1、无创机械通气的护理ICU 万晓珍,机械通气,无创机械通气,无创机械通气的护理,一,二,三,主要内容,概 念,机械通气是借助人工装置呼吸机的力量，产生或辅助呼吸动作，达到增强和改善呼吸功能目的的一种治疗措施或方法。,20世纪20-50年脊髓灰质炎流行席卷世界，导致了延髓疾患呼吸衰竭通气支持的需要。美国洛杉矶医院用50多台“铁肺”（呼吸机）抢救呼吸衰竭的病人。,背 景,什么是机械通气？ 呼吸机控制和辅助下的呼吸,-生理学的定义：,一种能将O2送入肺部，将CO2排出体外，帮助呼吸系统完成通气的装置。,-力学定义：,一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节
2、约心脏储备能力的装置,01,提高氧合作用,02,03,04,05,改善通气,使通气方式正常化,减少呼吸作功,减少心肌作功,机械通气的目的：,呼吸机切换模式,定容型（Volume-limited） 呼吸机按预设的潮气量送气容量达预置值时，由吸气转呼气。 包括容量控制通气（VC），辅助/控制(A/C)，同步间歇指令通气(SIMV)。,定压型（Pressure-limited） 呼吸机送气过程中当气道压力升高达到预设的压力水平时即停止送气，由吸气相切换为呼气相 包括压力控制（PC或A/C），压力支持(PS)，双水平气道正压(BiPAP)。 此外，所有上述各型都可建立CPAP，PEEP，PS+SIMV
3、。,机械通气对肺部生理功能的影响,正压通气使气道及肺泡扩张，故肺容积增加。吸气时间充分，有助于气体在肺内的均匀分布。,使气体分布不均得到改善，生理无效腔减少；同时，因人工气道的建立，解剖无效腔亦减少，故在相同的呼吸频率及潮气量前提下，肺泡通气量增加。因肺泡压升高，有利于氧向血液中弥散。,机械通气对肺部生理功能的影响,机械通气并发症,正压通气在有助于呼吸功能改善的同时，也可能会引起某些并发症，包括通气不足或通气过度。通气不足的常见原因有： 明显的人机对抗（又称不同步）。 插管导管（或气管切开导管）的套囊或呼吸机环路漏气。,呼吸机参数调节不当或呼吸机发生故障等。病人常表现为烦躁不安、自主呼吸频率浅
4、慢、呼出潮气量减少、血压上升、出汗、PaO2下降。通气过度在病人自主呼吸频率过快时采用辅助通气方式极易发生，常导致呼吸性碱中毒。,机械通气并发症,机械通气对循环生理功能的影响,排出量下降，严重时血压下降。这种正压通气可使回心血量减少，不良影响随吸气压力增高、吸气时间延长、PEEP值增高而增大。 也就是说机械通气对循环功能影响的大小，主要决定于平均气道内压力的大小。 因此，在保证足够的通气量条件下，应使平均气道内压力尽量下降。,无创正压通气,呼吸衰竭治疗的标准方法之一 统一的建议： 美国胸科学会/欧洲呼吸学会/ 欧洲危重症医学会 美国胸科医师学会 美国呼吸治疗学会 欧洲胸科学会（2002） WH
5、O/NIH：COPD防治指南 加拿大胸科协会（2011）,概 念,无创通气： 通过鼻罩、面罩、接口器等相对无创的方式建立人工气道进行的通气方式,ST-D-3.0,Vision,根本区别：人机连接方式不同,无创通气的三大主体,合适病人呼吸机连接装置,有创与无创机械通气的关系,有创机械通气呼吸机与气管插管或气管切开患者连接有创呼吸机气管内导管管路密闭,无创机械通气呼吸机鼻罩、面罩与患者连接无创创呼吸机口/鼻面罩管路漏气,成功操作无创通气的原则,循序渐进床旁监测充分交流,无创正压通气应用指针,1.疾病的诊断和病情具有可逆性2.有需要辅助通气的指标：1）中重度呼吸困难，表现 为呼吸急促，COPD患者的
6、呼吸频率25次/分，充血性心衰患者的呼吸频率30次/分2）动用辅助呼吸肌运动或胸膜矛盾运动3）血气异常：PH7.35mmHg，PCO245mmHg，或氧合指数（PHO2/FIO2）200mmHg3.排除有应用无创通气的禁忌症,中华医学会呼吸病学会无创正压通气临床应用的专家共识,无创正压通气绝对禁忌症：,1.心跳或呼吸停止2.合并其他重要器官功能衰竭 严重脑功能障碍（如：GCS90%的最低氧浓度一般应低于50%，以防氧中毒,三、无创机械通气的护理,操作程序 备物接管调机解释上机观察,用物准备1,1）主机及专用电源线2）配件：BIPAP专用管道、头带、鼻（面）罩（根据病情选择鼻罩或面罩根据病人脸形
