1、ICU患者护理评估 广西医科大学第一附属医院急诊ICU吴娇华,危重患者评估的标准方法,从头到脚法 Head-to-toe approach系统法 Systems approach,ICU患者来源:EROR病房门诊外院,危重患者评估的阶段,入院前入院时综合持续,入院前评估,患者简短资料：患者主诉；诊断或入院的原因；相关病史；目前状况；性别与年龄；监测管道；已完成的化验或检查等标准床单位准备：床边监护仪和压力监测模块；EKG导联；血压袖带；吸引装置；人工呼吸皮囊；氧气流量表；给氧装置；静脉注射用物；手套；清洁用物；护理病历,ICU标准床单位,标准护理单元要求,床单位:铺备用床,备枕头(套枕套),棉
2、胎,铺床单,床处于最低平放状态,与墙头平齐,床栏上无胶布痕迹监测导线:标准导线(EKG,NBP,SpO2)缠绕整齐放置在床头柜上床头柜:柜内物品按标准放置床头桌:与床尾平齐病历:整齐放置在床头左上角治疗桌:干净整洁,无杂物.病人药柜:无任何药物,无胶布粘贴痕迹,无杂物,危重病患者转运途中监护,原则：需要持续监护或治疗的重症监护病人VS需要诊断性检查或治疗禁止转运的情况：心跳、呼吸停止有紧急插管指征但未插管血流动力学极不稳定，但未使用药物,院内转运能增加监护患者的并发症,神经系统：ICP增高、脑缺氧呼吸系统：过度通气、低通气、气道阻塞、误吸、气胸、血气改变心血管系统：血压升高或下降、心律失常、心
3、肌缺血胃肠系统：恶心、呕吐,ICU患者转运程序,决定：转运前评估、转运前准备、焦虑和疼痛的评估与处理计划：与接收部门的联系、选择转运仪器、选择合适运送人员、选择特殊仪器或药物、充分估计途中可能的并发症实施：转运前确认、转运途中监测,转运中注意事项,解释，焦虑与疼痛的处理气道管理颈椎固定清理呼吸道纠正异常ABG，处理气胸失血病人两路静脉，备血先提微泵用药要充分有创测压管的管理明显标记血管活性药物整床转运引流管管理(胸管不要夹闭,各类引流管妥善固定(与患者的双手分隔)生命体征的记录(每15分钟要有记录),其它安全措施,床栏使用：所有ICU患者均须使用床栏轮椅患者：不要前倾，须有工作人员陪同平车患者
4、：床栏、转运板,轮椅运送安全,将轮椅推至患者床旁与床尾平齐，面向床头。,翻起脚踏板,将闸制动,站在轮椅背后，用两手臂压住椅背，一只脚踏住椅背下面的横挡，以固定轮椅。,将患者扶入轮椅,翻下脚踏板，让患者双脚置于其上。,天冷需用毛毯保暖,在推送过程中注意观察患者情况，下坡应减速 过门槛时，翘起前轮，避免过大的震动。,平车运送安全,车速适宜上下坡时，患者头部位于高处进出门时，不能用车撞门,使用转运板,入院时快速评估,遵循A-B-C-D-E顺序一般状况A-气道评估B-呼吸评估C-循环和脑灌注的评估C-主诉D-药物和诊断性检查E-仪器和监测管道,一般状况的评估,患者是否清醒是否已连接必要的监护设备（呼吸
5、机、监护仪）紧急药物是否已使用？重要化验有无采集？,气道和呼吸的评估-A 和B,患者是否能交谈或者是否有胸部起伏？如果患者有呼吸，观察呼吸频率、深度、形态及辅助肌的使用观察呼吸困难的表现：烦躁、焦虑、意识改变有无气道异物梗阻？已建立的人工气道是否通畅并妥善固定？听诊两肺呼吸音观察自主呼吸情况指脉搏氧饱和度监测,循环和脑灌注的评估-C,脉搏的评估床边监护仪血压和体温皮肤颜色和毛细血管充盈患者是否清醒？患者的反应:”请将手放至胸前”,主诉-C,关注出现致命症状的脏器关注伴随症状体检判断入院可能原因,药物和诊断性检查-D,尽快建立静脉通路开始记录出入量如果已用药，检查药物剂量和输注速度重要化验标本和
6、检查：电解质、快速血糖、血常规、凝血化验、血气分析、胸片、CT快速回顾化验和检查结果，找出异常结果或与潜在并发症有关的报告,仪器和监测管道-E,快速评估各类管道的部位和是否通畅观察引流量、颜色和气味确定所有仪器在工作状态并有标记,入院时快速评估,G-一般状况的评估 是否清醒？A-气道评估 是否通畅？人工气道的位置B-呼吸评估 呼吸深度和质量的评估；呼吸音；自主呼吸情况C-循环和脑灌注的评估 EKG；血压；脉搏；毛细血管充盈；活动性出血；病人清醒程度和反应C-主诉 关注相关系统；关注伴随症状D-药物和诊断性检查 入院前用药；现用药；化验和检查结果E-仪器和监测管道 各类管道是否通畅？是否有明显标
