标准、进出量平衡为原则）表现：口渴、多饮 5000ml/24h或200300ml/h持 续2小时 电解质紊乱 尿比重1.005低钠血症补钠速度一般80-100ml/h表现：皮肤干燥、眼窝下陷、软弱、萎靡、厌食、无口渴、脉搏细速、血压不稳定或下降,意识的观察,1、清楚2、嗜睡（醒
5、后能正确回答）3、朦胧（回答对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍）4、浅昏迷5、深昏迷GCS评分的运用（睁眼、语言、运动反应）,意识的观察,由安静突然转入烦躁颅内高压、呼吸道梗阻由躁动突然转入安静即将发生昏迷昏迷清楚昏迷（硬膜外血肿）如深昏迷病人出现吞咽反射、躲避动作病情好转由昏迷状态转为躁动病情好转,儿童(4岁)GCS评分,运动 同语言 5 - 微笑，声音定位，注视物体，互动 4 - 哭闹，但可以安慰；不正确的互动 3 - 对安慰异常反应，呻吟 2 - 无法安慰 1 - 无语言反应睁眼 同,瞳孔,如何观察瞳孔？聚光手电筒，先对准双眼的中间照射，对比观察双侧瞳孔大小、形状是否等大等圆，再将
6、光源分别移向左右侧瞳孔中央，观察瞳孔的直接与间接对光反射是否灵敏。观察哪些？对光反应、瞳孔大小、两侧是否对称、等圆直接反应、间接反应要连续观察其动态变化,瞳孔,1、小脑幕切迹疝： 早期：先有短暂时间的瞳孔缩小，继而患侧瞳孔中度增大，对光反应 迟钝或消失，对侧正常 中期：患侧瞳孔散大固定，对侧瞳孔中度增大，对光反应迟钝或消失 晚期：两侧瞳孔散大固定，濒危状态2、中脑损伤：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反应消失，并 伴有眼球歪斜3、桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反应消失，伴有中枢性高热4、动眼神经损伤：间接和直接对光反应消失5、视神经损伤：间接对光反应存在，直接对光反应消失。6、脑疝晚期：当两
7、侧瞳孔散大伴有病理呼吸和脑强直,危重病人15-30分钟观察意识、瞳孔一次,生命体征体温,体温升高： 升高颅内压和加重脑水肿1、中枢性体温升高：见于脑干伤、肿瘤、手术所致体温内调节中枢受损，同时伴有意识障碍等。以物理降温为主2、周围性体温升高：多见于感染引起的炎症药物或物理降温出现高热，应立即使用冰毯机及早采用冬眠疗法，能降低高热对脑组织的损害，减轻脑水肿。,生命体征体温,体温降低：心律失常、室颤多见于全麻后早期、下丘脑损伤、濒临死亡者措施：加温输液、保暖,生命体征脉搏,反应心脏功能的重要指标脉搏增快：1、生理性：运动、焦虑、情绪激动引起 2、病理性：发热、血容量不足、贫血、甲亢、呼吸功能不全、
8、低氧血症、低钾血症、心衰等其他心脏疾患时极易发生 脉搏减慢：1、生理性：运动员、老年人和睡眠 2、病理性：颅内压增高、血钾过高、甲状腺机能减退、低温以及用洋地黄等药物,生命体征呼吸,呼吸过快：呼吸30次/分。常见于高热、低氧血症、脑疝、肺部感染等，颅脑术后患者呼吸过快，大多由于氧分压低刺激呼吸中枢，反射性引起呼吸加快。呼吸过慢：呼吸10次/分。多见于麻醉未醒、病变或手术累及呼吸中枢、颈髓部位的手术、颅内高压、颅内肿瘤、胸膜炎等。脑桥损伤：呼吸节律的改变延髓损伤：呼吸频率的改变,生命体征呼吸,最危急的呼吸困难喉头梗阻（最常见原因痰液阻塞）处理：气管插管、气管切开,生命体征血压,血压过高：原发性高
9、血压(降血压）颅内高压导致的高血压（降颅压）脑血管疾病患者因血管痉挛（解除痉挛）血压过低：多见于容量不足、脱水过度，感染或过敏性休克所致有效循环血容量不足以及心血管调节中枢受损导致。,BP与CVP,生命体征,1、颅内血肿或脑疝早期两慢一高2、枕骨大孔疝未经明显意识障碍和瞳孔 改变而突然发生呼吸停止3、脑干功能衰竭血压下降，脉搏增快、 细弱，呼吸减慢而不规则4、丘脑下部受损高热、昏迷5、继发感染体温逐渐升高且持续不退,颅内压,正常颅内压范围及颅内压增高的划分正常ICP：5-15mmHg(70-200mmH2O)轻度ICP增高：15-20mmHg（180-260mmH2O）中度ICP增高：20-4
10、0mmHg（270-530mmH2O）重度ICP增高：40mmHg （ 530mmH2O）CPP（脑灌注压）=MAP（平均动脉压）-ICPICP CPP,颅内压,引起颅内压增高的相关护理因素：翻身、吸痰、躁动、尿潴留、用力排便、剧烈咳嗽,第五大生命体征疼痛,高颅压性头痛诱因：用力、激动。起病急骤处理：卧位休息、减少头部运动、避免声光刺激低颅压性头痛表现：体位性头痛，直立时加重，平卧减轻。处理：卧床休息、头低脚高、饮水，补液3000-4000ml术后疼痛：止痛泵的应用,肢体活动的观察,肌力检查：“0”级：完全瘫痪“”级：可见肌肉收缩，但无肢体运动“”级：在去除地心引力的影响后，肢体可做主动运动“”级：可克服地心引力而做有限的主动运动“”级：能做抵抗阻力的运动，但力量不足“”级：正常肌力如出现一侧肢体活动障碍加重，往往表示占位病变在增大肌力 级以下：翻身、康复,思考题：,1.当观察到一名病人，其监护仪上显示，SPO2为55%，HR 120 次/分，RR 32次/分。此时你会怎么处理？是否应该立即通知医生？,答案：,是,否,是,眼观六路，耳听八方,病情观察的“六勤”,勤巡视 勤观察 勤询问 勤思考 勤汇报 勤记录,课后思考题,1、引起颅内压增高的因素有哪些？2、神经外科常见瞳孔变化及意义？3、肌力如何分级？,新春快乐！,
