1、麻醉解剖学,第五章气管插管通道应用解剖,气管插管应用非常普遍,气管插管麻醉管理的手段之一气道梗阻，呼吸困难的治疗及复苏处理双腔支气管插管还可以应用于：大咯血急救、单侧肺功能测定、单侧冲洗治疗因此，熟悉气管插管通路解剖知识具有重要的临床意义,气管插管径路,口腔or鼻咽喉气管支气管肺,气管插管径路图,气管插管经口、鼻、咽的解剖,一、口腔oral cavity二、鼻nose三、咽pharynx,一、口腔oral cavity,以上下牙弓分为口腔前庭和固有口腔（一）口腔前庭：腮腺乳头：平对上颌第二磨牙的颊粘膜，腮腺管的开口。面神经麻痹或面部瘢痕等常使张口受限，影响麻醉喉镜置入。,（二）固有口腔,境界：
2、上下牙弓内1、腭palate2、舌tongue3、牙teeth,腭palate,硬腭：（上颌骨腭突+腭骨水平板）+粘膜1、粘膜致密，伸展度小，感染时剧痛，肿胀不明显。2、在硬、软腭交界处，有较大的血管、神经经过。软腭：1、组织疏松，炎症、创伤时易水肿。2、悬雍垂、腭舌弓、腭咽弓、扁桃体、淋巴组织。机体免疫反应的第一道防线。咽峡：腭帆后缘+腭舌弓（2）+舌根，是经口插管要经过的第一个狭窄。,（二）固有口腔,形态舌下粘膜结构舌扁桃体舌肌,舌：婴儿舌体肥大，麻醉时，舌体易阻塞咽部，必须使头后仰，托起下颌略张口，使舌体离开咽部，使用口咽通气道。,（二）固有口腔,牙：气管内异物1、牙齿是否有松动，假牙，
3、坏牙，儿童换牙。乳牙36岁，恒牙6岁，迟牙（智齿）2、用喉镜不应以镜柄为杠杆向操作者自身方向用力，这样有将病人上切牙抵落的危险。,口腔插管时注意事项,检查张口是否困难，如面部瘢痕，面神经麻痹牙齿是否有松动，假牙，坏牙，儿童换牙，否则可造成气管异物动作勿粗暴，避免唇舌损伤婴儿舌体相对肥大，必须使头后仰，托起下颌，使用口咽通气管看清咽峡,二、鼻,鼻中隔 nasal septum多数偏左两个鼻腔,二、鼻,（一）外鼻 鼻根 鼻背 鼻尖,（二）鼻腔,成人鼻孔至鼻后孔的距离相当于鼻翼至耳垂的长度，成人1214cm.1、鼻前庭鼻阈(limen nasi)：1、皮肤和粘膜交界，也是鼻前庭和固有鼻腔的分界。2、
4、疖肿好发部位，疼痛较为剧烈。3、鼻前庭可容纳周长3032mm气管导管插入。,鼻前庭疖肿,2.固有鼻腔proper nasal cavity,鼻中隔：由鼻中隔软骨、筛骨正中板及犁骨组成，多数偏左。,2.固有鼻腔proper nasal cavity,粘膜分部：嗅部、呼吸部鼻前庭和固有鼻腔之间夹角112.30，固有鼻腔与鼻咽之间夹角106.90。,上中下鼻甲（道）,鼻旁窦开口鼻泪管开口蝶筛隐窝（蝶窦开口）,上中下鼻甲（道）,（三）鼻旁窦paranasal sinuses,上颌窦筛窦：前，中组额窦以上三组开口于中鼻道蝶窦：蝶筛隐窝筛窦：后组-上鼻道鼻咽管：下鼻道,（四）鼻腔的血供,眼动脉：分布鼻腔上
5、部筛前动脉，筛后动脉上颌动脉：分部鼻腔下部蝶腭动脉：鼻外侧动脉，鼻后中隔动脉腭降动脉：腭大动脉（入切牙孔）,易出血区（little区）,位置：鼻中隔前下部血管：由鼻腭、筛前、上唇及腭大动脉支密切吻合形成毛细血管网此处粘膜较薄，血管表浅、粘膜与软骨膜相接紧密，血管破裂后不易收缩。约90%的鼻衄发生于此，插管时要注意，如不慎损伤此区，易引起大量出血，导致插管困难和误吸。,（五）鼻腔的神经支配,嗅神经：嗅觉分布于嗅区，上鼻甲水平以上，面积2cm三叉神经:普通感觉眼神经的鼻睫神经上颌神经分支手术中刺激鼻粘膜三叉神经末梢，可引起反射性心动过缓，血压下降。,鼻咽插管鼻部注意事项,选择哪一侧，一般选右侧易出
