1、2014年美国卒中二级预防指南,熊 念华中科技大学同济医学院附属协和医院神经内科鹤峰县中心医院内一科,2014/4/30 美国心脏协会(AHA) / 美国卒中协会(ASA) 在Stroke 杂志上发表了缺血性卒中及TIA的二级预防指南美国每年新增的缺血性卒中患者超过69万，每年有近24万之多罹患短暂性缺血性发作（TIA）。平均来说，缺血性卒中或TIA患者，未来每年缺血性卒中复发风险为3-4%。鉴于脑卒中的高复发率，本指南旨在为临床医生提供循证医学建议，从而减低缺血性卒中或TIA患者卒中的复发率,目前平均每年卒中复发率之所以处于历史性低点，归功于预防性治疗方法的发现。包括抗血小板治疗，以及有效治
2、疗高血压、房颤、动脉阻塞、高脂血症的手段。由于新方法及改善措施的持续出现，为了有效降低临床上二次卒中复发率，本指南每2-3年更新一次具体来说，本指南为缺血性卒中或TIA提供了预防卒中复发，全面而又及时的循证医学建议,同2011版重要的修订。2014版本新增睡眠呼吸暂停和主动脉弓粥样硬化斑块部分，而糖尿病部分扩展到糖尿病前期。新版本强调了生活方式以及肥胖作为潜在靶点的重要性，支持生活方式的修正可以降低血管风险新增营养部分内容，并对颈动脉狭窄、房颤、人工心脏瓣膜部分进行大幅修改，从而和近期发布的AHA/ACCP指南相一致。妊娠及颅内动脉粥样硬化也被大幅度改写。指南中去掉了Fabry病章节，因为本病
3、非常罕见，而且对于这种疾病需要更专业的认识,新版指南认为临床无症状的脑卒中是二次预防的关键切入点以及预防点，而脑成像是鉴定临床无症状性脑卒中的证据。临床医生进行无症状脑卒中常规诊断时，应询问患者是否实行了二级预防措施。尽管对无症状脑卒中患者管理方法的数据有限，指南编写委员会委员们仍同意将这些数据进行总结并且将其纳入本指南相关章节中,目 录,所有TIA或缺血性卒中患者危险因素控制大动脉粥样硬化性卒中患者介入治疗心源性栓塞的药物治疗非心源性卒中/TIA的抗栓治疗其他特定情况卒中患者的建议脑出血后抗凝药物的使用指南的实施策略,一、所有TIA或缺血性卒中患者危险因素控制,7,高血压,1.既往未接受降压
4、治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发病后数日收缩压140mmHg或舒张压90mmHg，应启动降压治疗（类，B级证据）；对于血压140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确（b类，C级证据）。（修订的建议：启动降压治疗的参数说明） 2.既往存在高血压并接受降压治疗的缺血性卒中和TIA患者，为预防卒中复发和其他血管事件，应在数日后恢复降压治疗（类，A级证据）。（修订的建议：恢复降压治疗的参数说明）,高血压,3.卒中或TIA患者的降压目标值尚不明确，应根据患者具体情况确定。一般认为应将血压控制在140/90mmHg以下（a类，B级证据）。近期发生腔隙性卒中的患者，收缩压控制在130mmHg以下可能是
5、合理的（b类，B级证据）。（修订的建议：修正指导目标值） 4.一些生活方式改变可降低血压，也是全方面降压治疗的合理组成部分（a类，C级证据）。这些改变包括限盐、减重、摄取富含水果、蔬菜和低脂肪产品的饮食、规律的有氧运动以及限制酒精摄入。,高血压,5.能获得推荐的血压下降水平的最佳药物配方尚不确定，因为药物间的直接比较很有限。现有的数据提示利尿剂以及利尿剂与ACEI合用是有用的（类，A级证据）。 6.特定药物和目标值的选择应当个体化。根据药理特性、作用机制、考虑每个患者的特点，可能需要服用某些特定药物（如，颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）（a类，B级证据）。,血脂异常,1.在动
