1、（输液工具的选择）,静脉输液治疗管理,2018/7/30,静脉输液治疗是指将机体需要的液体、电解质、血液等由静脉注入机体的一种常用的治疗方法。,何为静脉输液治疗？,2018/7/30,据统计：1990年81%的护士在静脉输液治疗上需花费 全天75% 的工作时间今天超过80% 的病人在住院期间，接受不 同形式的静脉输液治疗，而且治疗往 往持续到治疗结束,静脉输液治疗,2018/7/30,接 诊 病 人 不 做 任 何 关 于 最 适 合的 静脉输液工具的 评 估 使 用头皮针（钢针）使用 套 管 针 外 周 静 脉 过 度 损 伤使用 中 心 静 脉 器 材,被动静脉治疗工作模式（应成为过去式）
2、,2018/7/30,输液治疗的并发症,2018/7/30,输液治疗的并发症,2018/7/30,主动完成护理评估程序放置、使用适宜的输液器材保护病人血管，减轻病人痛苦提供可依赖的输液通路，治疗不会中断减少并发症，降低病人费用进行病人教育 ( 在适当情况下),主动静脉治疗工作模式（应成为现在进行时）,2018/7/30,步骤 程序,实施穿刺,穿刺点选择,皮肤准备,考虑,效果,穿刺技巧,治疗方案,穿刺部位评估,穿刺工具选择,医嘱,减少并发症延长留置标准化规程改善应用降低成本,整体性、个体化决策程序,2018/7/30,安全留置,成功穿刺,血管保护,传统保护外周静脉,目前中心静脉也要保护,静脉输液
3、护理的目标,2018/7/30,要加入溶液的类型 渗透压？ PH值？流率 治疗的需求 粘稠度治疗期 短或长的疗程 静脉保护的必要 及早考虑长期的选择,治疗的需求,2018/7/30,不适合经外周静脉短导管实施的输液治疗包括（INS）：持续腐蚀性药物治疗肠外营养Ph值低于5或高于9的液体或药物以及渗透压大于600mOsm/L的液体,治疗考虑因素,2018/7/30,年龄护理部位病情文化程度,病人的考虑因素,2018/7/30,柔软、直有完整、有弹性的皮肤支持富有弹性、易于触及、充盈良好不易滑动,最佳静脉的条件,2018/7/30,头皮钢针 套管针 中等长度导管 颈内/锁骨下静脉导管 外周穿刺中心
4、静脉导管 隧道导管 置入港,外周静脉输液工具,中心静脉输液工具,穿刺工具的种类,2018/7/30,穿刺工具的种类,2018/7/30,采血单剂量，小量一次或IVP（静脉肾盂造影）建议留置时间仅2-4小时非刺激药物/溶液溶液处于等渗或接近等渗状态溶液处于或接近正常PH范围静脉途径无限制合作的病人,头皮针,2018/7/30,间歇性、连续性或每日静脉输液治疗血液动力学监护留置时间72小时溶液处于或接近等渗状态溶液处于或接近正常PH范围刺激性药物：仅为间歇性推注穿刺部位的考虑静脉途径无限制,留置针,2018/7/30,间歇性、持续性或每日静脉输液治疗留置时间长达1年刺激性药物/溶液：持续或间歇滴注
5、需用极限的渗透性和酸碱度药物治疗10% 的葡萄糖溶液静脉途径受限或不受限，要求选择前臂静脉穿刺,PICC,2018/7/30,间歇性、连续性或每日静脉输液治疗留管7-14天刺激性的药物/溶液间歇或连续的输注以极端的渗透压或PH值治疗-TPN血液动力学监护需要输注大容量多样、不相容的治疗用药,锁骨下（静脉）导管（CVC）,2018/7/30,间歇性、持续性或每日IV治疗留置时间不定起泡性和刺激性药物/溶液-连续或间歇滴注需用极限的渗透性和酸碱度10% 葡萄糖溶液,隧道式导管,2018/7/30,间歇性、持续性或每日IV治疗留置时间不定发泡性和刺激性药物/溶液-间歇或连续滴注需用极限的渗透性和酸碱
