1、儿童常见的发热出疹性 疾病,南充市中心医院儿科 白静,概 述,发热出疹性疾病（Rash and Fever Illness，RFIs）是指以出疹和发热为主要临床表现的疾病发热出疹性疾病诊断要点： 流行病学史 皮疹特点 发热与皮疹关系,病 因 分 类,感染性: 病毒感染:麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘、 肠道病毒感染(手足口病) 细菌感染:猩红热、败血症非感染性: 变态-免疫性疾病 药物热 血液病所致皮疹 蚊虫叮咬等,皮疹的识别,部位：不同疾病好发部位不同分布及排列：局限/全身，对称与否，散在/密布，条状/环状或不规则数目：单个、少数/多数边缘：清楚/不清、整齐、隆起皮疹本身特点：大小、颜色、形状、
2、表面、硬度及基底等浅感觉及伴随症状：痛觉、痒感等,常见皮疹类型,斑丘疹斑疹：幼儿急疹；猩红热；川崎病丘疹：婴儿湿疹；组织细胞增生症X斑丘疹：麻疹；风疹；药物性皮疹疱疹：水痘；手足口病；SSSS综合征其他风团样皮疹：荨麻疹；血管神经性水肿结节：风湿热；,常见的发热出疹性疾病,,手足口病,幼儿急疹,由人类疱疹病毒（6型）感染所致的，主要发生于小婴儿的呼吸道传染病临床表现为不明原因的发热，体温反复升高持续3-4天皮疹特点：红色斑疹，周围有浅色红晕，压之褪色，多呈散在性，亦可融合，不痛不痒，躯干颈面四肢与发热关系：热退疹出预防：避免受凉、去人多的地方。治疗：以对症治疗为主，防止出现并发症，本病可自愈。
3、,幼儿急疹,流行病学是由水痘带状疱疹病毒引起的一种儿童常见的急性传染病传染源：病人传染期：出疹前24小时至病损结痂传播途径:呼吸道传播，密切接触传播易感人群：普遍易感，免疫力持久 10岁以下儿童（90%） 6个月内婴儿有被动抗体季 节：冬春二季,水 痘,水 痘,临床表现：典型水痘和不典型（重症水痘、先天性水痘综合征、新生儿水痘）皮疹特点：分批出现斑疹、丘疹、水疱疹和结痂（四世同堂）部位：头、颜面、躯干，呈向心性分布，疼痛伴瘙痒与发热关系：发热1天出疹治疗：轻症对症治疗，重症或围生期感染需抗病毒治疗：阿昔洛韦20mg/kg Q8H，禁用激素类药物,典型水痘,不典型水痘,麻 疹（ Measles）
4、,流行病学：病原：麻疹病毒传染源：人类为麻疹病毒唯一宿主，急性病患者为最重要传染源，发病前5天（潜伏期末）至出疹后5天内具有传染性，前驱期传染性最强传播途径：呼吸道（主要），手污染，间接传播人群易感性：普遍易感，主要易感人群6个月5岁流行特征：冬春季节，各地均有流行,典型麻疹(Typical measles),潜伏期(10-14)前驱期（3-4天）主要表现：发热、上呼吸道炎症、眼结合膜炎、Stimson线、 麻疹粘膜斑（Kopliks spots ）出疹期（3-4天）顺序：耳后、发际额、面部颈躯干四肢，达手掌、足底皮疹性质:红色斑丘疹，疹间皮肤正常恢复期（7-10天） 皮疹按先后顺序消退，留有
5、色素沉着,Kopliks spots (麻疹粘膜斑),时间：发疹前1-2天出现位置：开始对着下臼齿的颊粘膜上；以后累及整个颊部并蔓延至唇部粘膜形态：直径约1mm的灰白色小点，外有红晕发展： 1天内很快增多，皮疹出现后逐渐消失,麻 疹,诊断口诀：鼻涕眼泪脸上挂高热哭闹不说话带帽穿衣出疹了三个3天记清它,治 疗,隔离：发现疑似或诊断病例，应立即进行呼吸道隔离，隔离期直至出疹后5天。并发肺炎者延长隔离期至出疹后10天对症处理： 退热；镇静；止咳抗生素：慎用被动免疫：体弱、患病、妊娠妇女、年幼等易感者接触麻疹患者后，应立即采用被动免疫，在接触病人5天内注射人血丙种球蛋白0.25ml/kg(3ml),免
6、疫有效期38周。,预 防,关键：对易感者接种麻疹疫苗，提高其免疫力措施：管理传染源：早诊断、早报告、早隔离、早治疗切断传播途径保护易感人群 主动免疫：接种麻疹疫苗：初种年龄：8个月； 复种年龄：46岁（麻疹抗体阴性者） 接种禁忌症：妊娠、过敏、免疫功能低下者（肿瘤、白血 病、使用免疫抑制者及放射治疗者等）；活动性结核应治疗后再考虑接种；发热及一般急、慢性疾病者；凡6周内接受过被动免疫制剂者，应推迟3个月接种。,麻疹的变化,麻疹发病年龄呈两极分化趋势， 8个月以前婴儿麻疹增多，大年龄患者增多麻疹的不典型病例增多发病高峰季节后移至35月份心肌炎明显增多，且年龄越小，发病率越高二次麻疹发生率:1%左