6、脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA患者中，若LDL-C100mg/dL、有或无其他临床ASCVD证据，推荐接受高强度他汀治疗，以减少卒中和心血管事件（类，B级证据）。（新推荐：与2013年ACC/AHA胆固醇指南一致） 2.在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA患者中，若LDL-C100mg/dL、无其他临床ASCVD证据，推荐接受高强度他汀治疗，以减少卒中和心血管事件（类，C级证据）。（新推荐：与2013ACC/AHA胆固醇指南一致，但LDL-C100mg/dL时证据水平级别较低）,血脂异常,3.缺血性卒中或TIA伴有其他ASCVD患者，需根据2013年ACC/AHA血脂指南，采用其他方式干预，
7、包括生活方式改变、饮食和用药建议（类，A级证据）。（修订的建议，与2013ACC/AHA胆固醇指南一致）,糖代谢紊乱,1.TIA或缺血性卒中后，所有患者可能应通过快速血糖检测、糖化血红蛋白（HbA1c）或口服葡萄糖耐量试验进行糖尿病筛查。由于急性疾病可能暂时扰乱血糖检测，因此，应根据临床判断和认识选择检测方法和时机。一般来说，在临床事件发生后立即检测HbA1c可能比其他筛选测试更准确（a类，C级证据）。（新推荐） 2.卒中或TIA患者，如有糖尿病，推荐用现有的指南进行血糖控制和心血管风险因素管理（类，B级证据）。,肥胖,1.所有TIA或卒中患者均应使用BMI进行肥胖的筛查（类，C级证据）。（新
8、推荐） 2.尽管减重对心血管危险因素有确切的获益，然而，减重对近期发生TIA或缺血性卒中的肥胖患者的益处并不明确（b类，C级证据）。（新推荐）,代谢综合征,1.目前，卒中后筛查代谢综合征的意义尚未证实（b类，C级证据）。 2.如果患者筛查后发现有代谢综合征，处理措施应当包括劝说改变生活方式（饮食、锻炼和减重），以减少血管疾病风险（类，C级证据）。 3.代谢综合征患者的预防措施应当包括合理治疗综合征的各个成分，它们也是卒中危险因素，特别是脂代谢紊乱和高血压（类，A级）,缺乏体力活动,1缺血性卒中或TIA患者，如能参加体力活动，可以考虑至少每周1-3次、每次40min的中-强度有氧运动，即前者达到
9、出汗或明显增加心率的程度（例如快走、蹬健身脚踏车），后者如慢跑，以减少卒中风险因素（a类，C级） 2对有能力且愿意增加体力活动者，可推荐一项全方位的、行为导向项目（a类，C级） 3对于缺血性卒中后残疾的患者，可以考虑由医疗保健专家（如理疗师或心脏康复专家）指导，至少在运动计划开始时要接受指导（b类，C级证据）。,营养,1.对有缺血性卒中或TIA史的患者通过营养评估，判断营养过剩或营养不良是合理的（a类，C级证据）。（新推荐） 2.对于有缺血性卒中或TIA史的营养不良患者应进行营养咨询（类，B级证据）。（新推荐） 3.不推荐常规补充某种维生素或复合维生素（类，A级证据，新推荐）、鱼类、豆类、橄榄
10、油和坚果，并限制糖类和红肉的摄入（a类，C级证据，新推荐）,营养,4.对有卒中或TIA史的患者，建议减少钠盐摄入，每天低于2.4g，进一步降低至1.5g/天也是合理的，且与血压降至更低相关（a类，C级证据，新推荐） 5.对有卒中或TIA史的患者，建议地中海饮食，强调：蔬菜、水果、全谷类、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类、橄榄油和坚果，并限制糖类和红肉的摄入（a类，C级证据，新推荐）,睡眠呼吸暂停,1.由于缺血性卒中或TIA患者发生睡眠呼吸暂停的比例较高，且有证据显示对睡眠呼吸暂停的治疗可改善预后，因此，缺血性卒中和TIA人群应进行睡眠呼吸暂停的检测（b类，B级证据，新推荐） 2.由于有证据显示对睡
