1、ICU患者的镇静镇痛,急诊外科 丁慧,概念,镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。,为什么需要镇静镇痛,1.自身疾病的影响：因疾病而进行的手术及有创操作。自身伤病的痛苦。2.环境因素：病人被约束在床上，灯光长明，各种噪声（机器声、报警声、呼喊声等），以及邻床病人的抢救或死亡等恶性刺激，易使患者睡眠剥夺。3.对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，对死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。,不良后果,应激反应增强 ：高血糖、心动过速和代 谢增加、耗氧量增加干扰疾病的诊断、治疗：不配合增加患者自残发生率：意外拔管,镇静镇痛的目的和意义,减轻生理应激反
2、应，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件；消除人机对抗，减轻或消除病人焦虑、烦躁甚至谵妄，防止病人的无意识行为干扰治疗，以保证治疗的顺利；帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的回忆；控制抽搐,I病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价,对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证ICU病人理想的镇静水平，既能保证病人安静入睡又容易被唤醒应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平，定时、系统地进行评估和记录，并随时调整镇静用药，以达到并维持所需镇静水
3、平,病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价,疼痛评估镇静评估谵妄评估,疼痛评估,1、语言评分法(Verbal rating scale, VRS)： 按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至 10 分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度2、数字评分法(Numeric rating scale, NRS)： NRS是一个从010的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 不痛 痛但可忍受 疼痛难忍1,3、视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS)： 用
4、一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS 已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。 不痛 疼痛难忍 0 100,疼痛评估,4、面部表情评分法：（Faces Pain Scale， FPS）: 由六种面部表情及0-10 分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。5、术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法),疼痛评估,镇静评估,常用的镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分等主观性镇静评分以及脑电双频指数（BIS）等客观性
5、镇静评估方法,Ramsay镇静分级,1级 病人焦虑、烦躁不安2级 病人合作、清醒入睡3级 病人仅对指令有反应4级 病人入睡、轻叩眉间反应敏捷5级 病人入睡、轻叩眉间反应迟钝6级 深睡或麻醉状态提出最早，应用最广泛，分级明确，易于掌握(British Journal of Intensive Care. 1992,516),镇静镇痛效果的评价,充分镇静 Ramsay评分3、4级诊断和治疗性操作 Ramsay评分5、6级,Riker 镇静和躁动评分 SAS,分值 描述 定义 7 危险躁动 试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，拉拽气管内插管，在床上挣扎 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提
6、示劝阻，咬气管插管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又 迅即入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1 不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟,SAS评分：分级更细，更实用于机械通气的患者。,谵妄评估,ICU精神错乱评估法（CAMICU） 1精神状态突然改变或起伏不定2注意力散漫3思维无序4意识变化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2，或者+3或4，则诊断为瞻妄,ICU常用的
7、镇痛、镇静药物,种类：吗啡哌替啶芬太尼 地佐辛 喷他佐辛 苯二氮卓类药物 安定 咪唑安定 氯硝安定异丙酚氟哌啶醇,理想的镇静药和镇痛药,理想的镇痛药物应： 起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉理想的镇静药物应：作用迅速且持续时间可预测对呼吸、循环影响小具有遗忘作用，以及抗焦虑和/或镇痛作用无药物蓄积作用实施治疗简单、药供方便且价格低廉具有拮抗剂,阿片类药物 ICU中镇痛的基本药物,吗啡阿片类药物的原型，推荐用于血流动力学稳定的患者。用法 持续给药 负荷量0.030.2mg/kg 维持量13mg/h 间断用药 12h重复,芬太尼 人工合成，是吗啡作用的100 倍，脂溶性高，起效快
8、，能迅速穿过血脑屏障，被推荐为二线药物用于血流动力学不稳定和无法耐受吗啡副作用的患者应持续输注来获得稳定的效果 负荷量13g/kg 维持量13 g/kg .h瑞芬太尼 新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功能不全病人,阿片类药物 ICU中镇痛的基本药物,哌替啶（杜冷丁） 镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关 ICU不推荐重复使用哌替啶,阿片类药物 ICU中镇痛的基本药物,副作用 呼吸抑制、低血压、胃肠道恶心和呕吐 戒断症状纳洛酮 最常用的对抗阿片类副作用的
