1、Reflex Sympathetic Dystrophy (反射性交感神经性肌萎缩),为了避免发生为了避免漏诊,在日常的医疗行为中也存在导致RSD发病的情况。,病例介绍其病态何时发病怎样才能止痛治疗方法避免漏诊的要点与患者的接触方式,病例 26岁女 公司职员,对右拇指血管瘤行摘除术后，因未改善疼痛，后来又2次进行手术。到本科来住院时已经过了5年，已经变成了慢性期的RSD.,可见拇指指甲变形、皮肤萎缩、变薄、关节僵硬、食指的状变形。,热像图可见不仅仅是拇指，皮肤低温领域已经扩展到了腕部，可见骨萎缩已经涉及到拇指和食指。,畑野 荣治等人、Sawarabi 1-1 1991,病例 55岁女性 右侧桡
2、骨末端骨折后骨萎缩,接受MP关节的石膏固定、因在此期间基本没有进行自主活动，出现了右手的僵硬和肿胀。另外，右手可见出冷汗和多毛倾向。,受伤后2个月的X光照片。可见以桡骨末端位中心的骨萎缩。,水关 隆也等人、Sawarabi 3-1 1992,病例 人咬症,因为受伤后没有进行彻底的清洗、清创，以伤口位中心感染扩散了。特征是无法忍耐的疼痛、肿胀。受伤后2个月的X光照片可见以第5MP关节为中心的明显骨萎缩。,水关 隆也等人、Sawarabi 3-1 1992,病例 25岁 女性,在6年前接受右肘内上髁切除术后发病，进行了各种各样的治疗。因为只要有风就会引起疼痛，因此用绷带将上肢包起，为防止接触和上肢
3、的运动，用装置将上肢固定保护起来。食指-小指的指甲全都脱落了。,户田 克广等人、 骨科 51 1094 2000,Gibbons等人的RSD评分,1异常性疼痛、痛觉过敏 2灼热痛 3浮肿 4皮肤颜色、体毛的变化 5出汗的变化 6患肢的温度变化 7光片上的骨脱钙现象 8血管运动障碍出汗功能障碍的定量测定 9骨扫描所见10交感神经阻断的效果,有关各诊断项目： 阳性1分 假阳性0.5分 阴性未评价0分对合计分数的评价 2.5：不是RSD3.04.5：有是RSD的可能 5.0 ：RSD的可能性很高,J.J.Gibbons et al., The Clinical Journal of Pain,8,2
4、60 (1992),RSD的发病,RSD的流行病学相关报告约所有外伤的5%发病Colles骨折后发病率为737%心肌梗塞和脑梗塞后的肩手综合征的发病率约为20%采血和静脉注射后的发病率为1%弱小儿（3岁）开始发病、约有全部患者的5%是家族内发病。,RSD的病因需要采血、静脉注射、局部注射、穿刺的检查（关节镜检查等）或治疗手术、外伤心肌梗塞、脑梗塞骨折、捻挫、拔牙带状疱疹,RSD和灼热性神经痛和CRPS,症状非常剧烈的疼痛水肿、出汗异常、皮肤温度变化等交感神经症状皮肤变薄、骨萎缩等局部营养不良关节僵硬等功能障碍异常疼痛、感觉过敏及感觉降低等知觉异常,外伤、手术、骨折、捻挫、拔牙 采血、静脉注射、
5、穿刺 心肌梗塞、脑梗塞带状疱疹,向心性传导路阻断痛,CRPS,灼热性神经痛,RSD,有神经损伤,无神经损伤,RSD发病机制的各种学说,交感神经节,后角,脊髓,延髓,中脑,大脑皮质,丘脑,丘脑下部,中心灰质,正中缝核,巨大细胞网状核,感觉神经,中枢性変化,与交感神经传出途径相关,末梢性变化,下行性疼痛抑制系统的变化,在神经的损伤部分产生异常的兴奋。疼痛的冲动反复持续产生造成二次神经元过敏。交感神经反射性兴奋进一步加重末梢循环障碍。因受损神经对儿茶酚胺的反应性增高，所以交感神经活动使疼痛增强。在长时间接收疼痛冲动的脊髓神经细胞中发现了疼痛的记忆基因。疼痛的抑制系统中的下行性疼痛抑制系统的功能下降。
6、,RSD的发病机制 恶性循环学说,恶性循环,RSD,异常的交感神经反射,过剩的交感神经反射体质,外伤疼痛性疾病内脏疾病,性格偏见,痛觉过敏,循环停滞,纤维化,组织供氧不足,组织反应,水肿,运动不足,疼痛,血管痉挛,营养不良,关节僵硬，功能不良，异常营养症,RSD的分期和临床症状,疼痛的定义 国际疼痛学会用语委员会,与组织的实质性或潜在性伤害相关，使用表达这种伤害语言所叙述的不适感觉、情绪体验。Merskey and Bogduk.1994,感觉方面的疼痛 情绪方面的疼痛,感觉方面的疼痛新脊髓丘脑束是通知疼痛的场所、强度的预警系统情绪方面的疼痛旧脊髓丘脑束、脊髓网状体是与一有疼痛痛就出冷汗、变得