11、眠呼吸暂停的治疗可改善预后，因此，缺血性卒中或TIA合并睡眠呼吸暂停的患者应接受持续气道正压通气治疗（b类，B级证据，新推荐）,戒烟,1.卒中或TIA患者，如有吸烟史，医疗保健提供者应当强烈建议其戒烟（类，C级证据） 2.缺血性卒中或TIA患者避免环境性（被动）吸烟是合理的（a类，B级证据）。 3.戒烟指导、尼古丁产品和口服戒烟药有助于吸烟者戒烟（类，A级证据）。,饮酒,1.缺血性卒中、TIA或出血性卒中患者，如为重度饮酒者，应当停止或减少酒精摄入（类，C级证据）。 2.轻到中度的酒精摄入（男性每天不超过2杯，非妊娠女性每天不超过1杯）可能是合理的；不应劝说不饮酒者开始饮酒（b类，B级证据）,
12、二、大动脉粥样硬化性卒中患者介入治疗,22,颅外颈动脉疾病,1.对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性卒中合并同侧严重（70-99）颈动脉狭窄的患者，如果预计围手术期患病率和病死率风险6，推荐进行颈动脉内膜切除术（CEA）（类，A级证据） 2.对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性卒中合并同侧中度（50-69）颈动脉狭窄的患者，如果预计围手术期患病率和病死率风险6，推荐进行CEA，取决于患者人口学特征，例如年龄、性别以及并存疾病（类，B级证据）,颅外颈动脉疾病,3.当狭窄程度50时，无颈动脉再通指征（无论CEA或颈动脉支架成形术(CAS)（类，A级证据) 4.当TIA或卒中患者有行CEA指征时
13、，如果无早期再通禁忌证，在两周内进行手术是合理的，而非延迟手术（a类，B级证据）。 5.对于有症状且具有平均或较低的血管内操作并发症风险的患者，当颈内动脉腔直径狭窄程度经非侵袭性影像检查70%或导管成像检查为50%，且预计围操作期卒中或死亡率6%时，CAS可作为CEA的替代方案（IIa类，B级证据）。（修订的建议：推荐类别由I类改为IIa类）,颅外颈动脉疾病,6.在对CAS和CEA进行治疗选择时，考虑患者年龄是合理的。对于高龄患者（如70岁或以上），与CAS相比，CEA与较好的预后相关，尤其当动脉解剖不利于开展血管内介入治疗时。对于较年轻患者，在围操作期并发症风险（如卒中、心梗或死亡）和同侧发
14、生卒中的长期风险上，CAS与CEA相当（IIa;类，B级证据，新推荐） 7.对于症状性严重狭窄（70）患者，当狭窄超出手术所能及、内科情况大大增加手术风险或存在其他特殊情况，如CEA后再狭窄，可以考虑行CAS（a类，B级证据，修订的建议）,颅外颈动脉疾病,8.对于有症状的患者，在以上情况下施行CAS和CEA时，操作者应控制围操作期卒中和死亡率6%，这与对比CEA和药物治疗的研究中和最近的观察性研究中观察到的相似（I类，B级证据）。（修订的建议：推荐类别由IIa类改为I类） 9.长期常规采用颈动脉双功能超声进行颅外颈动脉循环成像的随访并不推荐（III类，B级证据）。（新推荐） 10.对于症状性颅
15、外颈动脉闭塞患者，不推荐常规进行EC/IC旁路手术（类，A级证据）。,颅外颈动脉疾病,11.对于同侧颈动脉远端狭窄或闭塞（手术达不到）或midcervical颈动脉闭塞的患者，在接受最佳药物治疗之后，当缺血性症状复发或进展时，EC/IC旁路手术的益处值得考虑（b类，C级证据，新推荐） 12.在本指南其他地方论述的最佳药物治疗方案，包括抗血小板治疗、他汀治疗和危险因素控制，推荐用于所有有颈动脉狭窄的TIA或卒中患者（类，B级证据）。,颅外椎基底动脉病变,1.常规预防措施包括抗血小板治疗、他汀治疗和危险因素控制，推荐用于所有近期有症状性椎动脉狭窄的患者（类，C级证据）。 2.颅外椎动脉狭窄患者，尽
