1、高血压病的健康教育,1 高血压病概况2 高血压病的饮食治疗3 高血压病的药物治疗4 如何选择高血压药品,中国40岁17万人8年随访总死亡原因及构成,死亡率（/10万年） 占总死亡构成（%）心脏病296.3 22.5恶性肿瘤293.322.3脑血管病276.921.3 （J He, NEJM 2005,353:1124）,心脑血管疾病的危害,不愿服药，不难受不服药，不按医嘱服药,三 不,高血压病的流行情况,高血压患病率以惊人的速度增长！ 1959年 5.11 % 1980年 7.7 % 1991年 13.6 % 2002年 18.8 % （27万人群、18岁以上成人） 2009 20.0 %,患
2、 病 率 大于20% 2亿,知 晓 率 30.2%,控制率6.1%,服药率 24.7%,我国高血压的情况:“一 高” “三 低”,(2004年全国营养与健康综合调查18岁居民),血液在血管中流动时，对血管壁的压力，叫血压,高血压水平分级,分期 收缩压(高压) mmHg 舒张压(低压) mmHg理想血压 120 80正常血压 130 85正常高限 130-139 85-89临界高血压 141-159 91-94高血压的分期: 1期 140-159 或（和） 90-99 2期 160-179 100-109 3期 180 110,高血压的危险分层,血压的测量,诊所血压选择符合标准的水银柱式血压计或
3、符合国际标准的电子血压计袖带的大小适合患者的上臂臂围，至少覆盖上臂臂围的2/3被测量者至少休息5分钟上臂与心脏同一水平袖带紧贴在上臂，袖带的下缘应在肘弯上2.5cm，将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处在放气过程中仔细听取柯氏音，以柯式音第时相（第一音）为收缩压和第 时相（消失音）为舒张压，如果脉压差大，以柯氏音第 时相（变音）作为舒张压的读数间隔1-2分钟重复测量，取2次的平均值，如果2次的读数相差5mmHg以上，应再测一次，取3次读数的平均值为测量结果。,高血压的概念,高血压病是指以动脉血压升高（收缩压140和或舒张压90mmHg ）为主要临床表现的综合征。如血压得不到有效控制，会对心、脑、肾等器
4、官造成严重损害，致残、致死率高，故称“无声杀手”。是一种常见病，但不可怕！因它“既可防，又可治”。就看你重不重视！,JNC 1 以舒张压为主要诊断依据,JNC 3舒张压依然比收缩压重要,JNC 5收缩压与舒张压同样重要,JNC 7收缩压是比舒张压更重要的心血管危险因素,1977年,1984年,1993年,2003年,JNC指南的衍变看收缩压的重要性,高血压的分类分为原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压：是指病因尚不清楚而以血压高为主要表现的一种独立性疾病，故又称高血压病，是指原因不明的高血压，可能由遗传、吸烟、饮酒、过量摄盐、超重、精神紧张、缺乏锻炼等因素导致，占所有高血压病人的90%以上
5、。目前，尚难根治，但能控制。继发性高血压：血压升高有明确原因，因它的发生与多种因素有关，故亦称多原因性高血压，其发生原因比较简单而清楚，故又称单原因性高因压。占5%-10%。,洪昭光谈心血管病防治2002年10月第一版 38页,高血压的诱导因素,1、性别与高血压：女性在更年期以前，患高血压的比例较男性略低，但更年期后则与男性患高血压病的概率无明显差别，高血压患者甚至高于男性。 2.年龄与高血压年龄与高血压关系也很大。就总人群来说，年龄每增加10岁，高血压发病的相对危险性增加29.3%-42.5%。发病率有随年龄增长而增高的趋势，40岁以上者发病率高。3、饮食与高血压：中国人饮食中盐的含量高于西
6、方人群。我国北方地区，每人每天摄入12至18克食盐；南方地区每人每天摄入8克左右的食盐。我国的饮食特点除了含盐量高以外，还有低钾、低钙和低动物蛋白质的倾向。所以，高钠饮食是中国人高血压发病的一重要因素，而低钾、低钙和低动物蛋白质饮食结构又会加重高钠对血压的不利影响。,4、工作压力过重与高血压：随着社会文明的不断进步，竞争也越来越激烈，人们生活节奏越来越快，各方面的压力也越来越大，随之，人体将产生一系列的变化，其中，体内的儿茶酚胺分泌增多，它们会引起血管的收缩，心脏负荷加重，引发高血压。5、性格与高血压：性格与高血压也密切相关，性格、情绪的变化都会引起人体内产生很多微妙的变化，比如说一些促使血管