9、药物,阿片类药物 ICU中镇痛的基本药物,地佐辛,镇痛作用强于喷他佐辛，是受体激动剂，也是受体拮抗剂。成瘾性小。皮下、肌内注射吸收迅速，肌注30分钟内生效，静注15分钟内生效。510mg的镇痛效力相当于哌替啶50100mg。t1/2为2.22.8小时。在肝脏代谢，用药8小时内80%以上经尿排泄。用于术后痛、内脏及癌性疼痛。用法：肌注：开始时10mg，以后每隔36小时，2.510mg。静注：开始5mg，以后每隔24小时，2.510mg,地佐辛,不良反应常见恶心、呕吐、镇静、头晕、厌食、定向障碍、幻觉、出汗、心动过速。静注可引起呼吸抑制，纳洛酮可对抗此抑制作用。冠心病人慎用。,。,喷他佐辛,第一个
10、临床应用的阿片受体激动/拮抗型镇痛剂能提供包括吗啡、杜冷丁等阿片类药物相接近的镇痛作用胃肠外给药能产生快速强烈的镇痛作用，起效时间比吗啡、杜冷丁短中枢抑制作用轻，特别是在呼吸抑制和恶心呕吐方面都比其他阿片样药物轻没有低血压反应药物依赖性比其他阿片样药物小不影响情绪半衰期适中，其适宜的半衰期适用于各种手术，手术后遗作用迅速消除可肌注、皮下、静脉、泵入等多种途径给药,其他镇痛药,曲马多 可与阿片受体结合，但亲和力很弱，镇痛强度约为吗啡的1/10。治疗剂量不抑制呼吸非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs) 代表药物如对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛局麻药物 目前常用药物为布比卡因和罗哌卡因,苯二氮卓类
11、药物-ICU中应用最广泛的镇静药物,安定 长效，能迅速进入中枢神经系统，2-3 分钟内能产生镇静作用，ICU中主要用于控制惊厥。,咪唑安定（咪达唑仑、速眠安）特点：消除半衰期短 1.5-2.5h，适于手术和ICU镇静水溶性 局部注射无疼痛，极少产生静脉炎镇静、抗焦虑作用强 药效为安定的3倍，30-90s起效顺行性遗忘作用强 解除患者痛苦记忆易于与其他药物联合应用,苯二氮卓类药物-ICU中应用最广泛的镇静药物,副作用年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用药后可能血压下降，脉搏增加重症肌无力者慎用使用剂量 负荷量 0.03-0.3mg/kg 维持量 0.04-0.2mg/kg.h,苯二氮卓类药
12、物-ICU中应用最广泛的镇静药物,力月西在ICU的给药方法,先给予负荷量，20-30秒内静脉输注2-5mg，观察2min，再间断给药至满意的镇静深度，随后持续静滴0.03-0.2mg/kg/h。 经验用药的剂量调整：白天用量一般为4.7mg/h，用药期间定期判断意识情况 ；晚上用量一般为7.4mg/h，以保证镇静催眠效果。,苯二氮卓类药物-ICU中应用最广泛的镇静药物,氯羟安定 是ICU病人长期镇静治疗的首选药物。起效较慢，半衰期长，不适于治疗急性躁动氟马西尼 苯二氮卓类药物特异性拮抗剂,异丙酚,高度脂溶性 起效迅速（12 分钟），作用短暂（10-15 分钟）。镇静水平易于调节，代谢产物无药理
13、活性，停药后清醒快，质量高，不良反应发生率低经中心静脉给药 初始速度0.5mg/kg.h 据临床反应510分钟增加0.5 mg/kg 维持于0.53.0 mg/kg.h,氟哌啶醇,丁酰类神经安定药 通过阻断中枢神经的多巴胺受体发挥抗精神病和镇静作用用于ICU成年危重患者谵妄治疗的首选药物 间断静脉注射 210mg 2-4h可重复副作用为锥体外系症状，还可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险，应用过程中须监测ECG。,ICU镇痛治疗推荐意见,持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（C级）。 局麻药物联合阿片类药物经
14、硬膜外镇痛可作为ICU术后病人的镇痛方法，但应合理选择药物、适时调整剂量并加强监测（C级）。,对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。 急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。（C级）。 瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人（C级）。,ICU镇痛治疗推荐意见,对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。 （C级） 需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。 （B级） 短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。(A级)长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的
15、热卡计入营养支持的总热量中。(C级),ICU镇痛治疗推荐意见,分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激,镇静镇痛策略,基础治疗:患者的体位、姿势的变化各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）建立接近正常的睡眠周期 对清醒患者，采取灵活的家属探视制度,镇静镇痛策略,对躁动不安的病人,应注意保护安全, 必要时加以床栏, 予约束带绑住其手或肩部, 防止坠床,防私自拔出各种管道和自伤,镇静镇痛策略,在准备实施镇静
16、治疗时，必须对患者实施基本生命指标的监护镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循Master原则,镇静镇痛策略,镇静药的给药方式以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人,镇静镇痛策略,每日唤醒计划每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病人的精神与神经功能状态可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间。病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行拔除气管插管或其它装置,镇静镇痛策略,镇静镇痛策略,谵妄状态必须及时治疗一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，防止意外发生镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状,Thank you,