16、管接受了最佳药物治疗但仍出现症状时，可以考虑血管内治疗（b类，C级证据）。 3.颅外椎动脉狭窄患者，尽管接受了最佳药物治疗但仍出现症状时，可以考虑手术治疗（b类，C级证据）。,颅内动脉粥样硬化,1.对由颅内大动脉狭窄50-99导致的卒中或TIA患者，推荐使用阿司匹林325mg/d而非华法林（类，B级证据） 2.对于由颅内大动脉重度狭窄(70-99%)导致的近期发生过卒中或TIA患者（30天以内），阿司匹林加氯吡格雷75mg/d，连用90天是合理的（b类，B级证据，新推荐） 3.对于由颅内大动脉狭窄(50-99%)导致的卒中或TIA患者，单用氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫联用或单用西洛他唑的证据尚
17、不充分（b类，C级证据，新推荐）,颅内动脉粥样硬化,4.对于由颅内大动脉狭窄（50-99%）导致的卒中或TIA患者，推荐SBP140/90mmHg和高强度他汀治疗（类，B级证据）。（修订的建议：血脂推荐同2013年ACC/AHA血脂指南一致，推荐类别由IIa类改为I类） 5.对于由颅内大动脉中度狭窄50-69%导致的卒中或TIA患者，考虑到药物治疗较低的卒中风险和血管内治疗固有的围操作期风险，故血管造影术或支架治疗并不推荐（类，B级证据）。（新推荐）,颅内动脉粥样硬化,6.对于由颅内大动脉重度狭窄（70-99%）导致的卒中或TIA患者，Wingspan支架不作为起始治疗的推荐，甚至对于卒中或T
18、IA发作时正接受抗栓药物治疗的患者亦如此（类，B级证据）。（新推荐） 7.对于由颅内大动脉重度狭窄（70-99%）导致的卒中或TIA患者，单用血管造影术或除Wingspan支架外的其他支架治疗的作用尚不明确，值得继续研究（b类，C级证据）。（修订的建议：狭窄程度从50%99%改为70%99%）,颅内动脉粥样硬化,8.对于颅内大动脉重度狭窄（70-99%），在接受阿司匹林和氯吡格雷联合治疗、SBP140mmHg和高强度他汀治疗后仍复发的TIA或卒中患者，以及症状仍活动性进展的患者，单用血管造影术或Wingspan支架或其他支架治疗的益处尚不明确，值得继续研究（b类，C级证据，新推荐） 9.对由于
19、颅内大动脉狭窄50-99导致的卒中或TIA患者，不推荐进行EC/IC旁路手术（类，B级证据）。,颅内动脉粥样硬化,1.对由颅内大动脉狭窄5099导致的卒中或TIA患者，推荐使用阿司匹林325mg/d而非华法林（类，B级证据）。 2.对于由颅内大动脉重度狭窄(70%99%)导致的近期发生过卒中或TIA患者（30天以内），阿司匹林加氯吡格雷75mg/d，连用90天是合理的（b类，B级证据）。（新推荐） 3.对于由颅内大动脉狭窄(50%99%)导致的卒中或TIA患者，单用氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫联用或单用西洛他唑的证据尚不充分（b类，C级证据）。（新推荐）,三、心源性栓塞的药物治疗,34,房颤,
20、1.无其他明显病因急性缺血性卒中或TIA患者，建议在发病6个月之内对其进行为期1个月左右的心律监测，以明确是否存在房颤（a，C） 2.对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤患者，阿哌沙班（类，A级证据）、维生素K拮抗剂（VKA，类，A级证据）和达比加群（类，B级证据）均可用于预防卒中复发。若患者已在服用VKA治疗，应根据患者所存在的危险因素、药品价格、耐受性、患者意愿、可能存在的药物相互作用以及其他临床特征（肾功能、既往INR控制情况）选择适宜的抗血栓药物,房颤,3.非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班预防卒中复发是合理的（a类，B级证据，新推荐） 4.对于缺血性卒中或TIA患者，不推荐联合应用口服抗凝剂