6、血区（little区）两个夹角:鼻前庭和固有鼻腔之间112.3 固有鼻腔与鼻咽之间106.9 动作勿粗暴，否则损伤粘膜引起上颌窦炎，可先滴血管收缩药注意插管的深度，从鼻孔-鼻后孔12-14cm,否则可引起咽后水肿,三、咽pharynx,位置：颈椎前上起颅顶下至第6颈椎下缘平面全长约13cm分为鼻咽、口咽和喉咽三部分,鼻咽nasopharynx,咽鼓管咽口咽鼓管圆枕咽隐窝：鼻咽癌好发部位咽鼓管圆枕和 咽隐窝是咽鼓管插入的标志咽扁桃体：婴幼儿发达，610岁退化，过度增生，可阻碍呼吸道通畅。,咽,口咽oropharynx,扁桃体窝腭扁桃体：感觉神经纤维来自三方面：1、经咽丛来的舌咽神经2、上颌神经的
7、腭小神经3、下颌神经的舌神经分支腭扁桃体浸润麻醉较神经干阻滞麻醉实用。咽淋巴环：咽扁桃体，双侧咽鼓管扁桃体，舌扁桃体共同围成。具有重要防御功能。,喉咽laryngopharynx,梨状隐窝：插管不当，易误入此处 喉上神经内支：梨状隐窝粘膜下经过，麻药涂抹至梨状隐窝表面，可产生声带以上喉的局部麻醉，在喉镜和支气管镜检查时常作为辅助麻醉。两个弯曲：鼻腔和咽之间 凸向后咽和喉之间 凸向前,喉咽1,喉咽2,鼻咽插管咽部注意事项,咽鼓管圆枕婴儿咽扁桃体增生，6-10退化喉上神经内支插管不当误入梨状隐窝两个弯曲,喉larynx,1.位置-颈前部中份-平对C362.上、下界上界：会厌上缘下界：环状软骨下缘3
8、.功能既是呼吸管道又是发音器官,喉larynx,4.喉的毗邻前面-由舌骨下肌群覆盖后方-与咽相贴两侧-颈部的血管、神经-甲状腺侧叶,喉的软骨,甲状软骨,喉所有软骨最大的一块，组成喉的前、外侧壁，有两个对称四边形软骨板构成。两软骨板前缘于正中线上约以直角相连形成前角，前角上端向前突出称喉结。体表可摸到，成年男性突出明显。两板后缘游离，向上向下各形成一突起叫上角和下角。下角与环状软骨形成关节。,环状软骨,喉与气管唯一完整的环形软骨是喉的支架的基础，对支持喉腔通畅，保持呼吸十分重要。外伤缺损，致气道狭窄前部：较窄，称环状软骨弓后部：较宽阔，称环状软骨板,会厌软骨,扁平如叶状，上缘游离呈弧状，茎在下端
9、，附着于甲状软骨前角的内面。分舌面和喉面，舌面组织疏松感染易肿胀舌会厌正中襞：置入弯喉镜片时，其镜片前缘必须正抵此处，使皱襞中的舌骨会厌韧带紧张，才能使会厌翘起，紧贴喉镜片，显露声门。婴儿与儿童会厌呈卷叶状，并向前隆起似“”或“”形，成年后多近于平坦，质较硬，在声门上方以45角向后突出，必须用直喉镜片将会厌挑起才能看到声门。,杓状软骨,位于环状软骨板后上缘，三角锥形，左右各一顶尖向后内方倾斜，其底部和环状软骨形成环杓关节在关节面上的滑动和旋转可使声带张开或闭合。底的前角称声带突，声带后端附着于此。底外侧角为肌突，是环杓侧肌和环杓后肌附着之处，司声门的开放和关闭。,喉的韧带,甲状舌骨膜：喉上神经
10、内支喉上血管穿过环甲韧带：为环甲膜的增厚部分，易于体表触知，可在此作环甲膜穿刺，用于气管内注药和作紧急通气。,喉的韧带,弹性圆锥形态 -是圆锥形的弹性纤维膜附着前：甲状软骨前角后面下：环状软骨上缘后：杓状软骨声带突,声韧带vocal lig.-为弹性圆锥游离增厚上缘-连于甲状软骨前角后面与 声带突之间-声韧带连同声带肌及粘膜 称声带Vocal fold,喉的韧带,方形膜位置会厌软骨侧缘甲状软骨前角后面与杓 状软骨前内缘间呈斜方形其下缘游离称前庭韧带 Vestibular ligament,环甲正中韧带,急性喉阻塞来不及作气管切开，可在此处进行穿刺或切开以解除窒息。,喉的关节,环甲关节：甲状软骨
