1、口腔专科电子病历建设与启迪,北大口腔 曹战强,15711052269C,Why dental EMR ?,,What have we done in the past year?,Some meaningful cases,Next,目标,,为什么是口腔医院提出门诊病历建设？,大门诊，小病房,门诊治疗操作为主，处方用药为辅，病历记录时间紧，非记述性,门诊预约治疗，患者就诊秩序管理权限在医生,门诊专业繁多，各专业相通又不同,口腔疾病主体众多,,为什么是口腔医院提出门诊病历建设？,大门诊，小病房,门诊治疗操作为主，处方用药为辅，病历记录时间紧，非记述性,门诊预约治疗，患者就诊秩序管理权限在医生,门
2、诊专业繁多，各专业相通又不同,口腔疾病主体众多,,为什么是口腔医院提出门诊病历建设？,大门诊，小病房,门诊治疗操作为主，处方用药为辅，病历记录时间紧，非记述性,门诊预约治疗，患者就诊秩序管理权限在医生,门诊专业繁多，各专业相通又不同,口腔疾病主体众多,,为什么是口腔医院提出门诊病历建设？,大门诊，小病房,门诊治疗操作为主，处方用药为辅，病历记录时间紧，非记述性,门诊预约治疗，患者就诊秩序管理权限在医生,门诊专业繁多，各专业相通又不同,口腔疾病主体众多,,为什么是口腔医院提出门诊病历建设？,大门诊，小病房,门诊治疗操作为主，处方用药为辅，病历记录时间紧，非记述性,门诊预约治疗，患者就诊秩序管理权
3、限在医生,门诊专业繁多，各专业相通又不同,口腔疾病主体众多,,解决方案：DPSOI 模型,牙体缺损初诊患者列表,牙体缺损初诊诊断管理,牙体缺损初诊向导医嘱1,牙体缺损初诊向导医嘱2,牙体缺损初诊病历书写,解决方案： DPSOI 模型,诊疗序列,一次门诊,28阻生牙拔除,17牙髓炎,复查,初诊,复诊,一次门诊,17干槽症,17拔牙,初诊,复诊,串联多次看诊的轴线 诊疗阶段划分的依据 医疗质量、成本控制的单位 完整临床病历数据的集合,上线功能范围治疗时间轴1,上线功能范围治疗时间轴2,门诊临床路径与 DPSOI模型,7/30/2018,医嘱(O),门诊口腔DPSOI数据模型,诊断(D),36牙髓炎
4、,步骤(S),方案(P),收费项(I),根管治疗,开髓封药根管预备根管填充冠部修复,基本治疗根尖片暂封去旧充局麻封失活剂开髓-基本治疗根管预备暂封,牙科综合治疗台/人次一次性口腔器械盒/包一次性连接管(强吸唾管)/支吸唾管(弱吸唾管)/支进口橡皮障隔湿操作/每次强力隔湿系统/人次牙髓活力测定/每牙牙体牙髓系统治疗设计/人次-数字牙片-安抚/牙暂封剂/牙,DPSOI 模型动态生成病历模板,专科表单标注,7/30/2018,牙科检查记录图：用于录入和图形化显示： 1、牙体牙髓 2、修复 3、种植 4、儿科口腔检查4种专业的口腔检查记录单,图形操作自动生成编码记录按照检查日期保存多个版本支持多版本对
5、比功能便于医患沟通历史记录单保存回顾,可控管理型多级质控体系建设,7/30/2018,临床路径执行功能,7/30/2018,以修复模型评分为例的医疗治疗健康系统,牙列缺失Edentulous jaw（ICD-10: K08.1）合理的治疗设计规范的治疗程序根据患者选择的治疗方案，实施合理、规范的治疗程序。模型质量、技工加工后的修复体质量、修复体戴用效果是其中的关键环节。术中、术后并发症的发生率和严重程度修复体使用注意事项宣教就诊次数和治疗费用定期复查、维护患者对服务满意度评价结果,模型单,www. ,由于模型打分需要根据申请号检索，因此模型单填写需要在电子病历系统中完成,模型评分（检索就诊记录
6、）,www. ,1.模型检查员通过申请单号输入或者条码扫描查询出就诊记录2.选择双击该条就诊记录,模型评分（评分病历浏览）,www. ,进入打分界面，右侧显示本次病历，左侧是打分界面,模型评分（填写缺陷和扣分）,左侧点击新增，弹出模型缺陷录入和扣分界面,模型评分（评分完成）,评分完成时，弹出对话框，填写备注，选择诊疗难度。,模型评分（结束评分）,www. ,当天所有模型评分结束后，会先填写配合评分员与助理,模型评分（模型评分结果检索）,www. ,门诊医生可以检索评分结果,模型评分（模型评分结果浏览）,www. ,门诊医生浏览评分结果,模型评分配置,www. ,1.模型评分等级和分值配置2.评
7、分分类配置,更多重要医疗信息,直观图形化操作,知识库,效率高低决定门诊病历成败,,小结,临床信息化大有可为,时至今日，临床仍有大量可以信息化需求等待挖掘每个专业都有自己的核心流程，核心应用，核心数据。也许一个成熟系统，就可以给专业科室带来非常大的改观信息化不仅仅应该关注技术和管理，更应该关注医院的生产力-医护人员,,信息化，需要更多的领域专家参与,图形化数据是特定专科发展趋势可否降低医生病历文书书写的强度，转笔书写的形式？,机构化数据仍然是医学数据中心主要数据来源，每个专业可能都有一些专业核心数据值得专科电子病历化,电子病历应当更加关注医疗质量的评估、监控、预警、患者服务,医院信息系统必须为医生和管理者提供更多的服务,思考,多维度记录数据的必要性,结构化数据,医疗质量评估与控制,以人为本,致谢,感谢聆听和指正！,感谢合作伙伴的共同努力！,感谢各位同仁和好友的帮助！,,
