1、人感染H7N9禽流感诊疗方案,-陈露,目前形势,人感染H7N9禽流感由甲型H7N9禽流感病毒感染引起的急性呼吸道传染病，其中重症肺炎病历常并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（MODS），甚至导致死亡，早发现，早报告，早诊断，早治疗，加强重症病例救治，中西医并重，是有效防控，提高治愈率，降低病死率的关键。我国部分省市人感染H7N9禽流感病例呈散发分布，相互之间没有流行病学关联，流行病学的主要特征肯既往流行类似。,一、病原学,流感病毒属于粘病毒科，病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80120nm，有囊膜。基因组分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（
2、N）蛋白抗原性不同，目前分为18个H亚型（H1H18）和11个N亚型（N1N11）。禽流感病毒甲型流感病毒属，除感染禽外，还可感染人，猪，马，水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感毒亚型为H5N1，H7N9，H9N2，H7N7，H7N2，H7N3，H5N6，H10N8等近些年主要为H7N9禽流感病毒。 H7N9禽流感病毒为新型重配病毒，编码HA的基因来源于两个不同院的H9N2禽流感病毒。H5N1禽流感病毒不同，H7N9禽流感病毒对禽类的致病力很弱，在禽类间易于传播且难以发现，增加了人感染的机会。禽流感病毒普遍对热敏感，加热至65C 30分钟或100C 2分钟以上可灭活，对低温抵抗力较强，在4C
3、水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。,二 、流行病学,传染源。为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有数起家庭聚集性发病，尚无持续人际间传播的证据，应警惕医院传染的发生。传播途径。呼吸道传播或亲密接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒的环境感染。高危人群。在发病前10天内接触过禽类或者到过禽类市场，特别是中老年人。,三、发病机制和病理,人类上呼吸道组织和气管主要分布有唾液a-2,6型受体(人流感病毒受体）；人类肺组织分布有唾液a-2,3型受体（禽流感病毒受体）和唾液a-2,6型受体H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液a-2,3型受体和唾液a-2,6型受体
4、，但H7血凝素与唾液a-2,3型受体亲合力更高，较季节性流感病毒可持续复制，重症病例病毒核酸阳性可持续3周以上。 H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，如干扰素诱导蛋白10（IP-10），单核细胞趋化蛋白-1，白细胞介入6和8（lL-6.IL-8)等，导致全身炎症反应，可出现ARDS，休克及MODS。病理检查显示肺急性渗出性炎症改变，肺出血，弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等。,四、临床表现,潜伏期多为7天内，也可长达10天。（一）症状，体征肺炎为主要临床表现，患者常出现发热，咳嗽，咳痰，可伴有头痛，肌肉酸痛，腹泻或呕吐等症状。重症患者病情发展迅速，多在发病37天出现重症肺炎，体温大多
5、持续在39C 以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速发展为ARDS,脓毒性休克和MODS。少数患者可为轻症，仅表现为发热伴上呼吸道感染症状。,（二）实验室检查血常规。早期白细胞总数一般不高或降低。重症患者淋巴细胞，血小板减少。血生化检查。多有C反应蛋白，乳酸脱氢酶，肌酸激酶，天门冬氨酸氨基转移酶，丙氨酸氨基转移酶升高肌红蛋白可升高。病原学及相关检测。采集呼吸道标本（如鼻咽分泌物，痰，气道吸出物，支气管肺泡灌洗液）送检，下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。标本留取后应及时送检。,（1）核酸监测：对可疑人监测H7N9禽流感病例宜首选核酸检测。对重症病例应定期检测呼吸道分泌物核酸，直至阴转。（
6、2）甲型流感病毒通用型抗原检测：呼吸道标本甲型流感病毒通用型抗原快速检测H7N9禽流感阳性率低。对高度怀疑人感染H7N9禽流感病例应尽快送检呼吸道标本检测核酸。（3）病毒分离：从患者呼吸道标本中分离H7N禽流感病毒。（4）血清学检测：动态检测急性期和恢复期双份血清HN禽流感病毒特异性抗体水平呈倍或以上升高。,（三）胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。重症患者病变发展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合少量胸腔积液。发生时，病变分布广泛（四）预后。人感染HN9禽流感重症患者预后差，影响预后的因素可能包括患者年龄，基础疾病，并发症等,五、诊断与鉴别诊断,（一）诊断1、流行病学史