21、与抗血小板药物。若患者合并临床冠状动脉疾病（特别是急性冠脉综合征或置冠状动脉支架后）可考虑联合用药（b类，C） 5.伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗（类，A级证据）。在阿司匹林治疗基础上加用氯吡格雷可能是合理的（b类，B级）,房颤,6.多数伴有房颤的卒中或TIA患者，应在发病14天内启动口服抗凝药物治疗（a类，B级证据，新推荐） 7.若患者出血风险较高（如大面积脑梗死、出血性转化、未予控制的高血压、或出血倾向），可以考虑在14天之后再启动口服抗凝药物治疗（a类，B级证据，新推荐） 8.伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者，应用WATCHMAN设
22、备进行左心耳封堵的价值尚不明确（b类，B级证据，新推荐）,房颤,9.对于伴有阵发性（间歇性）或持续性房颤的卒中或TIA患者，推荐应用维生素K拮抗药进行抗凝治疗（目标INR值为2.5，范围2.0-3.0）（I类，A级证据）。 10.需要暂时中断口服抗凝药的卒中高危（3个月内发生过卒中或TIA、CHADS2评分5-6分、机械瓣膜置换或患有风湿性瓣膜病）房颤患者，采用皮下注射LMWH作为过渡治疗是合理的（a类，C级证据）。,急性MI和左心室血栓,1.缺血性卒中或TIA患者出现急性前壁ST段抬高型心肌梗死，并有超声心动图或其他心脏影像检查显示无明显左室附壁血栓形成但有前间壁无运动或异常运动，考虑应用V
23、KA治疗（目标INR值为2.5；范围：2.0-3.0）3个月（b类，C级证据）。（新推荐）,急性MI和左心室血栓,2.缺血性卒中或TIA患者，出现急性心肌梗死伴左室附壁血栓形成、前壁或心尖部室壁运动异常及左室射血分数40%，但由于非出血性不良事件而不能耐受VKA时，应考虑阿哌沙班、LMWH、达比加群或利伐沙班替代VKA治疗3个月，以预防卒中或TIA复发（b类，C级,新推荐） 3.对于超声心动图或其他心脏成像技术发现急性MI并发左心室附壁血栓形成的缺血性卒中或TIA患者，应给予至少3个月的口服抗凝治疗（目标INR值为2.5，范围2.0-3.0）（I类，B级）,心肌病,1.窦性心律的缺血性卒中或T
24、IA患者，超声心动图或其他心脏影像检查证实左房或左室血栓形成，推荐使用抗凝治疗至少3个月（C,新） 2.对于置入人工左室辅助装置的缺血性卒中或TIA患者，无主要禁忌症时（如活动性胃肠道出血），应用VKA治疗（目标INR值为2.5，范围2.0-3.0）是合理的（a类，C级，新推荐）,心肌病,3.对于窦性心律的缺血性卒中或TIA患者，伴有扩张型心肌病（左室射血分数35%）、限制性心肌病或人工左室辅助装置同时因非出血性不良事件而不能耐受VKA治疗时，与VKA治疗相比，应用阿哌沙班、达比加群或利伐沙班预防卒中复发的获益尚未得到证实（b类，C级证据，新推荐）,心肌病,4.对于既往有卒中或TIA史、收缩功
25、能减退（LVEF35）但窦性心律的心肌病患者，服用华法林益处尚未得到证实（b类，B级） 5.对于既往有缺血性卒中或TIA史的心肌病患者，可考虑服用华法林（INR2.0-3.0）、阿司匹林（81mg/d）、氯吡格雷（75mg/d）或阿司匹林（25mg，2次/d）+缓释型双嘧达莫（200mg，2次/d）联合应用以预防复发性缺血事件（b类，B级证据）,瓣膜性心脏病,1.对于有风湿性二尖瓣疾病和房颤的缺血性卒中或TIA患者，推荐长期应用VKA治疗（目标INR值为2.5，范围2.0-3.0）（类，A级）。（修订的建议：1.无房颤患者不包括在内；2.推荐类别由2011年的a类改为类） 2.对于有风湿性二尖