7、没有食欲等机体反应相关的系统。即使是现实状态下没有疼痛刺激，根据过去的感觉体验也可以获得疼痛感觉。,疼痛的分类,外来伤害被动性疼痛,神经源性疼痛,心因性疼痛,外来伤害被动性疼痛是外来伤害感受器被刺激的疼痛平时感受到的切割伤和烧伤等疼痛用NSAIDs见效较快。神经源性疼痛是传导疼痛的神经受伤后产生的疼痛。对带状疱疹后神经痛、RSD等应用抗抑郁剂、利多卡因、神经妥乐平等有效。心因性疼痛是与精神因素密切相关的疼痛。抑郁症、歇斯底里等，安定药物有效。,RSD的治疗药物,1神经阻断疗法 a硬膜外阻断（1次法、持续法） （局部麻醉药及麻药拮抗性镇痛剂） b局部麻药注射 c星状神经节阻断 d胸部腰部交感神经
8、节阻断 e交感神经节酒精阻断2局部静脉内交感神经阻断 （胍乙啶,利血平）3药物疗法 a抗抑郁剂（三环类、四环类） b抗痉挛药（盐酸卡马西平） c抗焦躁药物 d抗精神药物 e阻断剂（心得安） f阻断剂（哌唑嗪、多沙唑嗪） g钙拮抗剂 h血管扩张剂 i类固醇 j非甾体性消炎药物,k牛痘免疫病毒疫苗接种家兔炎症皮肤提取液（神经妥乐平） l.抗五羟色胺药物（sarpogrelate） m中药 n降钙素 o氯氨酮疗法 p丁丙诺费肛塞剂 q慢心利 r戊巴比妥 4光线治疗 5硬膜外通电刺激疗法 6经皮电刺激疗法（TENS：transcutaneous electric nerve stimulation）
9、7针灸治疗 8胸腔镜下胸部交感神经烧灼术或切除术 9高频热凝固法（脊髓神经根、脊髓神经后根内侧枝）10脊髓神经根入口处破坏术11利多卡因贴片12可乐定软膏13物理疗法14精神疗法,有田英子:疼痛ABC p.194 日本医師会編,病例 75岁女性 minor traumatic dystorophy,在诊断为RSD后，给予神经妥乐平1日4片。给药2周后肿胀、疼痛、关节可动范围有所改善。,从右手背部采血后，出现了同一部位的肿胀、疼痛和手指的运动障碍。初期被怀疑是感染症，进行了抗生素、消炎镇痛剂的给药，但症状并没有减轻。,水关 隆也等人、Sawarabi 3-1 1992,给药前,给药后,反射性交感
10、神经性肌萎缩 Reflex Sympathetic Dystrophy(RSD),52岁男性左手无名指的弹发指手术后，出现了肿胀和向整个上肢的放散痛。神经妥乐平片剂给药2周后，肿胀、疼痛、关节的僵硬减轻。,40岁男性右手食指被换气扇所伤，可见疼痛和右手食指指尖部的萎缩。给予神经妥乐平片剂后食指中指的皮肤温度上升、疼痛、冷感消失。可以行使功能。,水关 隆也等人、Sawarabi 3-1 1992,给药前,给药后,给药前,给药后,预防RSD发病的对策 从文献摘取,首先，要认识到RSD这种疾病的存在；RSD在平时的外伤治疗中，随时都有发生的可能；一旦发现有RSD的迹象，应该毫不犹豫地开始治疗；有RS
11、D的典型症状出现的时候，就算不上早期治疗了；在采血和静脉注射是有尖锐的疼痛，之后疼痛变强的主诉时，应该马上开始治疗。,初期治疗的RSD,与平常不一样的经历所造成的外伤性疾病疼痛一时难以治愈，而且对疼痛非常敏感，有时有点歇斯底里；随着时间的推移，刚受伤时的肿胀并没有减轻；与皮下出血的肿胀不同，是感觉软乎乎的柔软的肿胀；在此期间出现关节僵硬；X片显示以受伤部位为中心出现骨萎缩；患者不同意进行温热疗法和运动疗法，碰一下就感到疼痛；皮肤温度升高、略发红，因为出汗而比较湿润，但患肢末端冰冷。,选自片田 重彦、石黑 隆骨科初期治疗手册,RSD的发病机制 恶性循环学说,恶性循环,RSD,异常的交感神经反射,过剩的交感神经反射体质,外伤疼痛性疾病内脏疾病,性格的偏差,痛觉过敏,循环停滞,营养不良,纤维化,组织反应,组织供氧不足,关节僵硬、功能不全、营养异常,水肿,不动化,疼痛,血管挛缩,RSD的发病机制 恶性循环学说,恶性循环,RSD,异常的交感神经反射,过剩的交感神经反射体质,外伤疼痛性疾病内脏疾病,性格的偏差,痛觉过敏,循环停滞,纤维化,组织供氧不足,组织反应,水肿,不动化,疼痛,血管挛缩,营养不良,关节僵硬、功能不全、营养异常,