7、选择型号大小)3）氧气（及接O2的胶管玻璃接头）4）电源5）湿化器,用物准备2,1、向病人解释BIPAP的使用目的、作用、注意事项、如何使用罩等，取得病人的合作 2、接上电源（试开是否有电） 3、连接好BIPAP管道，需要湿化，连接好湿化器（多一条短管） 4、调好压力（压力从小大，开始时IPAP 8cmH2O、EPAP可不用调） 5、准备好病人体位、摆好头带,用物准备3,6、鼻（面）罩连接O2，调节氧流量35 L/min（VISION调节氧浓度）7、仔细戴上鼻（面）罩8、开机，连接上管道，检查有无漏气，调节头带的松紧度至无漏气为止9、根据病人适应程度，调节压力10、根据医嘱及病情而定通气时间
8、康复病人：2小时/次，Bid或qd、Tid 治疗病人：根据医生医嘱而定。,1.供氧：维持氧流量，以达到临床上可接受的血氧水平。2.在气道压力监测器上设定合适的高低压报警限。3.在使用该机时，如病人有任何的不适或呼吸困难，应马上报告医生。4.在临床情况允许时，应定期行胸部X光检查及监测有无发生气压伤（气胸和纵膈气肿）。,BIPAP的调节,BIPAP的调节,EPAP：以2cmH2O的幅度增加，EPAP以增加功能残气量（FRC）当增加EPAP时，就要以同样的幅度增加IPAP以维持压力支持水平。 注意：如果不能达到令病人舒适的满意程度或病人不宜用该机械通气技术，则应停止使用，改用其它方法，如病人通气后
9、，血氧下降，症状加重，则应立即停止。,观察及护理1,观察病人适应程度： 1.病人的主观感觉及潮气量。IPAP可达1220cmH2O，EPAP为4cmH2O.2.新病人，从小调起，依病人适应情况逐渐增大IPAP.3.要注意鼻（面）罩松紧要适宜，既不要漏气，亦不要让病人感到不舒服。,观察及护理2,注意病人的精神神经情况： 正确用机后，病人呼吸平顺，气促减轻，精神紧张解除，安静呼吸或有肺性脑病的病人由于缺氧纠正和减少CO2潴留，神志会有所好转，头痛、颜面潮红等症状和体征减轻。如肺性脑病病人过如烦躁，可适当使用约束措施。,观察及护理3,局部观察及护理： 多数病人最常见的不适就是面（鼻）罩对鼻梁的压迫，
10、尤其是硅胶面罩，其边较厚、硬，更易造成鼻梁损伤，甚至溃疡形成。 病情较重的病人，上机时间如过长，要注意翻身、防褥疮。,观察及护理4,观察病人的呼吸情况：1.注意病人呼吸是否平顺。如上机后病人仍不安、烦躁、大汗，则要找出原因处理，特别要注意气胸的可能，及时报告医生。2.呼吸是否与机器同步。如病人呼吸过快，则虽然机械仍能工作，但病人吸入的潮气量已减少，所以这时要等病人呼吸稍平顺（35次/分）时才上机。,观察及护理5,保持呼吸道通畅： 在上机过程中病人咳痰会较平时增多，应鼓励其尽量咯痰，咳痰时适当停机，把鼻（面）罩拿开，让病人咳痰后再重新戴上罩。亦适当嘱病人喝水，尤其是没有加温湿化器时更是如此。不能
11、自行咳痰者，予负压吸痰。,观察及护理6,注意循环方面： 无创通气后病人心率变化不大或是快的心率变慢，这是心功能有所好转的表现。 如心率过快，上机后仍未能改善，则要考虑吸气压是否适当要调整。,观察及护理7,防止胃内容物反流： 1. 嘱病人尽量闭口少说话，用鼻呼吸，减少气体进入胃内。2.必要时可用一些促进胃肠蠕动的药物排气，如胃复安、吗叮啉等。 3.个别病人会有胃肠胀气，是把气吞入胃内所致，无须作特殊处理是可自行消失。4.必要时置鼻胃管进食流质，进食后半卧位30分钟后再带机。,观察及护理8,血气监测： 注意定期检查病人的血气情况，及时根据血气分析来调节参数，避免CO2潴留或进一步潴留。,局部皮肤损
12、伤预防措施,1）头带不要系得太紧，允许少许松动和漏气，因该机有自动 补偿。2）鼻梁处垫上安舒妥或泡沫敷贴减压。,漏气leakage,1.大部分无创呼吸机都有漏气补偿功能，少量漏气不会影响治疗效果。但是大量漏气，超过机器本身的补偿功能，或者因为补偿漏气机器需要更快的通气速度，吹风感明显增强，造成患者不能耐受。2.另外漏气不能朝着眼部方向，否则即使少量漏气患者也不能耐受。3.固定好面罩后,松驰度以不漏气能插入1 2 手指合适。,BIPAP呼吸机使用后的消毒处理,1、主机：断电后，用一微湿的布沾一点清洁剂檫机器的外面。严禁将机器放在水中。 2、鼻（面）罩、：一次性 3、管道、排气阀：用含氯消毒水浸泡30分钟，然后用清水冲洗，再凉干待用。 4、头带：用肥皂水或清洁剂清洗，然后用清水冲洗干净，凉干待用。5.清洗过滤网。,消毒注意事项,1、不要用酒精或含酒精的溶液清洁机器。 2、不要用高压蒸气或气体消毒法消毒机器，避免机器的柔软的塑料部分老化变形从而影响其功能,常规保养,1）更换过滤网：脏的过滤网会使机器工作的温度升高，减慢流速和输出压力。还会使病人吸入脏的带刺激颗粒的空气。 2）定期监测压力：如压力不符，应送检修。,气管切开的病人可以带无创呼吸机吗？,思考题？,1.无创通气的三大主体是什么？2.无创通气的观察重点是什么？3.leakage？,