26、瓣疾病但无房颤或其他可能病因（如颈动脉狭窄）的缺血性卒中或TIA患者，考虑长期使用VKA治疗（目标INR值为2.5，范围2.0-3.0）替代抗血小板治疗（b类，C级证据，新推荐，重点在无房颤患者）,瓣膜性心脏病,3.对于有风湿性二尖瓣疾病的缺血性卒中或TIA患者，在足量VKA治疗的基础上，可考虑联合阿司匹林治疗（b类，C级证据，新推荐） 4.对于有局部主动脉弓或非风湿性二尖瓣疾病，但无房颤或其他抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者，推荐抗血小板治疗（类，C级证据）。（修订的建议：推荐类别由b类改为I类） 5.对于有二尖瓣环钙化但无房颤或其他抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者，推荐应用抗血小板治疗（类
27、，C级证据）（修订的建议：推荐类别由b类改为I类）,瓣膜性心脏病,6.对于有二尖瓣脱垂但无房颤或其他抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者，推荐抗血小板治疗（类，C级）（修订建议：1.更改了2011年指南中的文字措词；2.推荐类别由b类改为I类） 7.避免增高出血风险，不应在华法林治疗基础上常规加用抗血小板药（级推荐，C级证据）,人工心脏瓣膜,1.对于使用人工主动脉瓣且使用前曾发生缺血性卒中或TIA的患者，推荐VKA治疗（目标INR值为2.5，范围2.0-3.0）（类，B级证据）。（修订的建议：修改文字，重点在主动脉瓣） 2.对于使用人工二尖瓣且使用前曾发生缺血性卒中或TIA的患者，推荐VKA治疗（
28、目标INR值为3.0，范围2.5-3.5）（类，C级证据）。（1.新推荐，重点在二尖瓣；2.修改了二尖瓣的INR目标值）,人工心脏瓣膜,3.对于使用人工二尖瓣或主动脉瓣且使用前曾发生缺血性卒中或TIA的患者，如患者不存在较高出血风险，推荐在VKA基础上联合应用阿司匹林75-100mg/天（类，B级证据，新推荐） 4.对于使用生物主动脉瓣或二尖瓣膜，且使用前曾发生缺血性卒中或TIA的患者，如瓣膜置换3-6个月后无其他抗凝指征，推荐长期应用阿司匹林75-100mg/天（类，C级，新推荐）,人工心脏瓣膜,5.对于在接受充分口服抗凝治疗期间仍发生缺血性卒中或全身性栓塞的机械人工瓣膜患者，如无出血高危风
29、险（如出血病史、静脉曲张或会增高出血风险的其他已知血管异常凝血功能障碍），在口服抗凝治疗基础上加用阿司匹林（75-100mg/d）并维持目标INR值为3.0（范围2.5-3.5）是合理的（IIa类，B级证据）。 6.对于存在生物人工瓣膜的缺血性卒中或TIA患者，如无血栓栓塞的其他来源，可考虑应用华法林进行抗凝治疗（INR值范围2.0-3.0）（b类，C级证据）。,四、非心源性卒中/TIA的抗栓治疗,50,非心源性卒中/TIA抗栓治疗,1.缺血性小卒中/TIA患者发病24h内，可启动阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗，持续用药90天（b类，B级，新推荐） 2.有缺血性卒中/TIA、房颤和冠心病史
30、患者，在VKA治疗基础上加用抗血小板治疗用以降低缺血性心脑血管事件的获益尚未确定（b类，C级证据）。不稳定性心绞痛和冠状动脉支架置入患者或为VKA联合双联抗血小板治疗的适用人群。（新推荐）,非心源性卒中/TIA抗栓治疗,3.对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，推荐应用抗血小板药而非口服抗凝药来降低复发性卒中和其他心血管事件风险（I类，A级） 4.阿司匹林（50-325mg/d）单药治疗（I类，A级证据）、阿司匹林（25mg）+缓释型双嘧达莫（200mg）2次/d联合应用（I类，B级证据）以及氯吡格雷（75mg）单药治疗（IIa类，B级证据）都是初始治疗的合理选择。抗血小板药应在患者危险因
