1、,今天天气暖洋洋，我随主任去查房，主任问病人怎么样，病人说好，主任笑了，病人也笑了XXXX年X月XX日XXAM今天病人一般状况良好，XX主任医师查看病人，“哼”了一声就走了目前诊断明确，但是鉴于手术和后续支持治疗费用不菲，这对患者家庭的经济实力提出了严峻的挑战。X X 患者神志清,精神好,能吃能喝，切口长势喜人,XX大夫边洗手边说，不行了，不行了,这个病人没治了， 。初步诊断：黄疸待查，病毒性肝炎可能 . 追问病史， 她说她以前是大山羊，她丈夫是小山羊，他们家不是大山羊就是小山羊主任查过一病人后主持大家讨论，“这个病人要是能治好，那太阳就要从西边出来了！”患者今天胃口大开，想吃肉，家里人认为医
2、院的伙食差而从家里做好送来，被拦在病 区外，向家属告知患者只能吃营养部的膳食而对外来食物不与保证，向家属交代如由此引起肠炎则医院不负任何责任，家属理解并签字。,什么是病历？,病历的重要性！,入院记录,一般项目主诉现病史 既往史系统回顾个人史婚育史,月经史家族史体格检查专科情况辅助检查初步诊断签名,一般项目,包括姓名，性别，年龄，婚姻，身份证号，出生地(写明省、市、县)，民族，职业，工作单位，现住址，病史叙述者(应注明与患者的关系)，可靠程度，联系方式（直系家属），入院日期(急危重症患者应注明时、分)，记录日期。需逐项填写，不可空缺。,主诉,患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间。主诉多
3、于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精炼，一般在12句，不超过20字。在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗(手术，化疗)者可用病名，如白血病入院定期化疗。一些无症状(体征)的实验室检查异常也可直接描述，如发现血糖升高1个月。,现病史,现病史是住院病历书写的重点内容，应结合问诊内容，经整理分析后，围绕主诉进行描写，主要内容应包括：1起病情况2主要症状的特点3病情的发展与演变4伴随症状5记载与鉴别诊断有关的阴性资料6诊疗经过7一般情况,现病史,一、起病情况：患病时间、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。 如：3天前因不洁饮食致腹痛，腹泻。
4、1小时前无明显诱因突发神志不清。,现病史,主要症状的特点：应包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度以及加重或缓解的因素。如：腹痛以右下腹为主，呈持续性绞痛，活动时加重。胸痛呈阵发性针扎样疼痛，休息后症状缓解。,现病史,病情的发展与演变：包括主要症状的变化以及新近出现的症状。如：近一年来发作次数较前频繁，并出现头痛、头晕症状。2小时前疼痛加重，并出现发热、恶心、呕吐等症状。,现病史,伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。如：3天前无明显诱因出现腹痛、腹泻，并伴有发热、恶心、呕吐等症状。,现病史：,记载与鉴别诊断有关的阴性资料。如
5、：半小时前因车祸后致头痛、头晕，无一过性意识障碍、恶心、呕吐等症状。1月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰症状，并伴有发热，咳嗽呈阵发性，痰液呈白色粘痰，量中等，无痰中带血。半小时前出现胸骨后疼痛，疼痛呈针扎样，持续时间约1分钟后自行缓解，无肩后放射痛。,现病史,诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称、剂量及效果。如：3月前无明显诱因出现右上腹部疼痛，并伴有纳差、乏力等症状，进食油腻食物后症状加重，遂就诊于当地医院，行腹部彩超检查结果回示“胆囊结石”，给予静脉点滴药物（具体药物及剂量不详）一周后效果欠佳。遂就诊于当地医院，行胸片检查结果回示“肺部感染”，给予静脉点
6、滴“头孢曲松 3.0 bid”一周后效果欠佳。,现病史,一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。患病来，精神可，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显增减。,书写现病史时应注意,1凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。2若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录。3凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主管臆测。4现病史书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变。5现病史描写的内容要与主诉保持一致性。,既往史,1预防接种及传染病史。2药物及其他过敏史。3手术、外伤史及输血史。4过去健康状况及疾病的系统回顾。,既往史,
7、既往有“高血压病”病史10年余，血压最高可达190/120mmHg，规律口服“硝苯地平缓释片20mg qd po”后血压控制尚可（140/90mmHg左右）。2年前因“急性阑尾炎”于*医院行“阑尾切除术”，术后给予抗感染药物（具体药物及剂量不详）应用1周，手术切口愈合良好。“糖尿病”病史2年余，间断口服“降糖药物”（具体药物及剂量不详）后血糖控制一般。,既往史,否认“高血压、糖尿病、心脑血管疾病”等慢性病病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史，否认药物食物过敏史，否认输血及献血史，预防接种史随当地进行。,关键词,“无”和“否认”“无”和“未见”、“未闻及”“可”和“一般”、“良好”、“差”无“”
8、、“”、“”，无“”、“”、“”。（顿号不建议超过2个）“医学用语”和“大白话”如：2年前因“急性阑尾炎”于*医院行“阑尾切除术2年前在*医院做过“阑尾切除术”。,系统回顾,呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。循环系统：心悸、气促、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。消化系统：腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和腹泻、便秘史等。泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色(洗肉水样或酱油色)，清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。,系统回顾,造血系统
