1、预激综合征合并左束支阻滞的心电图诊断,2006级心内科研究生陈存芳,主要内容,预激综合征与左束支阻滞的鉴别左束支阻滞时心室除极变化与QRS形成预激综合征合并左束支阻滞的心电图改变预激综合征合并左束支阻滞的诊断方法,一.预激综合征与左束支阻滞的鉴别,PR间期0.12s；QRS时间0.10s，初始有粗钝的波，PJ间期正常（0.27s）；有继发的ST-T改变。临床患者常有阵发性心动过速反复发作。,预激综合征心电图特点:,典型预激综合征（B型）,(二). 左束支阻滞,心电图特点：QRS波群时间0.12s、V5、V6导联QRS初始无q波，呈宽阔顶部粗顿的R波,室壁激动时间0.06s;V1、V2呈rS(r
2、波极小,甚可呈QS型)。继发性ST-T改变：与QRS波群主波方向相反。,典型LBBB心电图,三. 预激综合征与左束支阻滞的鉴别,预激旁路在右侧的B型预激与LBBB的心电图表现很相似，现将两者的鉴别总结如下：,二.LBBB时心室除极变化与QRS形成,左束支阻滞时主要QRS向量、横面QRS环及其与心电图的关系示意图,左束支阻滞时，激动通过右束支下传,（、a),除极部位,除极方向,与QRS关系,室间隔右下1/3右室游离壁a,向左下， 轻度向前,室间隔左下,左后,左室间隔中上1/3,（缓慢）,左后上方,左室游离壁（0.08秒后）,左上，轻度向后,r波或QS波降支初始,R波升支初始,V1 V2,V5 V
3、6,S或QS波降支,R波的升支,S波的粗钝,R波平顶粗钝或切迹,S波的升支,R波平顶后部,LBBB时心室除极变化与QRS形成,三.预激合并LBBB时的心电图改变,预激动旁路与左束支在同侧,同时LBBB改变了QRS向量环中后部的除极方向及顺序,会造成预激旁路定位发生困难。,a,PR 0. 12 s , QRS 时限0. 12 s。各导联R 峰未见增宽切迹, 、aVF 及V4、V5 导联QRS 起始部有波,V1V3 导联呈rS 型, V5-V6 导联呈R 型, ECG特征酷似B 型预激综合征,旁路似乎靠近右前间隔部位。而且看不出有束支阻滞。,男性,52 岁，反复发作阵发性心动过速,QRS 环体起始
4、向量光点密集,朝向左前下,40ms 后向量突然转向左后呈8 字运行,QRS 环中部未显示运行缓慢扭曲的LBBB 特征。QRS 环体大部分位于左后,横面最大向量方位- 45 ,似乎支持B 型预激,但起始朝前预激向量时间达3040 ms ,又似与B 型预激特征不符,快速静脉推注ATP15mg 后立即记录的ECGPR 间期仍0.27s,伴房室折返性心动过速时有典型束支阻滞改变。,a,PR=0.10s PJ=0.28s QRS=0.14sV1、V3呈rS、V5出现宽大有切迹的R(中后出现切迹或顿挫) ,无q波,QRS起始有预激波,B型预激合并LBBB,但随着心脏电生理及射频导管消融术的广泛应用,上述观
5、点已受到挑战。目前认为，即使预激旁路与阻滞侧束支位于异侧，预激也可以影响束支阻滞的图形。,PR间期0.08s ,QRS 时间0.16s ,PJ 间期0.25s ,因V1V3 QRS波群主波向下, V4V6 QRS 波群主波向上,考虑诊断B 型预激综合征,再结合II、III、aVF 导联波直立，定位旁路位于右心室前壁。,患者消融后体表心电图,此时心电图预激表现消失, 但出现了完全性左束支传导阻滞图形, QRS 时间0.16 s ,PJ 间期宽达0.37 s,发生顺向型房室折返性心动过速时的心电图心率175 次/ min , QRS 波群明显增宽, 时间0.19 s , 呈完全性左束支传导阻滞型。
6、,心动过速时, 心室除极的QRS波群均由房室结下传的激动引发,这时预激旁路仅作为折返环路的逆传支,而不参与QRS 波群的形成，因此,可以证实该患者为B型预激合并左束支传导阻滞。,1-2,3-4,射频消融术前同步记录的心电图与心内电图,高位右心房(HRA) A 波可代表窦性P 波的起始, 窦性激动沿旁道迅速下传激动心室产生波和QRS 波群。从同步记录的心内电图可以看出, 最晚的心室除极波位于CS1-2导联, 该部位大致代表左束支传导阻滞时终末心室除极部位。因此HRA 导联A 波与CS1-2导联V波结束的间期相当于体表心电图PJ 间期。预激综合征与左束支阻滞并存时, 窦性激动(A 波) 沿右侧旁道
7、迅速下传, 激动心室的时间比经房室结下传激动心室的时间大约缩短了120 ms 左右(370-250ms) , 使心室除极波、束支传导阻滞引起的终末心室除极波都依次提前了120ms左右, 最终PJ 间期仅为250 ms , 掩盖了左束支传导阻滞的心电图表现,旁道下传的时间+心室间及心室内传导时间,房室结传导时间+心室间及心室内传导时间,:,PJ 间期延长0.27s,PJ间期0.27s,因此,显性预激综合征心电图的PJ 间期0.27s 时,肯定同时有束支传导阻滞。当显性预激综合征心电图的PJ 间期 0.27s。注：显性预激综合征PJ 间期0.27s时,提示同时存在束支传导阻滞。但显性预激综合征PJ 间期0.27s 时,不能排除或肯定同时存在束支传导阻滞。,