7、右，其中60%发生在第一次麻疹后二年以内麻疹病例增多，但病死率低,麻疹疫情回升原因分析,麻疹免疫空白：成人麻疹、140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15109/L，除外其他感染因素血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L,密切观察是及时发现重症的关键,密切观察 本病多见于小儿，多数无法准确主诉其症状，查体不配 合，密切监测的意义尤其重大 每位患者的病情不同，需要监测的指标及频率也各不相 同，要为每一位患儿个体化监测 入院早期，病情较轻的患者可以小时监测一次，严重者 可以每小时、小时甚至小时监测一次,重症病例
8、早期识别,可疑神经系统受累的病例应及早行脑脊液检查密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录重症手足口病病情发展快，少数患者预后不佳，但患者病情的加重都有先兆，都有踪迹可循通过严密监测可以及早发现重症病例，及时调整治疗，阻断病情进展,治疗要点,第1期： 无须住院治疗，以对症治疗为主 门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感 染重症病例的早期表现，应当立即就诊,一般治疗,注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；药物及物理降温退热；保持患儿安静；注意营养支持，维持水、电解质平衡。,治疗要点,第2期： 使用甘露醇等脱水/利尿剂降低颅
9、内高压； 适当控制液体入量； 生理需要量60-80 ml/（kgd），建议匀速给予， 即2.5-3.3 ml/（kgh） IVIG； 密切观察 体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重 型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。,治疗要点,第3期： 应收入ICU治疗 在第2期治疗基础上，及时应用血管活性药物 如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持 酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素IVIG：1.0 g/（ kgd）（连续应用2天） 糖皮质激素 甲基泼尼松龙1-2mg/（kgd） 氢化可的松3-5 mg/（kgd） 地塞米松0.2-0.5 mg/（kgd） 不建议预防性
10、应用抗菌药物,血管活性药物使用,第3期：常用米力农注射液：负荷量50-75g /kg，维持量0.25-0.75g /（kgmin），一般使用不超过72小时。1支米力农5mg加生理盐水配成50ml，以10Kg体重儿童为例，首剂10分钟内推入5ml（相当于50g /kg），此后以3ml/h（相当于0.5g /kg/min）的速度泵入。血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20g/（kgmin），或硝普钠0.5-5g/（kgmin） 以10Kg体重儿童为例，酚妥拉明每支10mg，加生理盐水配成50ml。首剂10分钟内推入5ml（相当于100g /kg），此后以3
11、ml/h（相当于1g /kg/min）的速度泵入。,治疗要点,第4期： 在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或 高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。,第4期液体疗法,休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注 计算补液量时，可选择补液范围的最低量，保证患儿不 脱水有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CVP）、有创动脉血压（A