9、：头晕、乏力，皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。内分泌系统及代谢：畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。神经精神系统：头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。肌肉骨骼系统：关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。,个人史(personal history),1出生地及居留地 有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。2生活习惯及嗜好 有无嗜好(烟、酒、常用药品
10、、麻醉毒品)及其用量和年限。3职业和工作条件 有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。4冶游史 有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒等。,婚育史(marital history),记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、有无子女等如：24岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦，育有1子1女。,月经史,初潮年龄 末次月经时间(或绝经年龄)并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。如：13岁 2014.06.25（50岁）月经量中等，色泽正常，无血块、痛经、白带异常等男性仅有婚育史！,家族史,1父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。
11、2家族中有无结核、肝炎性病等传染性疾病。3有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。如：父亲80岁时因“肺癌”去世，母亲患有“高血压病” ，1哥1姐1弟1妹均体健，1子1女均体健。否认家族有无结核、肝炎性病等传染性疾病否认家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。,体格检查,体温 脉搏 次分 呼吸 次分 血压 mmHg 小儿增加体重，3岁以下不测量血压,体格检查,一般状况：发育(正常、异常)，营养(良好、中等、不良、肥胖)，神志(清楚、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷)，体位(自主、被动、强迫)，面容与表情(安静，忧虑，烦躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，检查能否合作。,体格检查,皮肤、黏膜：颜色(
12、正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着)，温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。淋巴结：全身或局部淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况，局部皮肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕等)。,体格检查,头部及其器官：头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、瘢痕，头发(量、色泽、分布)。眼：眉毛(脱落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼睑(水肿、运动、下垂)，眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤)，结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)，巩膜(黄染)，角膜(云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环)，瞳孔(大小、形态、对称或不对称、对
13、光反射及调节与辐辏反射)。,体格检查,耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛、听力。鼻：有无畸形。鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，有无鼻中隔偏曲或穿孔和鼻窦压痛等。口腔：气味，有无张口呼吸，唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着)，牙齿(龋齿、缺齿、义齿、残根、斑釉齿)，牙龈(色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线)，舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜)，颊黏膜(发疹、出血点、溃疡、色素沉着)，咽(色泽、分泌物、反射、悬雍垂位置)，扁桃体(大小、充血、分泌物、假膜)，喉(发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音)。,体格检查,颈部：对称，强直，有无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征，颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺
