1、乐清市第二人民医院ICU 陈佳,气管插管的护理,作用,气管插管术或气管切开是急救工作中常用的重要抢救技术 ,是呼吸道管理中应用最广泛、最有效最快捷的手段之一 ,是医务人员必须熟练掌握的基本技能 ,对抢救患者生命、降低病死率起到至关重要的作用。,气管导管的构成,气管导管都是质地坚韧、无毒性，对咽、喉气管等组织无刺激，也不会引起过敏反应。一般都是用聚乙烯，聚氯乙烯或橡胶等材料,套囊：是气管插管的防漏装置，即可防止呕吐物、血液或口咽分泌物流入气管，也可防止控制呼吸时漏气。可自充气口注入4-8ml空气。如持续受压72小时，有可能严重损害气管壁，甚至造成气管食管漏。所以长时间插管，应每4小时放气5-10
2、分钟,气管导管的构成,衔接管：由硬塑料制成，直接接在气管导管的外口，以便随时与呼吸机相接,牙垫：气管插管后应用牙垫垫于磨牙间，防止麻醉初醒或病人烦躁时咬闭气管导管。可用硬塑料、橡胶或木条、纱布自制成长4cm，比气管导管略粗的圆条,气管导管选择,内经大小：3.0-7.5#女性：6.5-7.5#男性：7.5-8.5#内径越小阻力越大容易阻塞管道内径越大阻力越小较难通过声门，鼻腔创伤大,将一特制的气管内导管经声门置入气管的技术称为气管插管术。这一技术能为气道通畅、通气供氧、呼吸道吸引和防止误吸等提供最佳条件。,气管插管术,是各种原因所致的喉梗阻病人防止窒息，保持呼吸道通畅所施行的手术。通过气管切开造
3、口确保有效通气，同时建立人工气道，便于吸痰，具有有效地减少呼吸道无效腔及气道阻力，有利于气道内分泌物的清除及气道护理，但由于吸入的气体未经过鼻咽腔，失去其生理保护作用，增加了肺感染机会，因此应加强气管切开病人的护理。,气管切开术,气管插管方法学分类,气管插管适应症,气管插管禁忌症,气管插管配合准备,Mallampati气道分级,级：可见咽峡弓、软腭 和悬雍垂级：仅见软腭和悬雍垂级：只能看到软腭级：只能看到硬腭,张口度（成人） 最大张口时上下门齿间的距离 正常 3.55.6 cm 平均 4.5 cm 度 2.53.0 cm 度 1.22.0 cm 度 1.0 cm,级 级 级 级 完全暴露声门
4、部分暴露声门 仅见会厌顶端 无法暴露会厌 可见后联合 不见声门裂,Cormack 分级,用物准备,治疗巾喉镜呼吸皮囊气管插管或套管、牙垫气套管内置入导丝吸引器、吸痰管无菌生理盐会手套听诊器5ml或10ml注射器胶布气囊压力检测表,经口明视插管法,1、面罩通气 在给予麻醉药的同时，用面罩给予病人进行纯氧通气23分钟，供氧排氮，即“预充氧”。,三轴一线,经口插管的头位,OA：口轴线 LA：喉轴线 PA：咽轴线,喉镜置入：显露悬雍垂，再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。,放置喉镜,面罩给氧,气管插管的方法,插 管,充气囊,气管插管的方法,记录刻度，固定,听诊双肺呼吸音,气管插管
5、的方法,气管导管的深度,导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。男性：门齿不超过22cm女性：21cm儿童：双唇12cm + (年龄/2),判断导管位置正确,气管插管： X 线确认,正确 不正确,困难气道处理规则,“困难气道”包括3 方面内容:通气氧合困难、插管困难、环甲膜切开困难。 困难气管插管首选清醒插管，操作过程中确保患者氧合良好，无缺氧损害为首要原则。安全的处理方式是保持患者清醒和自主呼吸。首先应积极寻求帮助，可以选择插入LMA、ETC(联合导管)、行经气管喷射通气(TTJV) 或建立外科气道4 种方法。环甲膜切开是极度困难插管的最终措施，与气管切开相比，环甲膜切开耗时少、易实施、可靠性
6、高、并发症少。,困难插管的常备器械,面罩喉镜：macintosh喉镜、belscope喉镜、 可视喉镜、 double-angle喉镜口咽、鼻咽通气道纤支镜光索喉罩食管-气管联合导管ETC,指探引导法,A,B,C,D,悬雍垂,会厌,会厌声门,会厌声带气管,7、食管-气管联合导管ETC,食管-气管联合导管ETC,食管-气管联合导管ETC,气管插管后的护理,妥善固定保持通畅预防感染,湿化管理气囊管理心理护理,气管插管固定,吸痰注意事项,一人体呼吸道正常功能,人体呼吸道正常功能,加温,加湿,清洁过滤,相关概念,湿度：空气中所含水分的多少或潮湿程度，泛指绝对湿度（AH）：单位容积的气体中所含实际水分的