31、素、费用、耐受性和其他临床特性的基础上个体化选择。,非心源性卒中/TIA抗栓治疗,5.在氯吡格雷基础上加用阿司匹林会增高出血风险，不推荐常规用于缺血性卒中或TIA后的二级预防（类，A级证据） 6.对阿司匹林过敏的患者，应用氯吡格雷是合理的（IIa类，C级证据） 7.对于在服用阿司匹林期间仍发生缺血性卒中的患者，尚无证据表明增大阿司匹林剂量能提供额外的益处。尽管常常会考虑替代性抗血小板药，尚未对单药治疗或联合治疗进行过研究（IIb级推荐，C级证据）,五、其他特定情况卒中患者的建议,54,主动脉弓粥样硬化斑块,1.伴有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中/TIA患者，推荐给予抗血小板治疗（，A）
32、2.伴有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中/TIA患者，推荐给予他汀治疗（，B） 3.伴有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中/TIA患者，与抗血小板治疗相比，采用华法林抗凝治疗的疗效未知（b，C级，新推荐） 4.不建议通过外科主动脉弓斑块切除术用以卒中的二级预防（类，C级，新推荐）,动脉夹层,1.对于有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者，至少进行36个月的抗栓治疗是合理的（a类，B级证据） 2.与抗凝相比，抗血小板治疗对有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者的相对有效性未知（b类，B级证据）,动脉夹层,3.对于有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者，使用最佳
33、药物治疗但仍出现明确的复发脑缺血事件，可以考虑血管内治疗（支架）（b类，C级证据） 4.有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者，如果血管内治疗失败，或不具有血管内治疗指征，可以考虑手术治疗（b类，C级证据）,卵圆孔未闭(PFO),1.对于有PFO的缺血性卒中或TIA患者，抗血小板治疗是合理的（a类，B级证据） 2.缺血性卒中/TIA伴卵圆孔未闭患者，如未接受抗凝治疗，可予抗血小板治疗（类，B级）（修订的建议：推荐类别由IIa类改为I类） 3.缺血性卒中/TIA患者，若伴卵圆孔未闭且为静脉来源的栓塞，则具备抗凝治疗指征，还需参照卒中特征（类，A级证据）。当存在抗凝治疗的禁忌症时，也可考
34、虑置入下腔静脉过滤器（a类，C级证据,新推荐）,卵圆孔未闭,4.对于原因不明的缺血性卒中/TIA伴卵圆孔未闭患者，如无深静脉血栓证据，不建议行卵圆孔未闭封堵术（类，A级证据）（修订的建议：推荐类别由IIb类改为类） 5.并存卵圆孔未闭和深静脉血栓患者，根据深静脉血栓复发风险，可考虑经导管卵圆孔未闭封堵术（b类，C级证据，新推荐）,同型半胱氨酸血症,1.对于新近发生缺血性卒中/TIA患者，不建议常规筛查高同型半胱氨酸血症（，C，新） 2.新近发生缺血性卒中/TIA的成年患者，如伴有轻至中度高同型半胱氨酸血症，补充叶酸、维生素B6和维生素B12可安全降低同型半胱氨酸水平，但未显现出对卒中预防的益处
35、（类，B级证据）（修订的建议：推荐类别由IIb类改为类）,高凝状态,1.缺血性卒中/TIA患者筛查易栓状态的临床价值尚未明确（b类，C级，新推荐） 2.缺血性卒中/TIA患者首次发作后，若凝血试验异常，可根据临床情况，考虑给予抗凝治疗（b类，C级）（修的建议：IIa类改IIb类） 3.若凝血试验异常，但未行抗凝治疗，推荐抗血小板治疗（类，A级证据 4.有自发性脑静脉血栓形成和/或复发血栓事件的遗传性易栓症患者，可能具有长期抗凝治疗指征（a类，C级证据）,抗磷脂抗体,1.对于无其他抗磷脂抗体综合征表现的缺血性卒中或TIA患者，若缺血性事件原因可用如动脉粥样硬化、颈动脉狭窄或房颤来解释，则不推荐常