11、前倾时，甲状软骨前角和杓状软骨距离加大，使声带紧张，两者距离缩小，声带松弛。环杓关节：杓状软骨可作前、后、内、外方向的滑动和作内旋、外旋的旋转。置入喉镜过深或气管内导管的过度压迫，都可压迫杓状软骨引起脱位。,喉肌,1.属于骨骼肌。2.按位置分为喉内肌、喉外肌两群。3.按功能分为两类一类紧张或松弛声带；一类开大或缩小声门裂（或喉口）。,喉的连接1,喉的连接2,喉腔laryngeal cavity,喉口：由会厌上缘，杓会厌襞和杓间切迹围成两对粘膜皱襞位于喉腔中部侧壁呈矢状位上一对称前庭襞Vestibular fold-由前庭韧带被覆粘膜构成 下一对称声襞 Vocal fold-由声韧带被覆粘膜构成
12、,喉腔laryngeal cavity,（1）前庭裂 Rima vestibuli -位于两侧前庭襞之间，比声门裂宽,喉腔冠状切面,喉腔laryngeal cavity,（2）声门裂 Fissure of glottis（声门Glottis）,位置-喉腔中部，两侧声襞与杓状软骨基底部之间分部膜间部：为前2/3，位于 两侧声襞之间软骨间部：为后1/3，位 于两侧杓状软骨基底部 之间特点*是喉腔最狭窄的部分*小儿喉腔呈漏斗状，最狭窄的部分在声门裂下方环状软骨水平,喉腔分部,喉前庭laryngeal vestibule喉口-前庭裂之间喉中间腔intermedial cavity of larynx前
13、庭裂-声门裂之间喉室ventricle of larynx声门下腔infraglottic cavity声门裂与环状软骨下 缘间婴幼儿粘膜下组织疏 松，炎症时易水肿至 喉梗塞,喉腔,支气管镜下,喉的血管、神经和淋巴,动脉：1、喉上动脉和环甲动脉 2、喉下动脉静脉神经：喉上神经、喉返神经淋巴,喉上神经,自迷走神经发出外支供给环甲肌内支穿甲状舌骨膜进入喉内，管理声带以上包括会厌喉面的感觉，故用直喉镜挑起会厌压迫其喉面易诱发喉痉挛和咳嗽。会厌舌面粘膜由舌咽神经舌支支配，故使用弯喉镜片插入会厌谷刺激会厌舌面时，不易引起喉痉挛及咳嗽。,喉上神经阻滞术,用途：喉上神经痛病人穿刺点：颈动脉内侧，摸到舌骨大角
14、尖端，在其下缘穿刺方法：针尖向前，内，下方推进1cm，达舌骨大角间隙中点，喉上神经进口处,喉返神经,右喉返神经：发自迷走神经锁骨下动脉，勾绕锁骨下动脉而达颈部。左喉返神经发自迷走神经主动脉弓处，勾绕主动脉弓而达颈部。手术时，如使颈部过度旋转，后伸或气管导管的套囊膨胀过度，可能压迫喉返神经的终末分支于甲状软骨上，偶尔出现单侧声带麻痹。,气管颈部,自上切牙至 气管隆嵴的距离男性：2628cm女性：2426cm婴儿：10cm,气管插管路径应用解剖小结,经鼻气管插管应注意的解剖要点经口气管插管应注意的解剖要点小儿和成人气管插管解剖异同点,经鼻气管插管应注意解剖要点,鼻中隔偏曲易出血区鼻粘膜两个夹角两个弯曲声门裂气管隆嵴,经口气管插管应注意解剖要点,咽峡：经口插管要经过的第一个狭窄牙齿松动口腔至气管三角解剖线经口腔至咽后壁口轴线咽后壁至喉口咽轴线喉口至气管上段喉轴线临床上三轴线重叠，达到暴露声门的目的,小儿和成人气管插管解剖异同点,小儿经口气管插管时，3条轴线更难重叠成一直线，暴露声门也更困难。新生儿头及舌体相对大，颈短，喉较成人高会厌呈u形，硬而挺，不易活动环状软骨是整个气道中最狭窄的部位,