12、BP）、脉搏指数连续心输出量监测（PICCO）指导补液。,第4期:尽可能升高血压！,血管活性药物使用:多巴胺（5-15g /kgmin）多巴酚丁胺（2-20g /kgmin）肾上腺素（0.05-2g/kgmin）去甲肾上腺素（0.05-2g /kgmin）左西孟旦（起始以12-24g /kg负荷剂量静注，而后以0.1g /kgmin维持）血管加压素（每4小时静脉缓慢注射20g/kg，用药时间视血流动力学改善情况而定）,治疗要点,第5期： 给予支持疗法，促进各脏器功能恢复； 肢体功能障碍者给予康复治疗； 个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。,机械通气应用,机械通气时机（1）呼吸急促、减慢或节律
13、改变；（2）气道分泌物呈淡红色或血性；（3）短期内肺部出现湿性啰音；（4）胸部X线检查提示肺部渗出性病变；（5）脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）明显下降；（6）频繁抽搐伴深度昏迷；（7）面色苍白、紫绀；血压下降。,预后,普通型病例1周左右自愈危重型病情凶险，病死率高，存活者常有神经系统后遗症。,病理学变化,中枢神经系统炎症感染主要影响脊髓灰质和整个延髓包括迷走神经背核、延髓孤束、背核和网状结构还波及下丘脑、底丘脑和齿状核影响大脑运动皮层的可能性较小组织病理学改变血管袖套改变、噬神经现象和小胶质细胞结节未见病毒包涵体,宿主基因的易感性,感染EV71病毒的手足口病患儿与正常
14、儿童对照研究，发现HLA-A33宿主基因与病毒的易感性最相关，HLA-33基因在亚洲人群比白种人多见。HLA-A2基因与肺水肿的发生最相关。并发脑膜脑炎患儿CTLA4基因外显子1第49位为G/G基因型的表型频率高。CTLA4与细胞毒性免疫有关的重要调控因子，参与机体对病原体感染的细胞免疫过程，一项有关手足口病感染的研究：患有较对照组该基因。,EV71感染致CNS损伤的机制,Chen给动物口服接种EV71发现：尽管早期感染阶段可引起持续性病毒血症和短暂的血-脑脊液屏障通透性增加，但脑组织的病毒数量仅为低水平，且不会引起严重感染表现，提示血源性途径并非EV71感染中枢神经系统的主要途轴突传导的快速
15、抑制剂秋水仙碱后，EV71 对神经侵袭的能力呈剂量依赖性下降，表明EV71可沿神经传导。Wong等发现病毒亦可能通过小鼠外周神经通路而感染中枢神经系统，尤其是运动神经通路。以上提示通过周围运动神经元的逆向轴浆运输可能是EV71侵入中枢神经系统的主要途径。,EV71可通过病毒直接损伤、免疫损伤、诱导神经细胞凋亡等途径损伤神经系统。免疫损伤 EV71感染人类细胞、巨噬细胞、单核细胞和树突状细胞等免疫细胞产生前炎性因子如TNF-、巨噬细胞移动抑制因子、IL-6、IL-12等，大量前炎症细胞因子释放可以加重神经系统病变。,肺水肿和心脏衰竭的病理学机制,病理学机制仍不明确神经源性肺水肿心功能不全血管通透
16、性增加细胞因子风暴,神经源性肺水肿？,实验研究表明下丘脑、延髓血管运动中枢和脊髓颈的病变可增加交感神经干的活动水平造成严重的肺动脉高压，肺水肿脑干脑炎患者的尸检和MRI研究脊髓灰质和延髓出现广泛的炎症改变提示肺水肿为神经源性但EV71 相关肺水肿患儿并不总是出现严重的系统性和肺动脉高压,心功能不全引起肺水肿？,尚无组织学或病毒学证据支持EV71感染导致病毒性心肌炎心脏特异的肌钙蛋白异常升高提示了一定程度的心肌损害超声心动图发现，左心室射血分数明显降低，提示心功能受到损害在17名出现左心室功能不全的儿童病例中，3例检测出高浓度的去甲肾上腺素和肾上腺素6例死亡和1例存活病例的心室组织活检病理检查，
17、发现儿茶酚胺相关心脏毒性效应的特征显著的凝固性肌溶解、肌原纤维变性和心肌细胞凋亡脑干脑炎引起的高浓度儿茶酚胺，除通过增加肺动脉压导致肺水肿外，对心功能也有直接的影响,全身炎症反应致血管通透性增加？,肺水肿患者中，具有调节血管通透性的某些细胞因子浓度高于无肺水肿组脑干脑炎并肺水肿的儿童病例中，血浆中出现高浓趋化因子10kDa -干扰素-诱导蛋白、单核细胞趋化蛋白、干扰素诱导的单核因子和白介素8肺水肿患者出现淋巴细胞数量减少（尤其是CD4、CD8和自然杀伤细胞），血小板增多、中性粒细胞增多和高血糖，均为系统炎症反应的表现一项研究表明，脑炎伴肺水肿患者脑脊液中白细胞介素1浓度高于脑炎患者,Thank You!,
