1、All rights reserved by Dr. Gaoyong,下肢静脉曲张与Cockett综合症,普外三 迟慧梅,All rights reserved by Dr. Gaoyong,下肢静脉曲张病人的护理,All rights reserved by Dr. Gaoyong,【定义】 下肢静脉曲张是指下肢浅表静脉因血流回流障碍而引起的以静脉扩张、迂曲为主要表现的一种疾病，晚期常合并小腿慢性溃疡。,All rights reserved by Dr. Gaoyong,【解剖和生理】,下肢静脉系统：1、浅静脉大隐静脉、小隐静脉2、深静脉3、交通静脉4、肌静脉,All rights res
2、erved by Dr. Gaoyong,All rights reserved by Dr. Gaoyong,静脉瓣膜： 使下肢静脉血流由下向上，由浅入深地单向回流。,All rights reserved by Dr. Gaoyong,大隐静脉曲张的病因,All rights reserved by Dr. Gaoyong,重体力劳动,怀孕,遗传因素,长期站立,慢性便秘,肥胖,慢性咳嗽,All rights reserved by Dr. Gaoyong,病因分类,原发性静脉返流性疾病：原发性下肢静脉曲张、原发性深静脉瓣膜功能不全 继发性静脉阻塞性疾病：深静脉血栓形成后遗症、腔静脉阻塞综合
3、征（布加综合征）、左骼总静脉压迫（Cockett）综合症,All rights reserved by Dr. Gaoyong,临床表现,1、小腿酸胀、疼痛、水肿；2、曲张静脉扩张扭曲成团，血栓性静脉炎,All rights reserved by Dr. Gaoyong,临床表现,3、足靴区形成湿疹、瘙痒、色素沉着、红肿淋巴管炎、溃烂 4、静脉破裂致失血性休克，严重影响病人的生活质量,All rights reserved by Dr. Gaoyong,体检,1、大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验) 患者仰卧，患肢抬高，使曲张静脉空虚，大腿根部扎橡皮止血带，患者站立，10秒
4、钟内松解止血带，观察大隐静脉曲张的充盈情况：当松解止血带时，大隐静脉立即自上而下充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全；在松解止血带前，大隐静脉已部分充盈曲张，松解止血带后，充盈曲张更明显，大隐静脉瓣膜与深静脉间交通支瓣膜均功能不全。未松解止血带前，大隐静脉即有充盈曲张，松解止血带后，曲张并未加重，说明大隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能不全， 大隐静脉瓣膜功能正常,All rights reserved by Dr. Gaoyong,辅助检查 1.大隐静脉瓣膜试验,All rights reserved by Dr. Gaoyong,2、交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验) 除止血带扎于小腿上端外，试
5、验方法与上述试验相同，结果及意义相似,All rights reserved by Dr. Gaoyong,3、深静脉通畅试验(Perthes试验) 患者站立，在患肢大腿上1/3处扎止血带，阻断大隐静脉回流，然后嘱患者交替伸屈膝关节1020次，以促进下肢血液从深静脉系统回流，若曲张的浅静脉明显减轻或消失，表示深静脉通畅;若曲张静脉不减轻，甚至加重，说明深静脉阻塞,All rights reserved by Dr. Gaoyong,3.深静脉通畅试验,All rights reserved by Dr. Gaoyong,All rights reserved by Dr. Gaoyong,Co
6、ckett综合征,髂静脉压迫综合征又称Cockett syndrome 或 May-Thurner syndrome。1957年、1965年分别由May、Thurner 和Cockett 首先阐述。,All rights reserved by Dr. Gaoyong,Cockett综合征的定义,髂静脉受压综合症并非罕见，这是一种在临床上常被忽视的血管疾病。下腔静脉位于腹主动脉右侧，腹主动脉分出的右侧髂总动脉在左侧髂总静脉前方跨越。在汇入腔静脉前，左髂静脉由于受前方髂动脉和后方骶骨岬的夹击而受压，使下肢静脉血回流受阻，引起肢体水肿，浅静脉曲张，下肢软组织淤血性营养障碍，甚至下肢静脉血栓形成等一
