1、慢性阻塞性肺病及其无创通气策略,山东省千佛山医院重症医学科,COPD的定义,慢性阻塞性肺病（COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。病因不十分清楚，但认为与肺部对有毒颗粒或气体的异常炎症反应有关。,Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2001,1、2000年WHO估计全世界有274万人死于COPD，到2020年死亡人数可达到350万人；2、根据2003年WHO资料，估计在2020年COPD將从現在的全球死因的第4位攀升至第3位；3、每年COPD可能影响多达6亿人；4、目前整个亚太地区
2、的 COPD 患病率已经达到 6.3%；在台湾，40岁之后的患病率是16%。,流行病学资料,Lancet (1997年，349卷，1269-1276頁),Centers of Disease Control， 2001,冠心病,脑血管意外,COPD,0,其它,19651998年美国死亡率变化,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,我国因呼吸病而死亡者在城市居第四位（13.89%)，在农村居第一位(20.04%)；全国每年因COPD死亡100万人，COPD致残5001000万人。,流行病学资料,COPD治疗,1、支气管扩张药物2、抗生素3、祛痰剂4、脏器功能支持5、营养支持6、呼吸机辅
3、助呼吸,COPD病情进展到哪一步需要机械通气,专家共识：COPD急性加重期(AECOPD)需要呼吸机的治疗。,Tim Opt Holt， Ed.D.， R.R.T. Mechanical Ventilation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease,中华医学会重症分会,COPD诊治指南(2006),COPD治疗,2004指南将COPD急性加重定义为：COPD患者的呼吸困难、咳嗽和或咳痰症状在基线水平上有急性加重，需要调整治疗方案。,AECOPD定义,ATSERS position paper. Eur Resir J.2004,23:932,造成AE
4、COPD的原因(N = 1016 patients),Infection51.3%Pulmonary 47.4Nonpulmonary 3.9Heart failures25.7%Other causes12.0%Cardial arrhythmias 4.8Pulmonary thrombemboli 1.4Pneumothorax 1.0Postoperative status 1.6 Lung carcinoma 3.3Unknown causes 29.9%,Connors AF et al. AJRCCM 1996; 154: 959,1、急性高碳酸血症呼吸衰竭,PaCO2 50 m
5、mHg 并pH 50mmHg由于肾脏的代偿作用， pH接近正常不是机械通气的绝对指证,例如：pH 7.38PaCO2 70mmHgPaO2 62mmHgHCO3- 41mmol/LSaO2 90%,2、慢性高碳酸血症呼吸衰竭,Tim Opt Holt， Ed.D.， R.R.T. Mechanical Ventilation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease,什么情况需要机械通气?,3、慢性呼吸衰竭急性发作,PaCO2 50mmHgpH7.3，肾脏不能代偿严重低氧血症COPD加重， 通常见于合并肺炎机械通气的指证,例如pH 7.25PaCO2 8
6、2 mmHgPaO2 35 mmHgHCO3- 35 mmol/LSaO2 40%型呼吸衰竭,Tim Opt Holt， Ed.D.， R.R.T. Mechanical Ventilation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease,什么情况需要机械通气?,4、病理生理恶化,当生理学指标超出正常范围时应该考虑机械通气,Tim Opt Holt， Ed.D.， R.R.T. Mechanical Ventilation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease,肺泡通气功能严重受损；肺膨胀不良，出现肺不张；呼吸肌