6、度(药物)治疗10% 葡萄糖糖溶液该系统由中心导管(仍放置在皮下)刺入锁骨下静脉，套管放在皮下组织，导管的尾端连接一个设备，这个设备作为一个端口放在胸壁的皮下组织中。通过一个特别设计的针头经皮肤穿刺到达这个设备的门隔，直到导管的端口。,植入式输液港,2018/7/30,优势 缺点价格操作简单，容易穿刺 活动受限 许多临床工作者都会使用 高渗漏率，不能保留穿刺前与输液器连接 重复穿刺的痛苦,头皮针,2018/7/30,穿刺的考虑因素 留管的考虑因素容易穿刺 相对深静脉导管容易脱出和渗漏有利于留管 要求定期观察有许多不同构型产品临床工作者多会使用相关的穿刺技术容易学有不同长度导管供选择在无可选择情
7、况下，可放置弯曲部位,留置针,2018/7/30,套管针与头皮针应用时的区别,2018/7/30,穿刺考虑的因素 留置考虑的因素可床边插管 可用于血样采集插管损伤较小 要求无菌区域插管后要求X-线检查要求常规肝素液封管排除胸部插管的危险要求常规监护延长留置时间 外露导管体破损的可能性可由注册护士插管 病人难以自己护理 活动受限,PICC,2018/7/30,穿刺考虑的因素 留置考虑的因素可床边插管 留置时间受限胸部插管危险性 要求无菌区域插管后X-线检查 要求常规肝素液封管通过导丝容易送管 要求常规监护 外露导管体破损的可能性 病人难以自己护理 活动受限 容易脱出,锁骨下（静脉）导管,2018
8、/7/30,PICC 与 CVC 的比较,2018/7/30,穿刺的考虑因素 留置考虑的因素要求手术操作 无菌区域技术，切口一次愈合 每日至每周局部护理有胸部插管危险 每日肝素冲洗 外露导管有折断的可能性 可在外面修复 不易滑脱 活动受限 病人易于自理,隧道式导管,2018/7/30,考虑插管 考虑留置有胸部插管危险 无菌区域置管要求外科处理 要缝针最昂贵的选择途径 可能难以进入 每月用肝素封管 减少感染的危险 无外露部分破裂 身体外表完整 不限制活动 有可能脱出缝针口,植入式输液港,2018/7/30,静脉状况保护静脉治疗间期短期/中期/长期溶液的性质渗透压、PH值引起的刺激性万古霉素、TP
9、N（静脉高营养）、化疗,外周静脉与中心静脉通路比较,2018/7/30,治疗方案的复杂性多药方案有刺激性溶液不相容的药物/溶液频繁的输血和抽血检查多腔经常用于：ICU、手术室、肿瘤科、急诊室创伤、移植、癌症、HIV/AIDSINS标准：能满足输液治疗的情况下，能使用 单腔决不选择多腔导管,单腔与多腔的比较,2018/7/30,穿刺工具的种类风险管理穿刺导管的型号穿刺导管的材料,穿刺工具的选择,2018/7/30,感染-危险指征 血凝固障碍-危险指征年龄因素 血小板计数病情 抗凝治疗 PT/PTT营养不良 （凝血酶原时间/部分凝血酶原时间）,风险评定,2018/7/30,选择管径和长度的目的插管
10、时较小的血管创伤保证充分的血液稀释INS标准：能满足输液治疗的情况下，用最 短、最细的导管留置。,导管的大小、材质,2018/7/30,2018/7/30,2018/7/30,2018/7/30,2018/7/30,成功地完成全部治疗减少导管相关的并发症减少病人的穿刺次数减少相关物品费用减少相关劳动力费用减少针头意外扎伤病人满意,静脉输液护理的成果,2018/7/30,继续学习意识转变观念改变行为变被动输液治疗模式为主动模式,寄语,2018/7/30,导管维护要点,2018/7/30,导管置入后用药后、输注血液或血制品以及输注TPN两种药物之间输注速度减慢抽血前后治疗间歇期,何时冲管？,201