7、系列临床症候群，称之为髂静脉受压综合症 。,All rights reserved by Dr. Gaoyong,发展过程,认识此征已经历了近一个世纪的漫长历史。自从1980年Kistner在总结经验的基础上，确定原发性下肢深静脉瓣膜功能不全是一个新的疾病以后，与单纯性大、小隐静脉曲张和深静脉血栓形成后遗症三者，就构成了慢性下肢静脉病的新概念，从而推动了静脉外科的发展。但Cockett综合征及在上述三种疾病发病中的重要作用，还未受到广泛的重视。,All rights reserved by Dr. Gaoyong,1908年，McMurrich就在尸检中发现人左髂总静脉因受压而粘连者占32.3
8、% 1943年Erich等也在尸检中见到了同样的异常 1965年Cockett和Thomas报告2例病人，首次命名为髂静脉压迫综合征病名，并对其机制和临床表现作了论述 在我国，从1982年开始连续有左髂静脉受压和腔内粘连结构的解剖学研究，及文献综述、静脉造影诊断和临床治疗经验报告,All rights reserved by Dr. Gaoyong,病因,（一）解剖学因素 (二)髂静脉腔内粘连结构 （三）盆腔其它原因,All rights reserved by Dr. Gaoyong,（一）解剖学因素,Cockett等报告左髂总静脉受压率为80% 徐惊伯等在67例Cockett征静脉造影中，
9、发现此型病人为72.0%，28.0%的病人是其它类型压迫征左髂总静脉处于受压位置还不能构成Cockett征发生的原因，只有使静脉受到挤压损伤和前后壁粘连纤维性索条形成，从而导致管腔狭窄或阻塞后，才是Cockett征发生的关键,All rights reserved by Dr. Gaoyong,统计国外近1500例的尸检资料，左髂总静脉受压粘连率为20.5%,All rights reserved by Dr. Gaoyong,(二)髂静脉腔内粘连结构,1854年，Lulnct首先报告并命名为“髂总静脉襞” Jacgues等分型的检出率是：1. 中央刺型（Centralspurs） 多呈三角形
10、，尖端向下，贴壁相连，面积5mm左右。Jacgues等检出率为43.8%。付家珏等报告为75%，而40例胎儿则高达100%。如此差异，可能与生后退化所致。2. 桥型(Bridges) 两学者检出率为16.616.9%。1例15mm长桥形双管道，使管腔减小50%。3. 粘着型(Adhesion) 使前后壁粘连，长度10mm左右，检出率分别为21.5%和8.3%。4. 带型(Bands) 将静脉前后连在一起长15mm左右，检出率分别为2.3%和8.3%。,All rights reserved by Dr. Gaoyong,关于静脉腔粘连结构的成因有两种解释：1. 先天性 有些学者认为粘连结构是胚
11、胎发育异常所致。 2. 后天性 腔内粘连结构均出现在左髂静脉内，且已随年龄在增多。,All rights reserved by Dr. Gaoyong,（三）盆腔其它原因,由盆腔占位病而引起者屡有报告。例如淋巴肉瘤、转移癌、粘液囊肿瘤、脂肪增多症，以及外伤性血肿、乙状结肠憩室引起的腰大肌脓肿、膀胱尿潴留和髂静脉平滑肌瘤等。有一些盆腔手术和炎症后形成的疤痕性索条，也有引发Cockett型征的可能。,All rights reserved by Dr. Gaoyong,赵军等报导35个肢体由Cockett综合征引起的下肢深静脉血栓形成中，由此可见严重狭窄和完全阻塞在静脉血栓形成中的作用。并认为静
12、脉狭窄近50.5%时，其形成率将大为增加。,All rights reserved by Dr. Gaoyong,局部解剖,All rights reserved by Dr. Gaoyong,临床表现,Cockett综合征并没有特异性临床表现，仅从体征和一般检查，很难与原发性深静脉瓣膜关闭不全和下肢静脉曲张等相鉴别。加上认识不足，可想而知，误诊率一定是很高的。 Cockett综合征有下肢静脉曲张率高达66.782.0%，施行静脉剥脱术者16.4%和35.7%。此外还有下肢肿胀、瘀滞性皮炎和溃疡等下肢其它静脉疾病所共有的临床表现。如不作静脉造影，就很难从临床上作出Cockett综合征的诊断。,
