1、ICU病人的血糖管理 重症医学科 杜清玉,国外ICU患者高血糖发生概况,高血糖在危重症患者中普遍存在，且与危重症患者死亡率上升密切相关ICU患者中血糖超过10mmol/L的约占32.2%床旁血糖监测数据显示，ICU患者的平均血糖水平为9.3mmo/L,1.Mercedes Falciglia,et.al. Hyperglycemia-Related Mortality in Critically Ill Patients Varies with Admission Diagnosis. Crit Care Med. 2009 37(12): 30013009,2.Donald E.G. Gri
2、esdale ,et.al. Intensive insulin therapy and mortality among critically illpatients: a meta-analysis including NICE-SUGAR study data. CMAJ 2009;180(8):821-7,3.Christine m. swanson.et.al. An update on inpatient glycemic control in u.s. hospitals .2011,国内ICU患者高血糖发生概况,儿科病房危重患儿高血糖发生率为58.3%有报道患儿应激性高血糖的发生
3、率为84.1%，以应激发生后24h内血糖水平最高，之后呈下降趋势,刘伏芽 60例危重患儿血糖异常临睐分析J中国医学创新20107(19)：32,佩青廖欣陶建平等危重症患儿应激性高血檐相关及伴随指标与侦后分析 J】中国循证儿科杂志，20116(3)：215219,3.Christine m. swanson.et.al. An update on inpatient glycemic control in u.s. hospitals .2011,糖尿病患者,高血糖患者分类,1,非糖尿病患者的反应性高血糖,2,糖尿病者全身各脏器及组织的病理改变,血液中葡萄糖浓度很高，但是缺乏胰岛素，葡萄糖不能进
4、入靶细胞被利用，组织细胞中缺乏葡萄糖，脂肪及蛋白质分解加速全身广泛的毛细血管管壁增厚，管腔变细，红细胞不易通过，组织细胞缺氧。 肾脏出现肾小球硬化、肾乳头坏死等。,糖尿病者全身各脏器及组织的病理改变,眼底视网膜毛细血管出现微血管瘤、眼底出血、渗出等 神经细胞变性，神经纤维发生节段性脱髓鞘病变心、脑、下肢等多处动脉硬化。高血糖常伴有高脂血症，冠状动脉、脑血管及下肢动脉硬化比一般正常人发生得早而且严重。,高血糖对机体的危害,引起血管、神经并发症。糖尿病患者长期高血糖会使血管、神经并发症发生和发展使病情加重。细胞功能衰竭。长期高血糖对胰岛细胞不断刺激，使其功能衰竭，胰岛素分泌更少。电解质紊乱。高血糖
5、时大量排尿，从尿带走电解质，使电解质紊乱。,高血糖对机体的危害,严重失水。高血糖引起渗透性利尿，尿量增加，机体失水。渗透压增高。高血糖时，细胞外液渗透压增高，细胞内液向细胞外流动，导致细胞内失水。当脑细胞失水时，可引起脑功能紊乱，临床上称高渗性昏迷。全身乏力。血糖过高，葡萄糖不能很好地被机体吸收利用而从尿中排出。视力减退。血糖升高时，眼睛视力往往减退。,应激性高血糖,应激性高血糖是指机体在以及状态下血糖的升高应激性高血糖是危重症患者普遍存在的问题，并成为独立因素影响病人的预后。高血糖本身会使病情加重，而且重症高血糖患者感染的易感性增加，可能是患者预后不佳的重要因素。因此严格控制血糖能明显降低重
6、症患者的感染，器官功能障碍并发症，改善预后。,应激性激素的释放（肾上腺素和皮质醇）,重症患者血糖升高的因素,1,外源性糖皮质激素及儿茶酚胺类药物的使用,2,严重感染及外科创伤患者中介质的释放,3,肠外营养,4,溶液中经常使用葡萄糖,5,高血糖-ICU患者死亡的独立危险因素,ICU患者中约27%为新发高血糖患者；且新发高血糖患者的死亡率（31%）远高于已知糖尿病患者（11%）或血糖正常患者（10%）,1,Chandler J Tayek, John A Tayek. Diabetes patients and non-diabetic patients intensive care unit a
7、nd hospital mortality risks associated with sepsis. World J Diabetes.2012,3(2): 29-34,2,GUILLERMO E. UMPIERREZ, SCOTT D. ISAACS, NILOOFAR BAZARGAN,et.al. Hyperglycemia: An Independent Marker of In-Hospital Mortality in Patients with Undiagnosed Diabetes. The Journal of Clinical Endocrinology & Metab