7、记,入院后综合评估,获得患者基础资料了解患者发病前病史评估病情危重程度,过去史,神经系统：是否有抽搐史？晕厥或黑蒙史？有无肢体麻木、刺痛或无力史？有无发生过听力、视力或语言障碍？心血管系统：有无心绞痛或心梗史？是否经常乏力？有过脉搏不齐吗？有无高血压？有无安装起博器或ICD？呼吸系统：是否有呼吸困难史？呼吸时有无疼痛？经常咳嗽吗？有无咳痰？有无暴露在有害工作环境史？肾脏系统：排尿次数有无改变？排尿时有无伴随疼痛、异常分泌物或者存在排尿困难？有无尿中带血？胃肠系统：最近有无体重增加或减少？有无食欲改变？有无恶心呕吐？有无排便规律改变？有无便中带血？内分泌、血液和免疫系统：有无出血不止现象？是否有
8、慢性感染？有无交流障碍（耳聋、视力障碍、语言不通）？文化程度怎样？是否能够清楚获得护士提供的资料？通常对付压力或疼痛的方法？最亲近的人是谁？是否有重大疾病史？家属的反应？,社会史/家族史,年龄，性别身高，体重学历，职业婚姻状况最亲近的人宗教信仰家族中有无癌症、心脏病、高血压、糖尿病、中风、溃疡史,心理-社会评估,意识状况有无交流障碍？应付能力？对疾病的态度和期望对监护室的了解程度家属需求对生活的态度信念和信仰关键家属?,各系统体检,从头到脚法和系统法相结合望、触、扣、听疼痛评估应伴随所有系统的评估与病史采集同时进行,神经系统评估,中枢神经系统评估：GCS评分；瞳孔评估；肢体运动评估；神经反射（
9、吞咽反射、角膜反射、巴氏征）疑有脑外伤者，评估有无脑脊液漏评估颅神经受损情况：脊柱损伤-评估感觉平面；化验：血尿电解质、渗透压；尿比重；药物或酒精浓度有颅内压监测者观察波形和引流性质呼吸形态观察,神经系统评估GCS评分,GCS评分注意点：1.应记录最好的评分2.总分3-15分，如前后评分变化大于2分，应引起重视3.语言反应定向力的评估分3方面 人物：能说出自己的名字，并能认出家人 地点：能说出自己家的住址，能说出当前所在的地点 时间：能说出今年是几几年4.疼痛刺激的方法：中枢： 挤捏斜方肌 压迫上眼眶 以指关节摩擦胸骨 外周： 压迫甲床（适用于评估偏瘫） 注意：疼痛刺激应持续20-30秒 如有
10、淤青出现，应停止使用相应的刺激方法 如有颅骨或头面部骨折，不能使用压眶法,颅底骨折,颅前窝骨折临床特点为患者通常发生脑脊液鼻漏，常因嗅神经和视神经损伤，出现嗅觉和视力异常。 颅中窝骨折表现为脑脊液耳鼻漏，乳突区瘀斑，可因面神经和听神经损伤，出现面瘫和听觉异常。 颅后窝骨折临床少见。,心血管系统,血压、心率、心律EKG监测：观察ST段、QT、PR、QRS观察脉压差变化。如果两侧肢体血压相差超过10-15 mmHg，使用同一侧肢体观察皮肤颜色和温度，关注口唇、黏膜和末梢肢体； 评估指甲颜色和毛细血管充盈评估水肿程度检查颈静脉充盈触模脉搏强度化验和检查：电解质、血常规、凝血检查；胸痛-心肌酶谱和12
11、-导联EKG、药物史（如服地高辛）-药物浓度检查静脉通路，确保血管活性药物正确输注检查所有监测管道，确保各监测数据报警范围合适；保证监测数据准确；分析获得波形,凹陷性水肿程度评分,0 = no edema +1= trace +2= moderate +3= deep +4= very deep,颈静脉充盈,head up 300,Jugular vein enlargement (+),脉搏强度评分,0/A-脉搏缺失1-脉搏难以触及2-脉搏可及但很微弱，轻压不可及3-正常4-水肿脉D-多普勒,呼吸系统评估,呼吸频率和深浅，胸部起伏呼吸道分泌物量与性状气管有无移位胸廓前后径，胸部畸形给氧方式和