13、All rights reserved by Dr. Gaoyong,All rights reserved by Dr. Gaoyong,有学者将Cockett 综合征的临床表现分为四型： 1、无症状型2、水肿型3、髂股静脉血栓形成型4、精索静脉曲张型,All rights reserved by Dr. Gaoyong,临床表现,Cockett 综合征主要表现为左下慢性肿胀、静脉曲张、慢性溃疡,甚至深静脉血栓形成 。,All rights reserved by Dr. Gaoyong,血管造影是诊断Cockett 综合征的金标准。对于左下慢性肿胀、静脉曲张、慢性溃疡患者均行深静脉顺行造影
14、，若左髂总静脉显示不清则改行股静脉插管造影。MRV髂静脉成像的应用,All rights reserved by Dr. Gaoyong,Cockett 综合征顺行及插管造影见髂静脉改变如下: (1) 髂总静脉增宽,最宽处平均可达33 mm ,远端渐细。 (2) 受压段变细或充盈缺损, 最窄处平均4.2 mm ,充盈缺损为块状、点状或条状。可伴远端静脉明显扩张。(3)髂总静脉受压段闭塞，闭塞段长度1357 mm , (4) 侧支形成，其中左髂内至骶前静脉常见。(5) 受压段远端造影剂排空延迟,侧支的排空延迟更明显。,All rights reserved by Dr. Gaoyong,深静脉造
15、影是最准确的诊断方法,All rights reserved by Dr. Gaoyong,静脉曲张，交通支瓣膜功能不全,下肢深静脉血栓后遗症,All rights reserved by Dr. Gaoyong,Cockett 综合征,All rights reserved by Dr. Gaoyong,大隐静脉曲张曲张的治疗护理,All rights reserved by Dr. Gaoyong,处理原则：1、非手术治疗只能改善症状。适用于(1)病变较轻,症状较轻；（2）症状虽然明显，但不能耐受手术。2、手术治疗适用于深静脉通畅、无手术禁忌症者，是治疗下肢静脉曲张的根本方法。,All r
16、ights reserved by Dr. Gaoyong,传统手术大隐静脉高位结扎、剥脱术,All rights reserved by Dr. Gaoyong,适应证,1.下肢浅静脉曲张明显，伴有小腿胀痛和肿胀，色素沉着，慢性复发性溃疡 2.大隐静脉及交通支瓣膜功能不全者 3.既往无深静脉血栓形成病史，且深静脉瓣膜功能良好者,All rights reserved by Dr. Gaoyong,禁忌证,1.年老体弱，有心、肺、肝、肾等重要器官的疾病，手术耐受力较差者 2.深静脉有阻塞者 3.合并有急性静脉炎或全身化脓性感染,All rights reserved by Dr. Gaoyon
17、g,手术后护理,1.术后用弹性绷带包扎。注意保持合适的松紧度,弹性绷带一般需维持2周方可拆除。2. 观察有无切口或皮下渗血，绷带如有松脱应重新包扎。3.卧床时抬高下肢30度，以利静脉回流，同时做足背伸屈运动。4.早期离床活动：术后24-48h鼓励病人下床活动，促进下肢静脉回流。,All rights reserved by Dr. Gaoyong,健康教育 鼓励病人穿弹力袜；告诉病人平时应保持良好坐姿，避免久站、双膝交叉过久，休息时抬高患肢； 不要用过紧腰带、穿过紧衣物进行适当体育锻炼避免肥胖等因素。,All rights reserved by Dr. Gaoyong,Cockett 综合征
18、治疗适应证,关于左髂静脉病变外科治疗适应证,目前尚无定论。认为,病情较为严重者应手术治疗。发现,髂静脉狭窄 50 %时,静脉血栓的发生率大大增加。左髂静脉病变是左下肢静脉曲张或肿胀和急性左下肢深静脉血栓形成的重要原因,应尽早处理。介入治疗或外科手术治疗能取得良好的效果。,All rights reserved by Dr. Gaoyong,治疗方法,非手术治疗介入治疗进腹行髂静脉松解、右髂动脉后置吻合髂静脉病变段切除、人工血管原位移植同时或二期手术处理曲张大隐静脉及股静脉瓣膜左髂静脉-下腔静脉搭桥左股静脉-右股静脉耻骨上转流,All rights reserved by Dr. Gaoyong