11、8/7/30,禁用10ml以下注射器，以避免导管断裂。为避免血液返流于导管末端，应在正压封管的 瞬间关闭导管锁 不能将PICC通路用于高压注射泵推注造影剂 （CT、MRI),Clean正确的冲管,2018/7/30,正确的冲管频率,在每次静脉输液、给药之后立即冲洗导管每次输入血、血制品、TPN、脂肪乳、蛋白等高 粘滞 性药物后取血后治疗间歇期，每3-7天冲洗一次导管在连续输液情况下，应每12h冲洗一次注意：在日常冲洗导管时，无需每次检验回血， 多次检验回血会加快导 管内壁血凝的积 撰，最终导致导管阻塞,2018/7/30,洗手、戴口罩 酒精消毒肝素帽 以10ML以上注射器抽取足量生理盐水 使用
12、小号针头刺入肝素帽，脉冲方式冲入生 理盐水 剩余最后0.5-1ml液体时，边推边退撤出注射器,冲管操作流程,2018/7/30,正压封管方法,推封管液至剩余0.5-1ml 时，边推边退撤出注射器 常用封管液输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压封管，肝素盐水的浓度：0-10U/ML。【2011年INS标准为：(建议执行标准） 成人10-100U/ML, 小儿0-10U/ML】生理盐水,2018/7/30,冲管封管护理的正确步骤,SAS SASH S生理盐水 S生理盐水 A给药 A给药 S生理盐水 S生理盐水 H肝素液,2018/7/30,目的：预防感染、观察频率：穿刺后第
13、一个24h更换一次 每4-7天一次 敷料松动或潮湿时随时更换禁用胶带直接粘在导管上,更换敷料,2018/7/30,洗手、戴口罩自下而上撤除原有敷料评估病人:检查穿刺点有无红肿、渗出,导管有无移动,是否脱出或进入体内,敷料有无潮湿、脱落、污染,是否到期再次洗手, 戴无菌手套患者手臂下铺无菌治疗巾以穿刺点为中心,复合碘消毒三次，上下达10cm待干,贴好新的贴膜记录更换日期、时间、签全名,更换敷料操作流程,2018/7/30,使用无菌技术观察及评估穿刺点及上肢状况更换敷料过程中应评估导管在体外的长度，以判断导管是否发生位移，并做好记录间歇性确认导管的留置、开放性、包扎的牢固性若导管进口（穿刺点）处有
14、渗液，可用纱布敷贴，24-48h更换一次,更换敷料的注意事项,2018/7/30,连接头皮针，可承受80次穿刺用复合碘进行消毒每周更换一次，若输血或TPN用无菌生理盐水预冲，24h更换一次因各种原因松动或受损时要及时更换通过肝素帽取血后要及时更换不管任何原因取下肝素帽要及时更换,肝素帽的使用方法,2018/7/30,洗手戴口罩使用无菌技术打开肝素帽的包装，用无菌生理盐水预冲肝素帽按住导管连接器部分，轻柔地拆除原有胶布，取下旧有肝素帽以复合碘消毒导管连接器的外壁连接新的肝素帽用10ml生理盐水冲洗导管,更换肝素帽的操作流程,2018/7/30,操作图片,2018/7/30,用物准备,2018/7
15、/30,正常推注 脉冲式推注,2018/7/30,2018/7/30,2018/7/30,2018/7/30,2018/7/30,2018/7/30,2018/7/30,留置针贴膜要点,2018/7/30,2018/7/30,2018/7/30,2018/7/30,2018/7/30,2018/7/30,案例-纠纷就在不经意之间,判决文书号（2014）姑苏民一初字第0211号原告：懂*萍被告：苏州第*人民医院案情： 原告近亲属陈*于2011年9月28日因鼻咽癌入住苏州市第*人民 医 院，10月3日家属探视时发现输液时针头脱落，当时输入的是 血必清，脱落时家属发现液体外漏。诉讼请求：索赔10万医疗费用，并要求在苏州当地报纸上赔礼道歉。,2018/7/30,