12、氧浓度呼吸音听诊血气分析、HB、SvO2插管患者观察插管型号和深度及固定呼吸机患者观察呼吸机设置参数，人机协调置胸管的患者观察皮下气肿，胸管引流情况,肾脏系统评估,尿液性质和尿量血电解质检查（Bun、Cr）尿常规检查（糖、蛋白、血）、尿比重观察有无尿路感染,胃肠系统评估,观察患者营养状况（身高，体重，皮肤弹性，白蛋白，转铁蛋白肠鸣音评估腹部触诊观察腹部引流管部位和引流性质胃肠PH，潜血,营养状况判断方法,肠鸣音,肠鸣音,肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动, 产生一种断断续续的声音（气过水声）称为肠鸣音（gurgling sound）。正常肠鸣音每分钟45次。 肠鸣音活跃 肠鸣音达每分钟10次以
13、上如急性胃肠炎等肠鸣音亢进 肠鸣音响亮、亢 进，见于机械性肠梗阻肠鸣音减弱 肠鸣音次数减少, 或35分钟一次 如低血钾肠鸣音消失,听不到肠鸣音如 麻痹性肠梗阻,压痛 反跳痛,内分泌、血液、免疫系统评估,常与其它系统异常伴随内分泌系统：水电解质失衡，代谢紊乱，意识改变等凝血系统：RBC，凝血检查免疫系统：WBC，体温,皮肤评估,Braden危险因素评估皮肤完整性皮肤颜色，温度和弹性记录皮肤擦伤，和破损记录伤口大小，深度，有无分泌物,皮肤弹性评估,弹性良好用食指和拇指将手背或前臂内侧皮肤捏起，松手后立即复原。弹性减退脱水、慢性消耗性疾病,BRADEN SCALE,活动方式和活动状态,活动受限是引起
14、压疮的最危险因素骨突出部位的受压情况与位置相关如果BRADEN SCALE 评分示活动受限，护士应做到帮助患者移动(翻身)正确的翻身方法: 患者的体位放置- 30 度倾斜 尽量避免90度角侧卧位体表支持物(气垫床),营养不良,评估患者营养状况:病史和实验室检查 主观指标：患者以往的营养状况 客观指标：患者 的蛋白和水平蛋白2提示患者发生压疮危险性高慢性伤口患者往往营养不良体重不是营养不良的指标肥胖患者也有可能营养不良低于标准体重患者需评估有无营养不良如果BRADEN SCALE 评分示营养不良护士应当：通知医生请专业人员会诊每天摄入足够的维生素和微量元素少量多餐,潮湿,保持患者处于干净、干燥的
15、环境失禁患者要避免粪便和尿液的刺激尽量避免使用尿不湿以免霉菌感染如果已发生霉菌感染应立即使 用抗霉菌药物。 潮湿特别是失禁是促使 压疮发生的因素,感觉,感觉功能的下降已被认为是压疮发生的高危因素 患者可能感觉不到温度改变或骨突出部位受压，从而使保护机制减弱或丧失。 ICU内慎用热疗!,剪切力和摩擦力,在搬动卧床患者或改变卧床患者体位时会拖拉患者从而易受剪切力和摩擦力损伤措施： 抬高患者再移动 不要将患者在床单上拖拉,心理-社会评估,精神状态评估：观察情绪，态度，思想，言谈，定向能力，记忆力，注意力等交流能力评估：观察非语言交流信息如体态，面部表情，眼神，心率，血压，呼吸等,家属需求评估,谁是“
16、家属”？患者此次疾病对家庭的影响患者及家属对监护室了解多少？有无宗教信仰？,入院后综合评估,过去史：药物史、手术史、住院史、各系统病史社会史：年龄，性别；身高，体重；学历，职业；婚姻状况；最亲近的人；宗教信仰；家族中有无癌症、心脏病、高血压、糖尿病、中风、溃疡史心理-社会评估：意识状况；有无交流障碍；应付能力；对疾病的态度和期望；对监护室的了解程度；家属需求；对生活的态度；信念和信仰各系统体检：神经系统；心血管系统；呼吸系统；肾脏系统；胃肠系统；内分泌、血液、免疫系统；皮肤,持续评估,持续评估用于了解病情发展趋势，评估病人对治疗的反应及判断新出现问题持续评估根据个体所定，但仍需要常规评估以下情
17、况需做额外评估：交接班；重大操作前后（如气管插管、胸管置入等）；转运前后；意识改变,持续评估的内容,神经系统：意识、瞳孔、反射心血管系统：血压、心率、心律、毛细血管充盈、脉搏、静脉输液通畅、药物剂量和浓度、血流动力学数据呼吸系统：呼吸频率和节律、呼吸音、分泌物颜色和量、SpO2、呼吸机参数、血气分析肾脏系统：进出量、尿量和尿色、BUN/Cr胃肠系统：肠鸣音、引流管位置、引流量和颜色、胆红素和白蛋白数值内分泌、血液、免疫系统：出入量、电解质和血糖、血常规、凝血检查、体温、白细胞计数和分类皮肤：颜色和温度、完整性、压疮部位疼痛：伴随各系统评估心理-社会：意识和反应、对疾病的反应、有无抑郁谵妄、家属