19、,介入治疗,介入治疗采用髂静脉病变扩张、内置支架术,选用扩张球囊的直径1216 mm ,支架选用进口1416 mm 网状或国产20 mm Z 型自膨式支架,这些较国外常规使用的球囊、支架均大些 ,但未发生扩张或支架置入后血管破裂出血。,All rights reserved by Dr. Gaoyong,介入治疗：单纯PTA,造影显示受压段变细，伴远端静脉明显扩张及侧枝形成,All rights reserved by Dr. Gaoyong,侧位片可见狭窄之处,All rights reserved by Dr. Gaoyong,球囊扩张狭窄之处,All rights reserved by
20、 Dr. Gaoyong,狭窄之处完全扩张,All rights reserved by Dr. Gaoyong,置入国产20 mm Z 型自膨式支架,All rights reserved by Dr. Gaoyong,再次造影血管通畅,All rights reserved by Dr. Gaoyong,支架安放到位扩张良好,All rights reserved by Dr. Gaoyong,再次造影侧位显影血管通畅,All rights reserved by Dr. Gaoyong,外科手术,对于完全闭塞,介入处理又失败者,可切除闭塞的血管,用带外支持环的人工血管原位移植,并加做左股
21、动静脉瘘,2 个月后结扎,以加速血流防止近期复发。动脉后置吻合,操作简单,对髂静脉的影响小,远期通畅率高。进腹行髂静脉松解、右髂动脉后置吻合髂静脉松解和衬垫减压术 左髂静脉-下腔静脉搭桥左股静脉-右股静脉耻骨上转流,All rights reserved by Dr. Gaoyong,手术治疗:,左髂静脉-下腔静脉搭桥,All rights reserved by Dr. Gaoyong,All rights reserved by Dr. Gaoyong,人工血管与左髂总静脉吻合,All rights reserved by Dr. Gaoyong,All rights reserved b
22、y Dr. Gaoyong,人工血管与下腔静脉吻合,All rights reserved by Dr. Gaoyong,术后一周左小腿溃疡基本愈合左右小腿周径基本一致,All rights reserved by Dr. Gaoyong,手术治疗:,左股静脉-右股静脉耻骨上交叉转流术(Palma-Dale术）（此术式亦用于血栓后综合症）此术式不进腹腔，创伤相对较小可同时加做临时性动静脉瘘待2月后结扎，可提高远期通常率,All rights reserved by Dr. Gaoyong,左股静脉-右股静脉人工血管耻骨上交叉转流术(Palma-Dale术）,All rights reserve
23、d by Dr. Gaoyong,人工血管耻骨上交叉转流术,All rights reserved by Dr. Gaoyong,人工血管与左股静脉吻合,All rights reserved by Dr. Gaoyong,人工血管与右股静脉吻合,All rights reserved by Dr. Gaoyong,All rights reserved by Dr. Gaoyong,加做临时性动静脉瘘并预留CV4线待2月后结扎,All rights reserved by Dr. Gaoyong,取自体左大隐静脉,All rights reserved by Dr. Gaoyong,量取所需
24、长度大隐静脉并通过皮下隧道至右股外侧,All rights reserved by Dr. Gaoyong,左股静脉-右股静脉自体大隐静脉耻骨上交叉转流术(Palma-Dale术）,All rights reserved by Dr. Gaoyong,左大隐静脉与右股外侧的浅静脉吻合,All rights reserved by Dr. Gaoyong,（一）术前护理,护理措施,心理护理：介绍治疗目的、方法、注意事项等,术前准备：术前禁食4小时、备皮、碘过敏试验 检查足背动脉搏动情况并标记 绝对戒烟,All rights reserved by Dr. Gaoyong,（二）术后护理,护理措施,局麻或者全麻后护理常规,体位：平卧位，术侧肢体制动24小时,病情监测,监测生命体征，鼓励病人多饮水,观察伤口渗血情况,观察术后肢体肿胀及肢体循环情况,All rights reserved by Dr. Gaoyong,（二）术后护理,护理措施,药物护理：使用抗凝溶栓药物者，观察出血征象,引流管护理,饮食护理：易消化、清淡饮食，多食蔬菜水果,术后并发症的观察,出血、远端栓塞、人工血管移位、移植血管闭塞、感染等,