7、收缩的激素在发怒、急躁时分泌旺盛，而血管收缩便会引起血压的升高，长期如此，将会引发高血压。据许多研究者所报道的与高血压有关的人格特质包括：高度敏感性、脱离实际、顺从、受抑制的愤怒和敌意、表露的愤怒、情绪的压抑、自由漂泊、恐怖、焦虑、抑郁、强迫性冲动行为、A型行为（成人）、各种形式的神经质、不稳定性、易变性。但是，没有一种特质是特异的。6、遗传与高血压：大量的临床资料证明高血压与遗传因素有关。通常有家族史，如父母均患高血压，其子女的高血压发生率可达46%；父母中一人患高血压，子女高血压发生率为28%；父母血压正常，子女高血压发生率仅为3%。,7、超重、肥胖与高血压：体重与血压有高度的相关性。有关
8、资料显示，超重、肥胖者高血压患病率较体重正常者要高23倍。 在2030多岁时体重增加的人危险性最大。8、吸烟与高血压：吸烟可加速动脉粥样硬化，引起血压升高。据测：吸两支烟10分钟后由于肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌增加，而使心跳加快，收缩压和舒张压均升高。吸烟者易患恶性高血压，而且烟叶中尼古丁影响降压药的疗效，不利于高血压的治疗。9、饮酒与高血压：过量饮酒量与血压之间存在剂量反应的关系，随着饮酒量的增加，收缩压和舒张压也逐渐升高，长期这样，高血压发病率增大。过度饮酒还有导致中风的危险。我国高血压防治指南建议男性每日饮酒不超过30mg(约1两白酒)，女性应不超过20mg。每日饮酒3234g以上者，
9、其收缩压较不饮酒者高5mmHg，舒张压高2mmHg。与不饮酒的人群相比，持续饮酒的男性在4年内发生高血压的危险性增加40。由此可见，少饮酒或禁酒也是预防高血压病的有效措施之一。,10、情绪波动与高血压：人们都知道，在外界的激发因素作用下，情绪波动会很大或激动或生气，或性格暴躁，或精神过度紧张。由于神经系统及内体液因素控制失调，血管壁中的平滑肌收缩力加强，引起周身动脉的管径变窄。增加了血液流动的压力，导致血压增高；而且，如果不正确地对待高血压病本身也会产生情绪紧张和忧虑。 11.精神紧张与高血压：长期精神紧张、愤怒、烦恼、环境的恶性刺激（如噪音），都可以导致高血压的发生。12.生活不规律与高血压
10、：精神紧张和心理压力大者患高血压病较多。13.缺少锻炼与高血压：缺乏体力活动。 经研究已确认长期从事体力劳动者高血压的发病率明显低于坐位工作者。从一级预防高血压发生的角度说，应从青少年起开始有规律的锻炼。,高血压的筛检,（1）普查目前各地多采用35岁以上人群普查（2）高危人群筛检有高血压病家族史者每天食盐量超过10克以上者超过标准体重20%者 包括儿童有吸烟史 每天吸20支以上 超过一年者经常饮高度白酒 每天100克以上者经常接触噪声情绪不稳定者连续口服避孕药一年以上者,患者定期前来社区医院测量血压,高血压治疗的目的,最大程度地降低长期总的心血管致死和致残的危险 治疗目标一般人140/90mm
11、Hg有糖尿病/肾病130/80mmHg老年患者收缩压降至2倍）防治心衰（抑制RAS）保护肾脏，减少蛋白尿对血脂无明显改变减少胰岛素抵抗，对糖代谢耐量有益；对中枢神经或植物神经功能无不良影响不减低性功能,92,缓激肽/NO无活性碎片,血管紧张素 I,血管紧张素 II,AT1 受体血管收缩钠潴留交感神经激活促进炎症效应,AT2 受体血管舒张尿纳增多组织再生抑制不适当的细胞生长,糜蛋白酶, tPA, 组织蛋白 血管紧张素 II 逃逸,AT1受体阻止剂-ARB药物作用机理(降压作用）,ARB制剂,Aprovel ShanghaiDec. 5th,2003,93,美国高血压指南（JNC-VII）：进一步
