1、儿童常见严重心律失常,喻文亮急诊医学科重症医学科南京医科大学附属南京儿童医院,心脏传导系统,心律失常的原因,心律失常严重,可引起严重血流动力学障碍，短暂意识丧失或猝死等危急状态的心律失常,没有严格定义但广泛使用,血流动力学不稳定，不要过份强调心律失常的诊断，立即准备电转复,血流动力学不稳定：大动脉波动消失或外周动脉波动减弱，心室博出量降低,阵发性室上性心动过速,希氏束分叉以上的心脏组织参与和由不同机理引起的一组心动过速,临床特征,1.突发突止2.持续时间长短不一，数秒，数小时，数天3.发作时心悸，焦虑，恐惧，乏力，眩晕，甚至昏厥，并可诱发心绞痛，心功能不全或休克,连续3个以上快速QRS，HR1
2、50250bpm（注意：3m 230bpm，3y 210 bpm, 230 beats/min Narrow QRS P waves usually not visible,Idiopathic CHD (Ebsteins anomaly, transposition),13,注意,1.儿童24-48 h后易发生心衰，12 h时使用心律平慎重2.烦躁和呕吐发生时间常常是PSVT开始发生的时间3.患儿烦躁是由于心脏搏动所致，镇静剂常常无效4.新生儿PSVT多系传导系统发育不成熟，阵发性哭吵,心脏正常、血流动力学稳定：（12h）刺激迷走神经腺苷 0.1 mg/kg,快速推注。备2-5 ml生理盐水
3、，紧接着推注进去，不可延误。可用三通管。普罗帕酮 每次1-1.5 mg/kg，静脉缓慢推注。如无效，相隔20-30 min可重复1-2次。有明显心功能不全及传导阻滞者禁忌。,伴明显低血压和严重心功能不全首选直流电复律西地兰-预激综合征伴有房颤史者禁用胺碘酮,伴高血压、交感神经张力亢进首选-受体阻滞剂美多洛尔艾司洛尔：负荷量0.3mg/kg，然后按0.05-0.2mg/kg/min维持量,终止急性发作(一)兴奋迷走神经1、物理方法(1)刺激咽喉，引起呕吐(2)Vasalva动作(3)潜水反射：年长儿面部浸于5C水盆中57秒。年幼儿用冰毛巾或冰袋敷面部1015秒。,兴奋迷走神经,治疗,手法：兴奋迷
4、走神经面部冷敷: 冷毛巾盖患儿面上，几秒可转为窦性心律;亦可面部浸于45冰水中67秒，屏气（婴幼儿）颈动脉窦：单侧按压每次不超过5s，警惕心脏停搏瓦氏动作：深吸气后屏气，成功率较低刺激咽部：压舌板,ATP强迷走神经激动剂，半衰期6s0.1mg/kg（6mg）iv3-5s弹丸式推注，后NS冲管3-5min未转复， 0.2mg/kg，1次（20min），其终止心动过速的有效率约50%,重复2次至15mg/kg(300)维持5-15 ug/kg.min心功能不全、宽QRS、其他药物无效的PSVT选用心功能衰竭、甲亢、QT延长慎用,治疗,窄QRS合并心功能不全时，心律平、异搏定不能使用，胺碘酮、洋地黄
5、、ATP首选，但ATP慎重宽QRS有/无合并心衰，胺碘酮严重血流动力学障碍甚至阿斯发作，首选同步电复律药物无效，可食道调搏，仍无效同步电复律,治疗,电复律,严重血流动力学障碍及药物治疗无效0.5-1J/kg洋地黄中毒引起的室上速或已经使用洋地黄者不宜电复律可选用经食管心房调搏或体外无创起搏或经静脉心腔起搏,室性心动过速,室速,自发的连续三个室性期前收缩称为室速分非持续室速（发作时间230bpm、多形性、持续性、器质性心脏病的非持续性（恶性心律失常先兆）、尖端扭转型（TDP）、室颤/扑均应终止室速发作无显著血流动力学障碍，首选药物复律显著血流动力学障碍者，应迅速施行直流电复律洋地黄中毒引起室速，
6、不宜电复律，应药物治疗,尖端扭转性室速应先给硫酸镁缓慢静注（纠钾），或异丙肾上腺素（），交感神经依赖性（B-受体阻滞剂）,利多卡因,1-2mg/kgivst必要时5-10min后重复有效后以20-50ug/kg.min维持1小时总量不超过300mg,胺碘酮,硫酸镁,25%0.2-0.4ml/kg(25-50mg/kg)iv10-20min,慢,最大2g。有效后以1-8mg/min持续静持,缓慢性心律失常,严重的窦缓(心率40bpm），少见,症状及处理,病人可出现头晕、黑矇、晕厥等症状应立即予药物、临时或永久起搏治疗,房室传导阻滞,病因AMI、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏
7、病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱,临床表现,第一度房室阻滞：患者通常无症状第二度房室阻滞：可引起心悸与心搏脱漏第三度房室阻滞：疲倦、乏力、晕眩、晕厥、心绞痛、心力衰竭等。因心率过慢，脑缺血可出现短暂性意识丧失，甚至抽搐。可发生Adams-stokes综合征,Io型每个冲动都传至心室，但P-R间期延长超过020s （儿童需要按年龄折算）,型,P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常,高度房室阻滞,房室传导比例超过3:1以上，常有逸搏发生,特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.房率快于室率(P-P间期R-R间期)4.QRS波群
8、正常(提示心室起搏点在房室交界区),房室传导阻滞（交界性心律）,一组由心率突然变化而引起急性脑缺血发作的临床综合征。该综合征与体位变化无关，常由于心率突然严重过速或过缓引起晕厥。多见于高度房室传导阻滞、早搏后间歇太长、早搏太频繁、窦性停搏、扭转性室性心动过速及心室率很快的室上性心动过速等,阿斯氏综合征,治疗,病因治疗药物治疗阿托品异丙肾/肾上腺素糖皮质激素起搏器,心率慢者，应促使心率加快，常应用阿托品、异丙肾上腺素。完全性或高度房室传导阻滞、双束支阻滞、病态窦房结引起，则应安装人工起搏器心率快者电击复律，室上性或QRS宽大分不清为室性或室上性者选用胺碘酮或普罗帕酮。室速者，除扭转性室速外，可首选利多卡因,急诊心动过缓的处理,灌注适当,灌注差,
