1、ICU病人镇静治疗的应用,天津市第四医院麻醉科 张建忠,提纲,1镇痛镇静治疗概述定义、方法和目的2在ICU镇痛镇静治疗的必要性 烦躁的原因烦躁的后果3镇痛镇静治疗药物的选择理想的镇痛镇静药物的特性临床常用镇痛镇静药物的比较,提纲,4镇痛镇静治疗的策略与评价 镇痛镇静治疗的使用策略 镇痛镇静治疗效果的评价 5镇痛镇静治疗的副作用 常见的副作用 依赖与成瘾问题,提纲,6. 镇静镇痛治疗中器官功能监测与保护 - 呼吸功能 - 循环功能 - 神经肌肉功能 - 消化功能 - 代谢功能 - 肾功能 - 凝血功能 - 免疫功能 7.小结,1镇痛镇静治疗概述,定义： 镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人
2、疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗.,1镇痛镇静治疗概述,方法 ： 使用各种类型的镇痛镇静剂,包括： 镇痛药- 包括阿片和非阿片类的镇痛药 镇静药-咪唑安定安定氯羟安定异丙酚心理疗法：精神治疗、放松法、自我调节法等物理疗法：按摩和理疗等,1镇痛镇静治疗概述,目的：1、改善患者精神与肉体的舒适度；2、保证烦躁患者及医疗人员的安全；3、利于诊疗措施的实施，保证最佳治疗效果；4、通过改善人机协调性，尽可能使严重呼吸功 能障碍患者最大程度地受益于机械通气治疗； 5、降低应急反应。,2ICU病人镇痛镇静治疗的必要性,烦躁的原因： 烦躁是指异常的或非合理的运动过激表现。在ICU的发病率约
3、55%，其可源于原发性疾病或/和继发性因素。,烦躁的原因：,非器质性或病理性因素：焦虑：机械通气、恐慌、交流不能等 。身体的不适：因监护或治疗而固定患者，所造成的不适。周围环境的刺激：单调的机械报警声、经常性的睡眠干扰、情感的、社会的孤独等。 疼痛：恶性刺激、有创的检查和治疗、换药等。 需强调，焦虑-失眠-疼痛-焦虑可形成恶性循环，加剧烦躁！,烦躁的原因：,器质性或病理性因素： 原发病：中枢神经系统的损害、各型脑病等； 代谢障碍：低氧血症、高碳酸血症、低钠和低血糖等；机械性因素：结石梗阻、肠梗阻、尿潴留等。,烦躁的原因：,其它因素：戒断症状：镇静剂、阿片类等； 中毒表现：镇静剂、洋地黄类及其它
4、药物（抗菌素）； 药物过量或付作用：抗胆碱类、苯二氮卓类等。,烦躁的后果：,焦虑-烦躁的不良影响包括即时和远期效应。,烦躁的后果：,即时效应： 干扰器质性病因的诊断； 引起血液动力学的紊乱，如高血压、心动过速、心输出量增加；恶化气体交换、增加耗氧量和CO2的产生；增加患者自残发生率，例如：意外拔管（气管插管、气切套管、深静脉导管等）,烦躁的后果：,远期效应： 国外研究表明，55%的患者述在ICU期间存在明显的焦虑，其中78%患者表示在ICU的经历不同程度影响日后的生活质量。美国的一项研究结果表明，患有焦虑者高于上述比例。,烦躁的后果：,远期效应： 一项美国多家医院对曾接受过生命支持的患者，进行
5、的问卷调查结果表明：尽管预计治疗后疾病转归良好，但是治疗负荷（指侵入性的诊疗措施，如机械通气治疗等。）的高低仍明显影响患者是否治疗的主观意愿。然而，当预计治疗后疾病转归差或遗留功能残疾，则不愿意接受高负荷治疗患者的比例达88.8%。,烦躁的后果：,综上所述， 我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。不论从患者的近期或远期治疗效果而言，尤其对于接受高负荷治疗的患者，镇痛镇静治疗都应成为ICU患者整体治疗不可缺少的一部分。,3镇痛镇静治疗药物的选择,31理想的镇痛镇静药物的
6、特性 32临床常用镇痛镇静治疗药物的比较 33中华重症医学会ICU使用镇痛镇静治疗的建议,31理想的镇痛镇静药物的特性,作用迅速且持续时间可预测； 具有遗忘作用，以及抗焦虑和镇痛作用； 无副作用，尤其是对呼吸与循环功能的影响； 通过静脉给药能控制其药物动力学（吸收、分布、代谢和排泄）；,31理想的镇痛镇静药物的特性,尽管存在脏器功能衰竭，仍无蓄积； 代谢产物无药物活性； 实施治疗简单； 药供方便且价格低廉； 具有拮抗剂； 与其它药物的相互作用弱。,32临床常用镇静治疗药物的比较,常用镇痛镇静药物的分类 阿片类（镇痛药）苯二氮卓类（镇静药） 异丙酚（全麻药） 氟哌啶醇（神经安定类药）,32临床常
7、用镇痛镇静治疗药物的比较,常用镇静药物的比较 安定（地西泮，Valium）与咪唑安定（力月西，Midazolam）共同药物学特点： 镇静 催眠 抗焦虑 肌松 抗惊厥 致遗忘作用 其它：脑保护作用等,安定与咪唑安定的差别 ： 安定 咪唑安定水溶性 1.0 1.54分布容积（L/kg） 1-2 ？分布半衰期（H） 0.6 0.3血浆清除半衰期（H） 32-47 2-3 (约为前者的1/10)代谢产物 肝脏代谢：去甲 羟甲基有活性 基仍有活性 剂量 根据临床需要给 同左 推荐：0.1-0.2 mg/Kg 0.15-0.30mg/Kg作用起始时间 1-5 （min） 立即 副作用 静脉的刺激 低血压