14、(大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音)。胸部：胸廓(对称、畸形，有无局部隆起或塌陷、压痛)，呼吸(频率、节律、深度)，乳房(大小，乳头，有无红肿、压痛、肿块和分泌物)，胸壁有无静脉曲张、皮下气肿等。,体格检查,肺：视诊 呼吸运动(两侧对比)，呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。触诊 呼吸活动度、语颤(两侧对比)，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感等。叩诊 叩诊音(清音、过清音、浊音、实音、鼓音及其部位)，肺下界及肺下界移动度。听诊 呼吸音(性质、强弱，异常呼吸音及其部位)，有无干、湿性啰音和胸膜摩擦音，语音传导(增强、减弱、消失)等。,体格检查,心：视诊 心前区隆起，心尖搏动或心脏搏动位置，范围和强度
15、。触诊 心尖搏动的性质及位置，有无震颤(部位、时期)和心包摩擦感。叩诊 心脏左、右浊音界，可用左、右第2、3、4、5肋间距正中线的距离(cm)表示。须注明左锁骨中线距前正中线的距离(cm)。,体格检查,(左锁骨中线距胸骨中线为810cm),注意心脏搏动位置与心脏相对浊音界的关系！,体格检查,听诊 心率，心律，心音的强弱，Pz和A。强度的比较，有无心音分裂、额外心音、杂音(部位、性质、时期、强度、传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系；收缩期杂音强度用6级分法，如描述3级收缩期杂音，应写作“36级收缩期杂音”；舒张期杂音分为轻、中、重三度)和心包摩擦音等。心率一定要和脉搏保持一致！,体格检查,腹部
16、：腹围(腹水或腹部包块等疾病时测量)。视诊 形状(对称、平坦、膨隆、凹陷)，呼吸运动，胃肠蠕动波，有无皮疹、色素、条纹、瘢痕、腹壁静脉曲张(及其血流方向)，疝和局部隆起(器官或包块)的部位、大小、轮廓，腹部体毛。触诊 腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤、肿块(部位、大小、形状、硬度、压痛、移动度、表面情况、搏动)。,体格检查,肝脏：大小(右叶以右锁骨中线肋下缘，左叶以前正中线剑突下至肝下缘多少厘米表示)，质地(工度：软；度：韧；度：硬)，表面(光滑度)，边缘，有无结节、压痛和搏动等。胆囊：大小，形态，有无压痛、Murphy征。脾脏：大小，质地，表面，边缘，移动度，有无压痛、摩擦感，脾脏明显
17、肿大时以二线测量法表示。肾脏：大小、形状、硬度、移动度、有无压痛。膀胱：膨胀、肾及输尿管压痛点。,体格检查,叩诊 肝上界在第几肋间，肝浊音界(缩小、消失)，肝区叩击痛，有无移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛等。听诊 肠鸣音(正常、增强、减弱、消失、金属音)，多少次每分，有无振水音和血管杂音等。,体格检查,肛门、直肠：视病情需要检查。有无肿块、裂隙、创面。直肠指诊(括约肌紧张度，有无狭窄、肿块、触痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有无结节及压痛等)。,体格检查,外生殖器：根据病情需要作相应检查。男性：包皮，阴囊，睾丸，附睾，精索，有无发育畸形、鞘膜积液。女性：检查时必须有女医护人员在场，必要时请妇科
18、医生检查。包括外生殖器(阴毛、大小阴唇、阴蒂、阴阜)和内生殖器(阴道、子宫、输卵管、卵巢)。,体格检查,脊柱：活动度，有无畸形(侧凸、前凸、后凸)、压痛和叩击痛等。四肢：有无畸形，杵状指(趾)，静脉曲张，骨折及关节红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，强直，水肿，肌肉萎缩，肌张力变化或肢体瘫痪等，记录肌力。,体格检查,神经反射：生理反射：浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射)。深反射：(肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射)病理反射：巴彬斯奇征、奥本汉姆征、戈登征、霍夫曼征。脑膜刺激征：颈项强直、凯尔尼格征、布鲁津斯基征。必要时作运动、感觉等及神经系统其他特殊检查,体格检查,专科情况：外科、耳鼻咽喉科、
19、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、神经精神等专科需写“外科情况”、“妇科检查”主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查中的相应项目不必重复书写，只写“见科情况”。,体格检查,实验室及器械检查记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期，包括患者入院后24h内应完成的检查结果，如血、尿、粪常规和其他有关实验室检查，X线、心电图、超声波、肺功能、内镜、CT、血管造影、放射性核素等特殊检查。如系在其他医院所作的检查，应注明该医院名称及检查日期。,病历摘要,简明扼要、高度概述病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果，字数以不超过300字为宜。,初步诊断,诊断名称应确切
20、，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“?”。一时既查不清病因，也难以判定在形态和功能方面改变的疾病，可暂以某症状待诊或待查，并应在其下注明一二个可能性较大或待排除疾病的病名，如“发热待查，肠结核?”初步诊断写在住院病历或入院记录末页中线右侧,入院诊断,入院诊断住院后主治医师第一次查房所确定的诊断为“入院诊断”。入院诊断写在初步诊断的下方，并注明日期；如住院病历或入院记录系主治医师书写，则可直接写“入院诊断”，而不写“初步诊断”。入院诊断与初步诊断相同时，上级医师只需在病历上签名，则初步诊断即被视为入院诊断，不需重复书写入院诊断。,入院诊断,修正诊断(包含入院时遗漏的补充诊断)凡以症状待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完善或不符合，上级医师应作出“修正诊断”，修正诊断写在住院病历或入院记录末页中线左侧，并注明日期，修正医师签名住院过程中增加新诊断或转入科对转出科原诊断的修正，不宜在住院病历、入院记录上作增补或修正，只在接收记录、出院记录、病案首页上书写，同时于病程记录中写明其依据。,医师签名或盖章,在初步诊断的右下角签全名，字迹应清楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。,再次或多次入院记录,参考书籍,