7、力量不足，呼吸疲劳、呼吸频率增快；呼吸功增加，泵功能衰竭；换气功能不稳定，出现顽固性低氧血症；其他重要脏器功能障碍，因COPD所致。,什么情况需要机械通气?,1、急性高碳酸血症呼吸衰竭,Tim Opt Holt， Ed.D.， R.R.T. Mechanical Ventilation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease,2、慢性呼吸衰竭急性发作,3、病理生理恶化，超出正常范围,4、慢性高碳酸血症呼吸衰竭-不是机械通气绝对指证,机械通气绝对指证,什么情况需要机械通气?,无创通气（NPPV）,有创通气（IPPV）,采用何种机械通气类型,下列情况考虑N
8、PPVAECOPD呼吸性酸中毒(pH 7.257.35) 无论氧合合多么理想气道通畅有意识并能配合,血流动力学稳定无法气管插管 气道分泌物较少并能排出,Tim Opt Holt， Ed.D.， R.R.T. Mechanical Ventilation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease,NPPV与IPPV的选择,下列情况考虑IPPV气道梗阻或开放困难有危及生命的低氧血症同时患有其他严重的疾病 (如心梗或心衰)意识模糊或过度亢奋（肺性脑病）,气道分泌物较多胸片显示局部实变影严重酸中毒 (pH 7.35，PaCO245 mmHg)的AECOPD患者宜
9、早期应用NPPV。(C级) 推荐意见4：对于出现轻中度呼吸性酸中毒(pH7.25)的AECOPD患者，推荐应用NPPV。(A级) 推荐意见5：对于出现严重呼吸性酸中毒(pH16%、pH7.30、PaO240mmHg。,中华医学会重症分会指南（2006）,对下列患者应中断NPPV,推荐意见9：在AECOPD应用NPPV治疗初期应密切监测生命体征和血气，根据患者治疗反应调整治疗方案，24 h仍无改善，则考虑改换其他治疗方法。(D级),病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明显改善；出现新的症状或并发症，如气胸、误吸、痰液严重潴留且排除障碍等；患者严重不耐受；血流动力学不稳定；意识状态恶化。,中华医学会
10、重症分会指南（2006）,1、人机对抗加强患者教育加强人机同步性选择同步触发性能较好的呼吸机，如Trilogy100、 BiPAP Vision等；选择同步性能较好的呼吸模式，如AVAPS、BiPAP、PSV等，合理使用PEEP、给予足够的压力支持。尽量避免面罩漏气严密监测及时发现人机对抗原因并作相应处理。,NPPV常见问题及处理,2、不良反应口鼻咽干燥指导患者闭口经鼻吸气或更换鼻罩为口鼻罩，以减少经过口咽部的气流量；嘱患者间断饮水或用加湿器对吸入气体进行湿化。面罩压迫选用材质较好的硅胶或气垫面罩以降低面罩张力，必要时可加软垫以增加患者的舒适度。胃肠胀气避免吸气压力过高(24cmH2O) 、间
11、断应用NPPV、留置胃管持续引流。,NPPV常见问题及处理,3、误吸保持合适的体位(上身高30度或半坐位) ;避免过饱饮食、应用促进胃动力药物;对具有返流或误吸高危因素的患者，尽量避免使用NPPV。4、排痰障碍间断停止NPPV并将面罩拿开，鼓励患者主动咳嗽排痰，必要时用吸痰管经鼻吸痰；间断饮水以保证足够的液体，减少痰液的粘稠度；应用化痰、解除气管痉挛的药物以及胸部物理治疗仪等，促使痰液湿化并排出。,NPPV常见问题及处理,5、睡眠时低通气部分患者由于睡眠时上气道肌肉松弛、上气道塌陷，使VT减少而影响通气效果。对此类患者可在睡眠时适当提高PEEP水平，以防止气道塌陷。6、气压伤对于合并肺大疱患者以及老年人更应高度警惕。以维持基本通气为目标，不应过分追求通气状况的改善而过于提高气道压力。,NPPV常见问题及处理,小 结,应该正确掌握NPPV的指证。 NPPV实施简单、操作方便、并发症少，较IPPV优越，是治疗AECOPD的首选。增加呼吸频率及潮气量，选用合适的PEEP及吸气压，可以减少肺内气体潴留、减轻PEEPi。实施NPPV应严密监测患者病情的变化，尤其是在最初的12h。NPPV无效应该立即改用IPPV。支气管扩张剂在COPD的治疗中占有重要地位。,谢谢,