18、需求和支持度、有无交流困难、睡眠状况,ICU病人心理特点,紧张与恐惧焦虑孤独与抑郁愤怒与敌意否认与逃避无力与绝望期待与依赖冲突知觉剥夺或知觉繁增ICU谵妄,ICU患者谵妄,危险因素：原发疾病脑外伤，心肺疾病，内分泌及代谢紊乱，药物戒断，中毒性疾病，感染.临床表现:意识,认知,感知,情感和行为障碍;意识清晰度下降,嗜睡,注意力不集中,定向障碍,出现错觉和幻觉,情感淡漠等,谵妄的类型,烦躁型谵妄仅1%,临床影响,谵妄,住院时间延长,机械通气时间延长,医疗费用增加,长期认知功能障碍,死亡率增加,谵妄的诊断,特征1：意识状态的急性改变或反复波动,特征3：思维紊乱,特征2：注意缺损,和,和,特征4：意识
19、清晰度的改变,或,=谵妄,如何预防,早期运动改善睡眠保持环境安静家属宣教。对于存在谵妄的患者让家属在场有利于恢复患者的定向力，特别是对于烦躁型谵妄的患者，家属在场可以让他们平静下来。,尚无统一的治疗方法确定原因检查患者是否在使用一些可诱发谵妄的药物，如停止使用或减少镇静止痛以及抗胆碱能药物的剂量氟哌啶醇抗精神药物（如奥氮平）不断更新知识,如何治疗,对于烦躁的病人，临床上通常急于使用苯二氮卓类药物，表面上看患者变安静了，实际上这掩盖了谵妄，可加重病情和意识障碍，使烦躁型谵妄向麻木型谵妄转变。又或者可反常性地造成患者更加激越。,ICU患者心理评估,观察:表情,动作;生理反应调查:晤谈或访问;问卷心
20、理测验,ICU患者和家属的健康教育,开始入住阶段入住期间,ICU患者疼痛评估,疼痛强度评估:数字分级法(NRS)0-10分疼痛部位,性质与伴随症状的评估疼痛的生理反应患者对疼痛的认识及对止痛剂的看法疼痛的管理:建立疼痛控制目标;疼痛的控制关键在于预防;非药物止痛;减少引起疼痛的刺激;止痛剂30分钟后评估效果;药物副作用的观察,疼痛评估方法,患者主诉是评估疼痛的金标准 语言评分法(Verbal rating scale, VRS) 视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS) 数字评分法(Numeric rating scale, NRS) 面部表情评分法(Faces Pa
21、in Scale， FPS),常用的疼痛评估方法,ICU患者疼痛评估量表,Anne Marie Kabes， Further Validation of the Nonverbal Pain Scale in Intensive Care Patients Critical Care Nurse Feb 2009,对于不能言语交流的患者，疼痛的评估应结 合主观的观察及客观的生命体征来综合评估。 另外还应观察在给予镇痛治疗后这些主客观 资料的改变。,ICU老年病人须关注的问题,压疮安全用药院内获得性肺炎腹胀慢性疼痛ICU谵妄情感需求,安全用药,由于老年人机体各种功能的降低,药物代谢或排泄均受到一
22、定影响,不能按照一般正常速度排出而蓄积体内,致使药物在体内的半衰期延长,应此用药治疗时应特别谨慎,防止由于药物蓄积而发生的副作用。,老年人用药特点,老年人用药的不良反应较年轻人高3-7倍,需十分慎重药物剂量与个体差异老年人服药要严守医疗原则用药种类宜少观察药物副反应(副反应常不典型)注意合理应用抗生素,老年人用药原则,勿滥用药对症治疗应少用药或不用药,可采取物理治疗中西药不要重复使用,避免拮抗重视药物相互作用,开展药物临床监测促进合理用药对长期用药,要坚持服用,注意观察疗效及水电解质,酸碱平衡与副反应对于需鼻饲用药的病人注意药物剂型,病情变化时的评估,永远记得A-B-C心跳呼吸骤停生命体征恶化关注病人的主诉关注病人家属提供的信息关注同事的评判关注医生的查房,