7、发病前天内，有接触禽类及其分泌物，排泄物，或者到过活禽市场，或者与人感染HN9禽流感有密切接触史2、诊断标准（1）疑似病例：符合上述流行病学史和临床表现，尚无病原学检测结果（2）确诊病例：有上述临床表现和病原学检测阳性,（3）重症病例：符合下列项标准或大于或等于项次要标准者可诊断重症病例 主要标准：需要气管插管行机械通气治疗；脓毒性休克积极液体复苏后人需要血管活性药物治疗 次要标准：呼吸频率大于或等于次分；氧气指数小于或等于（mmg.kpa）多肺叶浸润；意识障碍和（或）定向障碍；血尿素氮大于或等于.mmol；收缩压小于需要积极的液体复苏。,3、 易发展为重症的危险因素。（1）年龄大于或等于65
8、岁（2）合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕妇等。（3）发病后持续高热（T大于或等于39度）。（4）淋巴细胞计数持续降低。（5）CRPLDHCK持续增高。（6）胸部影像学提示肺炎快速进展。,（三）鉴别诊断。主要依靠病原学鉴别诊断。,六、治疗,1、 隔离治疗 对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗2、 对症治疗 根据患者缺氧程度可采用鼻导管 经鼻高流量氧疗 开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给以止咳祛痰药物3 、抗病毒治疗 对怀疑人感染的患者应尽早应用抗流感病毒药物抗病毒药物使用原则1、 在使
9、用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本2、 抗病毒药物应尽早使用 无需等待病原学检测结果抗病毒药物1、神经氨酸酶抑制剂 奥司他韦 帕拉米韦 扎那米韦2 、离子通道阻滞剂 目前监测资料显示所有H7N9对金刚烷胺和金刚乙胺耐药 不建议使用,七、中医药辩证论治,1、 热毒犯肺，肺失宣降证 疑是病例或确诊病例病情较轻者。症状：发热、 咳嗽、 甚者喘促，少痰，或头痛，或肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。治法：清热解毒，宣肺止咳。参考处方和剂量：银翘散、白虎汤、宣白承气汤。金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g、知母10g、桑白皮15g、全瓜蒌30g、青蒿15g、黄芩15g、麻黄6g、生甘草6g水煎
10、服，每日1-2剂，每4-6小时口服一次。加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。中成药：可选择疏风解毒胶囊、莲湖亲清温胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药。中药注射液：痰热清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液、血必清注射液、参麦注射液。,2、热毒壅肺，内闭外脱证（临床表现高热、脓毒性休克等患者）。症状：高热 、咳嗽、 痰少、难咳 、憋气 、喘促、 咯血或见痰中带血， 伴四肢不温， 四肢厥逆， 躁扰不安， 甚则神昏谵语 ，舌暗红 ，脉沉细数或脉微欲绝。治法 ：解毒泄肺 益气固脱。参考处方和剂量：宣白承气汤 参萸汤 参附汤生大黄10克 全瓜蒌30克 炒葶苈子30克 人参15克生石膏30克
11、栀子10g 虎杖15g 制附子10g 山萸肉15g 水煎服，每日1-2剂，每4-6小时口服或鼻饲一次。加减：高热、神志恍惚、甚至神昏谵语着，上方送服安宫牛黄丸：肢冷、汗出淋漓者加煅龙骨、煅牡蛎；中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、痰热清注射液、血必静注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。3、以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用，宜尽早中医治疗。,（五）加强支持治疗，维持内环境稳定，防治继发感染。一旦出现继发感染征象或存在感染的高危因素，应合理选择抗菌药物治疗。（六）重症病例的治疗。采取抗病毒、抗休克、纠正低氧血症、防治MODS和继发感染、维持水电解质平衡等综合措施。对出现呼吸功能障碍
12、者给于吸氧及其他相应呼吸支持，发生其他并发症的患者应积极采取相应治疗。,1、氧疗。患者病情出现下列情况之一，应进行氧疗： （1） 吸空气时SpO2小于92%。 （2）呼吸频率增快（呼吸频率大于24bpm,呼吸困难或窘迫。呼吸功能支持。2、机械通气：患者经氧疗2小时，SPO2仍大于92%，或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时，宜进行机械通气治疗。可参照ARDS机械通气的原则进行治疗。ARDS治疗中可发生纵隔气肿、呼吸机相关肺炎等并发症，应当引气注意。 无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症、氧疗效果不佳的患者，可早期尝试使用无创通气，推荐使用口鼻面罩。无创通气治疗1-2小时无改善，需及早考虑实施有创通气。 有创正压：运用ARDS保护性通气策略，采用小潮气量，合适的PEEP，积极的肺复张，严重时采取俯卧位通气。有条件的可根据病情选择体外膜氧合（ECMO）。,七、医院感染预防与控制,根据呼吸道及密切接触传播途径预防和控制措施，加强个人防护。在疾病的不同阶段，针对不同的有创操作，采取相应措施，预防继发感染。具体措施参考国家卫生计生委制定的感染H7N9禽流感医院预防与控制技术指南等相关技术方案执行。,八、解除隔离标准,人感染H7N9禽流感住院患者，间隔24小时病毒核酸检测2次阴性，解除隔离。附件：人感染H7N9禽流感早检早治流程图.,