8、olism.2002,87(3):978982,ICU患者的血糖控制目标,重症患者，当血糖持续高于10mmol/L时，开始静脉胰岛素治疗，并尽量将血糖维持在7.8-10mmol/L；对于某些患者，可以将血糖控制在较低的目标范围6.1-7.8 mmol/L为避免低血糖，当血糖低于5.6mmol/L时应重新评估胰岛素剂量，若血糖低于3.9mmol/L应寻找原因，必要时调整胰岛素剂量,低血糖,血糖低于2.8mmol/L糖尿病及高血糖患者介定3.9mmol/L，当血糖低于3.9mmol/L时，就应当加以干预。,低血糖高发的时间及科室,高发时间：夜 间 午餐前 睡 前夜间低血糖的发生密度是平均时段的两倍
9、午餐前低血糖无论绝对发生频次或发生密度均较高高发科室：急诊科 消化内科 神经内科 内分泌内科,低血糖的临床表现,1、交感神经兴奋的表现：心慌、出汗、饥饿，无力、手抖、视力模糊、面色苍白2、中枢神经系统症状：头痛、头晕、定向力下降、精神失常、意识障碍、直至昏迷,胰岛素治疗时,ICU患者出现低血糖的原因,1,禁食,2,鼻饲饮食（未及时进食）,3,肠外营养,4,意识不清患者低血糖的早期发现,ICU病人常常意识不清，无法叙述症状，且生命体征不稳定易掩盖低血糖症状加强观察，熟知低血糖的高危状况 意识障碍，使用降糖药，禁食，使用 肠外营养，高消耗性疾病，大小便失禁病人为重点观察和预防低血糖的对象建议参照D
10、处方卡进行血糖监测，及时发现血糖异常,低血糖的救治,护理要点：怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理意识清楚者口服15-20g糖类食品（葡萄糖为佳），每15分钟监测血糖1次意识障碍者给予50%的葡萄糖液20ml静推，或胰高血糖素0.5-1mg肌注，每15分钟监测血糖1次将低血糖事件报告医生，寻找原因,治疗原则：补充葡萄糖，胰升糖素治疗,血糖的监测,血糖的监测是安全、有效、平稳控制血糖的关键有助于调整胰岛素的用量是有效的评估和治疗的基础,常用血糖监测方法,常用的的BG监测方法： 四点法：三餐前+睡前 五点法：空腹+三餐后2h+睡前 七点法：三餐前+三餐后2h+睡前
11、 必要时加测0AM、3AMABCD血糖监测处方卡,ICU患者推荐使用D监测处方,D 类型患者：静脉胰岛素输注或重症监护ICU患者,D 监测要求：根据病情程度，每30分钟至2小时测一次血糖,普食患者：每天至少四次（三餐前和睡前），如有需要加测餐后血糖当患者空腹血糖升高时，应监测3AM血糖 如3AM血糖升高表示晚间胰岛素剂量不足 如3AM血糖降低表示夜间出现了胰岛素的早期峰值或睡前热量摄入不足禁食或需要持续胃管营养的患者至少每46h监测一次血糖,肠内外营养治疗的血糖护理,控制营养液的输注速度：对于接受肠外营养的糖尿病患者，葡萄糖输注速率应控制在4mg/kg/min以下；输液即将结束时，应逐渐减慢滴
12、速，缓慢停止输液，以防快速停止输液后血糖迅速降低外源性胰岛素的使用：严格按照医嘱给予准确的胰岛素使用比例及时血糖监测，预防低血糖的发生,监测的方法,模拟液校正血糖仪对血糖进行监测时，必须考虑采血部位及测量方法的影响，血样可以来自不同的部位。（比如通过动脉或者静脉导管，或者手指毛细血管），需要保证的是血样没有受到静脉输入液体的污染采血部位通常采用指尖两侧末梢毛细血管全血，水肿或感染的部位不宜采血，高度水肿者科在耳垂采血。,只有正确测量，才能准确监控,有些患者在测血糖时，因为扎得不深而出血量少，于是就用力去挤，结果把组织液也挤了出来，影响了测量的准确度。另外，手指要有一定的温度，如果温度很低，血管
13、易收缩，造成出血量太少，结果也会不准确。建议患者用酒精消毒。如果用碘酒，会导致测试结果出现偏差。用酒精消毒时，也要等酒精完全挥发之后再测试，否则酒精稀释了血液，结果也会不准。要注意试纸的失效期。有些试纸是裸装在一个整盒里，取出一张试纸后要马上将盒子盖紧，保持试纸的干燥，防止其发生氧化反应。,模拟液,30以下存放，拧紧瓶盖，勿冷冻及冷藏，开启后有效期为三个月血糖试纸干燥保存在4-30环境中方法：帮助 模拟血样 插入试纸,血糖监测新技术,即使是有经验的团队频繁的监测血糖（Qh），仍有出现低血糖的风险。皮下血糖感受器，5分钟测量一次，监测的是组织液中的血糖水平，比血浆中血糖低持续血管内血糖感受器,预
14、设的血糖测试结果范围指示,心外ICU血糖管理目标分层,一般控制：FBG 6-8mmol/L; 2hPBG 8-10mmol/L宽松控制: FBG 8-10mmol/L; 2hPBG 8-12mmol/L严格控制: FBG 4.4-6mmol/L; 2hPBG 6-8mmol/L,心外科胰岛素治疗方案,配制：40ml生理盐水+40U胰岛素配成泵，1U=1ml血糖在11.115mmol/L，胰岛素输注速度为3U/h;血糖在1520mmol/L，胰岛素输注速度为4U/h；血糖20mmol/L，胰岛素输注速度为5U/h。,糖尿病治疗新进展,持续皮下胰岛素输注系统(CSII)植入性胰岛素泵及控制系统持续血糖监测系统(CGMS)医生诊断系统糖尿病手术治疗：胃束带手术、胃绕道手术和袖状胃手术 胰腺和胰岛移植基因治疗糖尿病干细胞移植,谢 谢！,
