1、吴 寅 芬,深静脉血栓形成的预防干预,深静脉血栓形成（deep vein thrombosis ,DVT）,血液在深静脉腔内不正常凝结，堵塞静脉管腔，导致静脉回流障碍全身主干静脉均可发病，尤其是下肢静脉，又以左下肢最为多见。,DVT的发病率,发病率高:美国145/10万，每年60万， 仅次于冠心病和高血压居第三位。 诊断率低：忽视，80%无症状死亡率高：5万，全美总死亡率第三位国内无准确统计，估计1/1000以上。,DVT的后果,引起肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张或曲张。血栓形成后综合征是最常见最重要的并发症，主要表现为下肢慢性水肿、疼痛、肌肉疲劳（静脉性跛行），静脉曲张、色素沉着、皮下组织纤维变
2、化，重者形成局部溃疡 血栓脱落,引起肺栓塞,重者危及生命。,肺栓塞,DVT的发生病因：,1、血管内膜损伤 2、血流异常 3、血液高凝状态,解剖因素也是下肢DVT的重要原因，左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨峡之间，容易使左髂总静脉长期处于前后壁接触状态，不但使左髂总静脉血流受阻，还可形成静脉腔内粘连。,DVT的易患因素,年龄（40岁） ：血液浓缩，凝血因子活性增高，肌肉泵活性减少制动：长时间卧床（如术后、偏瘫、心衰、心梗病人）恶性肿瘤：肿瘤释放促凝物质手术、创伤：血管壁损伤，活动减少术前禁食吸烟、肥胖、静脉曲张、糖尿病妊娠、产后、口服避孕药、激素替代治疗,易患因素手术、创伤,术中制动,术后长期卧
3、床使静脉血流速度减慢腹腔镜手术气腹增加腹腔内压，使腔静脉受压麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹，失去收缩功能，手术创伤使组织因子释放直接激活外源性凝血系统,出现高凝状态创伤导致组织水肿引起静脉回流障碍,易患因素手术,据Borow报道手术持续时间与深静血栓的发生有关，手术持续时间12小时20%发病，23小时46.7%，3小时以上62.5%（国外报道的发病率远较国内高），并发现50%在术后第1天发生，30%在术后第2天发生。,易患因素手术,止血药、输血 病人输入库存血（红细胞碎片多，粘稠度高，利于血栓形成。,易患因素恶性肿瘤,恶性肿瘤分泌癌性促凝活性物质,导
4、致肿瘤患者血液系统异常激活,容易发生DVT。 恶性肿瘤还分泌纤溶活性抑制物,使血液中纤溶系统活性下降,不能及时有效溶解血栓中的纤维旦白,引起血液黏度增高。恶性肿瘤患者高代谢产物腺苷二磷酸增多,引起血小板聚集功能增强,是DVT形成的另一个原因,易患因素孕产妇,增大子宫压迫下腔、髂静脉，下肢静脉血回流不畅。妊娠中晚期血量增加，使静脉壁变薄凝血因子增加，血液粘稠度增加。产后1-2个月，使用止血药，产后“坐月子”,激素与DVT,雌激素：升高血粘度，提高纤维蛋白原， 凝血因子和浓度，增加血小板的粘附性和聚集作用孕激素：导致血管弹性、张力减弱,DVT的诊断,D-二聚体-阴性预测值达98%彩色多普勒超声：管
5、腔内无血流信号及频谱信号，静脉加压后管腔无塌陷下肢静脉造影DVT诊断的金标准MIR:检测无症状的DVT及小的非闭塞性血栓,DVT临床表现,不典型，仅约30%有症状发生时间：手术第一天即可出现，麻醉时即开始，3天达高峰。患者红肿、热、痛、痉挛及全身症状不明原因的低氧血症、呼吸困难等,DVT的治疗-不理想,一般治疗：绝对卧床休息2W，抬高患肢30，禁止按摩和挤压患肢。抗凝治疗：普遍认可的金标准-肝素融栓治疗：适用于急性深静脉血栓形成3d内或并发肺栓塞时链、尿激酶介入方法：置入下腔静脉网防止肺栓塞手术取栓,重在预防,涉及人员广泛发病率高治疗效果差治疗风险大后果严重（生活质量差、死亡）病人及家属难以接