12、确立了AIIA类药物的临床地位,JNC-VIIARB的地位确定：ARB是心衰/糖尿病/慢性肾病患者的“强制”适应症（一线药物）,JNC-VIARB的地位：因缺乏ARB类药物长期心肾保护的证据，ARB主要用于ACEI不能耐受的患者。,ARB研究进展,日本JIKEI HEART研究显示，ARB治疗高血压、冠心病、心衰患者3081例3 年，与非ARB组比较，血压相似，但降低心血管事件39 (p=0.0002)，其中68%为ARB+CCB联合治疗。ARB预防高血压患者糖尿病的发生，对代谢无不良影响, 保护肾脏，咳嗽少。CCBARB联合降压治疗效果可能更佳，可进一步降低心血管事件。替米沙坦是新型长效AR
13、B,95,Burnier, Brunner. Lancet 2000;355:637645Brunner. J Hum Hypertens 2002;16 (Suppl 2):S13S16,替米沙坦半衰期最长,96,JNC VI 推荐50%50%氯沙坦 50 mg35%51%替米沙坦 40 mg66% 100%替米沙坦 80 mg92% 100%,JNC VI. Arch Intern Med 1997;157:24132446Stergiou et al. J Hypertens 2003;21:913920Neutel. Blood Press 2001;10(suppl 4):2732,
14、替米沙坦-谷峰比值最高,97,替米沙坦肾脏排泄最小*,*Telmisartan is metabolized hepatically, and should be used with caution in patients with mild-to-moderate hepatic impairment,Song, White. Formulary 2001;36:487499,98,药理学特点,替米沙坦高选择性与 AT1 结合并且非常牢固替米沙坦在所有ARB中半衰期最长、分布容积最大替米沙坦在常规剂量下有 PPARg 作用。不同年龄和性别不需调整剂量替米沙坦经肝脏代谢，肾功能不全患者不需调整
15、剂量替米沙坦与常规药物无相互作用,99,Neutel, Smith. J Clin Hypertens 2003;5:5863,降压效果80mg替米沙坦与5mg氨氯地平降压疗效相似,(24小时动态血压监测),100,Neutel, Smith. J Clin Hypertens 2003;5:5863,*,有效控制清晨血压(06:0012:00),101,6:00,0:00,12:00,18:00,Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322Marler et al. Stroke 1989;20:473476,清晨是心血管事件的高发时间段,102,
16、高降压质量,80mg替米沙坦的降压疗效和优于氯沙坦50mg和缬沙坦80mg,和氨氯地平相似有效控制清晨血压,避免清晨心血管事件替米沙坦在目前上市ARB类抗高血压药中谷/峰比值最高,103,* P0.05 vs Placebo,*,Data on file, Boehringer Ingelheim GmbH,替米沙坦耐受性类似安慰剂,不同类降压药是否有“降压外作用”？,一些临床研究表明：CCB可更有效预防脑卒中ACEI/ARB有利于减少尿蛋白、微量蛋白尿、糖尿病肾病、左室肥厚、改善心肌重构、预防房颤、心衰的发生。,特殊高血压患者的治疗,老年人：欧美 65 我国 60岁老年高血压,注意点：应平稳
17、降压，以免影响重要脏器的血供避免用对心肌收缩力和传导有抑制的药因有肾功能减退，剂量宜用常量的1/2-2/3避免使用对肾脏有损害的药,降压过程平稳减少过快降压带来的副作用更高的安全性和耐受性便于长期服用没有药物相互作用利于老年人多种用药有抗动脉粥样硬化作用改善血管弹性降低脉压循证证据充分临床应用起来放心,老年人理想的降压药物,如何选择高血压药品,1、知名品牌、大企业制造保证了产品的有效含量及安全性（上市企业、先进工艺、大样本人群使用的考验）；2、个体差异不容忽视，有了终端服务团队，任何个体反应能及时反馈咨询、获得客观、负责任的答复及处理；3、尽量选择高性价比及附带增值服务的企业产品。,联 合 用