8、代谢产物较多 (静脉扩张),32临床常用镇痛镇静治疗药物的比较,常用镇痛药物的比较 吗啡（Morphine）- 芬太尼（Fentanyl） 疼痛：是与组织损伤、潜在损伤，或对损伤描述相关的一种情感和感觉上不适的经历。在镇痛治疗中多与镇静催眠药联合应用。若明确为疼痛引起的烦躁或/和谵妄，则可单独使用，如手术后、癌痛等。,吗啡与芬太尼的比较 （I） 吗啡 芬太尼水溶性 高 低血浆清除半衰期（H）2-3 3.7代谢产物 肝脏代谢： 肝脏代谢 剂量 根据临床需要给予 同左 推荐：2-10mg/2-4H 0.05-0.1mg/0.5-2H,32临床常用镇痛镇静治疗药物的比较,其它药物： 异丙酚药动学特点
9、： 起效快，持续时间短（小于1分钟）； 停止给药迅速苏醒； 半衰期（H）1-7； 对肝肾功能无损害。,32临床常用镇静治疗药物的比较,异丙酚适应症 ： 对苯二氮卓类药物镇静治疗效果差者； 需经常检查神经系统功能者； 颅内高压患者； 可在脱机过程中使用； 短时的镇静，如创伤性的操作、转运等。,32临床常用镇静治疗药物的比较,异丙酚临床应用 ： 起始剂量：13mg/kg (2mg/Kg) IV in 30sec;维持剂量：14 mg/kg /h ( 一般 2mg/Kg/H，可致遗忘),32临床常用镇静治疗药物的比较,异丙芬副作用： 低血压明显 气管痉挛高脂血症 偶见癫痫样抽搐 注射局部的疼痛 可诱
10、发感染,32临床常用镇静治疗药物的比较,其它药物： 氟哌啶醇（Haloperidol） 属丁酰苯类抗精神病药物，作用同氯丙嗪，通过阻断中枢神经的多巴胺受体发挥抗精神病和镇静作用。,32临床常用镇静治疗药物的比较,其它药物： 氟哌啶醇药动学特点： 起效快，持续时间相对较长；半衰期（H）21；肝脏代谢成无活性产物，由尿排出。,32临床常用镇静治疗药物的比较,其它药物： 氟哌啶醇药物治疗学优势 ： 对呼吸和循环的影响小 ；对肾功能无影响 ；抗胆碱作用弱（锥体外系副作用） ；无诱发癫痫发作的作用 。,32临床常用镇静治疗药物的比较,其它药物： 氟哌啶醇临床应用 ： 起始剂量： 2-5mg (最大单剂应
11、 5 mg/kg/h)，表现为进展性心脏衰竭、心动过速、横纹肌融解、代谢性酸中毒、高钾血症。,6.6肾功能,吗啡等阿片类镇痛药可引起尿潴留。氯羟安定的溶剂丙二醇具有一定的毒性作用，大剂量长时间输注时可能引起急性肾小管坏死、乳酸酸中毒及渗透性过高状态。非甾体抗炎药可引发肾功能损害，尤其低血容量或低灌注病人、高龄、既往有肾功能障碍的病人用药更应慎重。,6.7凝血功能,非甾体抗炎药可抑制血小板凝聚导致出血时间延长，大剂量引起低凝血酶原血症，可考虑补充维生素K以防治。,6.8免疫功能,长期使用阿片样物质或阿片样物质依赖成瘾病人中免疫功能普遍低下, 疼痛作为应激本身对机体免疫功能有抑制作用。在进行疼痛治
12、疗时，镇痛药物能够缓解疼痛所致的免疫抑制，同时镇痛药物本身可导致免疫抑制，如何调节好疼痛、镇痛药物、免疫三者之间关系尚需深入研究。,7.小结,全部危重病患者均有权获得对其疼痛的充分止痛和处理应当为每例患者制订治疗计划和止痛目标并且传达给全部医护人员，以确保一致的止痛治疗如果需要静脉给予阿片类止痛剂，推荐使用芬太尼和吗啡,7.小结,定期给予或持续输入阿片类药物优于“按需”给予，以确保持续止痛。如果患者能够理解和操作设备，则可以使用PCA设备给予阿片类药物用于急性疼痛患者的快速止痛时，首选芬太尼间断治疗时首选吗啡和氢吗啡酮，因为其作用时间长,7.小结,只有在提供充分的止痛并治疗可逆性生理学病因后，
13、激越的危重病患者才应当开始镇静治疗。建议使用有效的镇静评价量表镇静的客观指标，例如BIS，尚未得到彻底评估，并且未证实在ICU中有效用于急性躁动患者的快速镇静时，应选择咪达唑仑或地西泮,7.小结,咪达唑仑仅建议短期使用，因为持续输入4872小时以上时，它的苏醒时间和拔管时间无法预测输入异丙酚2天后应当监测甘油三酯浓度，脂肪的总热量摄入应当纳入营养支持方案当使用高剂量或持续治疗7天以上时，应考虑阿片类药物、苯二氮卓类药物和异丙酚发生戒断症状的可能。应当有计划地逐渐减少剂量，以预防戒断症状。,7.小结,接受氟哌啶醇治疗时，应当监测患者的心电图变化（QT间期延长和心律失常）促进睡眠的方法应当包括通过改善环境和非药物方法促进放松，同时辅助性使用催眠药 需要快速苏醒时（例如，进行神经学评价或拔管），首选异丙酚镇静 治疗ICU患者的谵妄时，首选氟哌啶醇,谢谢！,