7、重量。 单位：mg/L 或 g/m3饱和湿度：一定温度下每单位体积内所能容纳的最大水分含量 （37时饱和湿度为44mg/L）相对湿度（RH）：在一定温度下，气体实际所含水分与该温度下每单位容积所能容纳的最大水分含量的比值，用%表示 RH=AH/饱和湿度100%,41,湿化与温化：湿度与温度,42,不同温度下的饱和湿度不同；温度升高，饱和湿度增加若要加湿，需先加温,人工气道为什么需要气道湿化？,气管插管和气管切开绕过了上气道上呼吸道对吸入气体的过滤、温化、湿化作用消失，防御功能减弱加上气道开放和机械通气，使呼吸道水分蒸发增加，黏膜干燥，分泌物黏稠气管黏膜纤毛运动减弱，痰液不易咳出或吸出，严重时可
8、形成痰栓或痰痂，堵塞气道,43,湿化不足的危害,纤毛运动能力下降气道分泌物粘稠感染难以控制引起或加重缺氧,44,湿化目标：最佳湿度和温度,达到人体理想的温湿状态：气体温度达到37相对湿度100%绝对湿度至少30mg/L,45,气道湿化的方法,主动湿化加热湿化器-湿化瓶（HH）气道内滴注雾化湿纱布覆盖法气泡式湿化被动湿化湿热交换器-人工鼻（HME）,46,加热湿化器（主动加湿加温，HH）,五、人工气道常用湿化方法,40,40,有创通气患者进行主动湿化时，建议湿度水平在3344mgH2O/L之间，Y型接头处气体温度在3441之间，相对湿度达100,48,伺服控制通气,1.温度传感器的位置,49,向
9、上冷凝水影响,2.Y形接头与温度传感器的连接,50,与Y形管有一定距离呼出气体影响,3.温度传感器与雾化器的连接,51,雾化器应接在探头与Y形管之间，而非探头后面雾化液影响,加热湿化器用于脱机患者气道湿化,52,加热湿化器与气切面罩/T管,53,热湿交换器（HME）- 结构与工作原理,54,呼气相干冷气体（至病人回路端）冷却、凝结温湿气体（来自病人）,吸气相干冷气体（来自病人回路）加热、湿化温湿气体（至病人）,仿生骆驼鼻，由多层具有吸水性和亲水性的细孔网纱状结构制成,人工鼻使用注意事项1,55,人工鼻过滤器,人工鼻使用注意事项2,56,不能与主动加温湿化器、雾化器同时使用,人工鼻的适应症,急诊
10、、麻醉、ICU短期机械通气患者结核、SARS、HINI等呼吸道传染病患者,57,人工鼻禁忌症,痰液过于黏稠而且痰量过多小潮气量通气患者体温低于32的患者自主分钟通气量过高（10L/min）面罩漏气量过多的无创通气,58,间断湿化法、人工气道常用湿化方法,雾化吸入：是利用气流或超声波为动力，将湿化液撞击成微细颗粒悬浮于气流中进入呼吸道。,HME和HH的选择,HME：短期使用（96h）或转运过程HH：长期机械通气患者；或具有HME禁忌患者HME和HH在病死率、VAP和相关并发症方面无差异,61,湿化效果,六、湿化效果的判定,湿化液选择,64,预防感染,1、体位：病情允许的情况下，抬高床头30至45
11、，可预防坠积性肺炎。鼻饲的病人可预防胃内容物反流。2、病房管理；3、口腔护理；4、及时吸痰。,做好病室日常通风、消毒 室温保持 18 22 湿度保持 50% 70% 每日用消毒机消毒Q6H 病房物体表面用消毒液擦拭 每月做空气培养,气囊,封闭气囊的方法,保持通畅,口腔护理,口腔护理评估与观察,评估患者的病情、生命体征、意识及合作程度； 观察口腔黏膜有无出血点、溃疡、异味及口腔内卫生情况。,口腔护理注意事项,采用一切尽可能简单、易理解的交流方式，如非语言交流方式：手势、写字板、卡片等，让患者尽量表达其感受，护士应及时满足其合理要求。调节报警音量在合适范围，及时处理报警。,心理护理,拔管后护理,常
12、见并发症,局部严重损伤,插管固定不好插管气囊过度膨胀，局部组织供血障碍,神经系统并发症,感染,意识障碍烦躁不安,局部管腔黏膜受机械性刺激损伤，插管周围分泌物潴留,（）,Page 74,因喉镜和插管操作直接引起的并发症,损伤循环系统扰乱,导管存留期间的并发症,导管堵塞导管误入一侧总支气管导管误入食管异物误吸呛咳气管黏膜缺血和纤毛损伤,拔管后即刻或延迟性并发症,喉痉挛误吸咽痛喉痛喉或声门下水肿喉溃疡气管炎气管狭窄声带麻痹杓状软骨脱臼,意外拔管,意外拔管指未经医务人员同意，病人将插管拔除或插管滑脱。原因：,妥善固定气管插管正确有效的约束有效的心理支持适当的镇痛镇静 加强培训，提高防范能力,意外拔管的预防措施：,意外拔管的处理,气管导管意外脱出,简易呼吸器囊给氧,通知医师,协助医生插管,连接呼吸机,做好记录,汇报,1 如何做好患者气道湿化的护理？2 如何更好的预防VAP？,思考？,THANK YOU,FOR YOUR LISTENING!,