18、 药,高血压合并冠心病： + +复方丹参片高血压、高血脂： 替米沙坦 + +阿司匹林肠溶片 高血压中风： + +,祝身体健康、万事如意！,谢谢！Thank you!,CCB和利尿剂对ISH疗效最好,0,5,10,15,ACEI, 阻滞剂,钙拮抗剂,利尿剂,-,-,-,NS,NS,P0.005,Am J Hypentens 2001,14:241,SBPmmHg,合并有冠心病,高血压病人常合并有冠心病降压治疗对冠心病病人肯定有益避免降压过快 心率(激活RAS) 降压药首选-B、ACEI/ARB -B可减少AMI的死亡率1/4 ACEI/ARB用于心衰/左室功能不良病人，心肌梗死或猝死危险 1/5
19、,合并心力衰竭,高血压 左室负荷 左室肥厚 左室衰 肺循环压力 右室负荷 全心衰竭舒张期左心衰：EF值正常，E/A比值，ECG:LVH， 无症状 体重、低盐、ACEI可逆转LVH收缩期左心衰：EF值，有心衰症状 利尿、ACEI/ARB、-B（小大）,治疗：,治疗：,合并糖尿病,50%糖尿病合并高血压糖尿病+高血压 损害心血管系统2002年WHO已提出：“糖尿病是心血管病”积极降压治疗比降糖治疗获益更大（130/80mmHg）降压药物的选择：首选ACEI、CCB或合用小剂量利尿剂、-B，-B有争议（除非合并AMI，一般慎用）,合并肾功能不全,伴有肾脏损害/有蛋白尿(1g/24h尿)，Bp125/
20、75 mmHgACEI是保护肾脏最有效的药物(使蛋白尿，延缓肾脏病变)使用ACEI应注意SCr 265umol/L(3mg/dl)ACEI 扩出球小动脉扩入球小动脉 肾小球滤过 30% (正常反应) 可再用率 SCr 30% (异常反应) 停用严重肾功能不全(SCr 265umol/L)，禁用ACEI,脑血管病 急性期:(7-10天)，常伴有血压升高，如血压过高才预降压降幅度不宜过大，至160/100mmHg为宜 非急性期：有短暂性脑缺血发作/脑卒中史者应降压达标治疗，减少复发。,妊娠高血压：指妊娠20周后发生的高血压妊娠血压综合征：除高血压外还伴水肿及蛋白尿 应认真治疗，预防发生子痫。但应避
21、免使用ACEI、ARB（可引起胎儿生长迟缓、畸形），利尿剂慎用（减少血容量 胎儿缺氧）,肥 胖,体重指数（BMI 30） BMI=体重（kg）/身高身高（m2） 正常：20 25 超重：25 30肥胖患病率：上海13%，欧美33%Framingham研究60-70%的高血压病人伴有肥胖血压与体重，腰围相关成正比上升肥胖、糖耐量异常和高胰岛素血症与胰岛素抵抗有关，能降低降压药物疗效减肥优于用降压药，体重1kg Bp平均1mmHg高血压病人若发现超重时应及早：“运动、节食减肥是根本”。,呼吸睡眠暂停综合症（OSA）,约30%高血压病人高血压病人常有肥胖、夜间睡眠障碍（鼾症） 反复呼吸暂停 低氧血症
22、及高碳酸血症 儿茶酚胺及皮质醇 夜间Bp治疗,调整用药时间：黄昏时服用中长效降压药减肥： 10%即有效咽软腭成型术（对鼻部/或咽扁桃体有堵塞者）持续竞争正压通氧治疗（CPAP）,盐敏感性高血压,常见于老年、糖尿病、肾衰及交感激活状态的高血压病人，约占高血压病人群30-40%。当常规降压药疗效不佳时利尿剂（保钾、排钠）低钠饮食一周后血压明显,继发性高血压,肾实质性疾病肾血管性高血压（肾动脉粥样斑块、多发性大动脉炎）嗜铬细胞瘤盐皮质激素过多（原发性醛固酮增多症，包括肾上腺球状带腺瘤及增生）糖皮质激素过多（柯兴氏综合症）主动脉狭窄弥漫性系统硬化（如红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等单纯或混合型存在的结缔组织
23、病）,围手术期处理,术前将血压控制在正常/略偏高（140160/9095mmHg）尽量避免硬膜外/蛛网膜下腔麻醉(可使小动脉扩张)尤其是老年人理想麻醉方式：复合麻醉/全麻加强血压等监测，最忌血压大幅波动如血压急剧升高可选用艾司洛尔、硝酸甘油、硝普钠 Esmolol为超短效1-B，起效快(1-2)、作用短(10-20)。适用于高血压及心动过速。250500ug/kg iv (1分钟)，继2550ug/（kg.min） ivgtt,顽固性高血压,定义：指高血压病人经 3种不同作用机制（必须包括利尿剂）足量降压药物治疗后血压仍140/90mmHg常见的病因有：,未能按医嘱服药摄入钠盐过多用药不当伴随其它情况：,吸烟、嗜酒、慢性疼痛、肥胖、胰岛素抵抗、焦虑、惊恐、睡眠呼吸暂停综合症等,