6、受,DVT预防策略,促进下肢血液循环1、抬高下肢20-30度，尽量避免膝下垫枕，不宜曲髋、曲膝过度或时间过长2、被动运动：按摩下肢比目鱼肌、腓肠肌3、主动运动：间歇性做下肢伸展运动、翻身做足、趾活动（跖屈、背屈、内外翻） 尽早下床活动，充分发挥下肢肌肉泵作用,DVT预防策略,踝关节主动屈伸锻炼（踝泵）：踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背屈活动，可促进血液循环，消除肿胀。每2小时1次，每次12组，每组20个。背屈：正常20-30跖屈：约40-50,DVT预防策略,促进下肢血液循环 抗血栓压力袜（GCS） 借压力梯度促进下肢静脉血液回流，保护血管壁 手术后穿弹力袜的病人下肢深静脉血栓形成的发病率仅
7、5.6%，不穿的病人发病率可高达24% 西方发达国家已经成为常规,DVT预防策略,DVT预防策略,弹力袜穿着方法1. 一手伸进袜筒,捏住袜跟的部位,另一手把袜筒翻至袜跟。2. 把绝大部分袜筒翻过来、展顺,以便脚能轻松地伸进袜头。3. 两手拇指撑在袜内侧,四指抓住袜身,把脚伸入袜内,两手拇指向外撑紧袜子,四指与拇指协调把袜子拉向踝部,并把袜跟置于正确的位置。4. 把袜子腿部循序往回翻并向上拉,穿好后将袜子贴身佛平。,DVT预防策略,DVT预防策略,弹力袜穿着注意事项选择适合的尺寸（必要时重新测量）正确穿着（前后上下之分，平整，短袜在腘窝下3cm）适时穿脱（术前、约15h/d，直到正常活动）保持局
8、部干燥、清洁护士每班评估、记录 -脚趾水肿、皮肤完整性等（露趾袜便于观察）,DVT预防策略,促进下肢血液循环 -间歇充气压缩泵(IPC),DVT预防策略,IPC使用注意事项 一般压力不超过40mmHg 松紧适度（动脉缺血） 经常评估核实情况及肢体情况 可持续至术后2天,DVT预防策略,机械性装置使用禁忌症严重的外周血管病严重的外周神经病变严重的下肢水肿近期下肢皮肤移植严重的下肢缺血性病变腿部畸形,DVT预防策略,改变血液粘稠度避免或减少使用止血剂、避免输血使用稀释血液的药物：低右适当补液饮食：低脂、丰富维生素、饮水 避免禁食、禁水过度,DVT预防策略,预防性使用抗凝剂：术前12h停用 术后6-
9、12h开始风险-出血肝素：皮下注射东菱迪芙：降解纤维蛋白原,DVT预防策略,减少血管壁受损避免下肢静脉穿刺： 采血、输液、留置针提高手术技术： 减少不必要的血管结扎、 暴露及机械性刺激缩短手术和麻醉时间,DVT预防策略,减少血管壁受损偏瘫患者避免患侧输液对血管有刺激性的药物尽量选用深静脉避免在同一静脉进行多次穿刺穿刺部位如出现炎症反应应立即重新建立静脉通道尽量减少扎止血带的时间推广普及留置针,DVT预防策略,密切观察病情下肢肿胀、疼痛和浅静脉怒张是下肢DVT的三大主要表现。缺乏特异性，诊断困难术后观察体温、腓肠肌压痛、左下肢疼痛防止过度腹胀加重腹膜后静脉受压检测D-二聚体血小板和凝血功能及时给予低分子肝素作预防性抗凝治疗,DVT预防策略,健康教育病人和家属重视，取得配合教会病人肢体锻炼、正确穿着弹力袜等出现下肢疼痛、左下肢疼痛时及时汇报,谢谢大家！,