36、规检测抗磷脂抗体（类，C级，新推荐） 2.对于有抗磷脂抗体但未达到抗磷脂抗体综合征标准的缺血性卒中或TIA患者，推荐抗血小板治疗（类，B级证据）（修订的建议）,抗磷脂抗体,3.对于符合抗磷脂抗体综合征诊断标准的缺血性卒中或TIA患者，可根据复发血栓事件和出血风险考虑口服抗凝治疗（IIb类，C级） 4.对于符合抗磷脂抗体综合征标准但未开始抗凝治疗的的缺血性卒中或TIA患者，抗血小板治疗是合理的（类，A级证据）（新推荐）,镰状细胞病,1.对于缺血性卒中或TIA患者，出现镰状细胞病时，建议定期输血以将血红蛋白S降低至总血红蛋白的30%（类，B级证据）（修订的建议：推荐类别由IIa类改为I类） 2.对
37、于有镰状细胞病的缺血性卒中或TIA患者，若输血治疗无法获得或不实际时，可考虑给以羟基脲治疗（b类，B级）（修订的建议） 3.对于有SCD的成人缺血性卒中或TIA患者，给予控制危险因素和应用抗血小板药物的一般治疗是合理的（a类，B级证据）,脑静脉窦血栓形成,1.对于急性CVT患者，甚至对某些选择的颅内出血患者，抗凝治疗可能有效（a类，B级） 2.鉴于尚无试验数据能够确定急性CVT进行抗凝治疗的最佳疗程，给予抗凝药物至少3个月，随后进行抗血小板治疗是合理的（a类，C级）,妊娠,1.对于高危血栓栓塞状态需要抗凝治疗的缺血性卒中或TIA妊娠女性患者，可考虑以下方案： a)妊娠期间LMWH皮下注射，每日
38、2次；剂量调整至：皮下注射后4小时，抗Xa水平达厂商推荐值 b)妊娠期间剂量调整普通肝素（UFH），皮下注射，12小时一次；保持中位APTT至少是对照组的两倍或维持抗-Xa肝素水平在0.35-0.7U/mL， c)使用UFH或LMWH直到第13周，随后使用VKA直到妊娠末，然后重新使用UFH或LMWH（a类，C级证据）（修订的建议：更详细的描述）,妊娠,2.对于高危血栓栓塞状态接受调整剂量LMWH抗凝治疗的缺血性卒中或TIA妊娠女性患者，若计划分娩，引产或剖宫产前停用LMWH至少24小时（a类，C级证据，新推荐） 3.对于在妊娠期外应该接受抗血小板治疗的低危患者，根据临床状况在早期妊娠期间选择
39、UFH、LMWH、不治疗（b类，C级证据，新推荐） 4.对于在妊娠期外应该接受抗血小板治疗的低危患者，怀孕前三个月后采用低剂量阿司匹林(50-150mg/d)是合理的（a类，B级，修订）,哺乳,1.对于在妊娠期外需接受抗凝治疗的高危状态的哺乳期卒中或TIA患者，应用华法林、UFH或LMWH是合理的（a类，C级证据）（新推荐） 2.对于妊娠期外应该推荐给予抗血小板治疗的低危状态的哺乳期卒中或TIA患者，可考虑给予低剂量阿司匹林（b类，C级）（新推荐）,六、脑出血后抗凝药物的使用,69,脑出血后抗凝药物的使用,1.抗栓治疗相关ICH发生后是否应再次开始抗栓治疗，取决于随后发生动脉或静脉血栓栓塞的风
40、险、ICH复发风险和患者的总体情况。脑梗死风险较低的患者（例如既往无缺血性卒中的AF患者）和ICH复发风险较高的患者（例如脑叶出血或淀粉样血管病的老年患者）或整体神经功能非常差的患者，可以考虑使用抗血小板药物预防缺血性卒中（b类，B级证据）,脑出血后抗凝药物的使用,2.在急性脑出血、蛛网膜下腔出血或硬膜下血肿后，患者如需恢复或启动抗凝治疗，优化治疗的时机是不确定的。对于大多数患者而言，1周后接受治疗是合理的（b类，B级证据） 3.对于出血性脑梗死患者，根据具体临床情况和潜在的抗凝治疗指征，继续进行抗凝治疗可能是合理的（b类，C级证据）,七、指南的实施策略,72,指南的实施策略,1.对政府认可、基于整体人群制定的循证指南的实施情况进行监督是改善高危人群健康促进行为、减少卒中医疗差距的基础（类，C级证据，新推荐） 2.推荐开展以医院为基础的自发的质量监督和改进项目，从而提高政府认可、基于整体人群制定的卒中二级预防循证指南的依从性（类，C级证据，新推荐）,谢 谢 !,熊念华中科技大学附属协和医院神经内科肌张力障碍专病门诊 每周五下午,
