1、胰岛素注射管理攻略,内容,胰岛素注射管理意义及教育要点胰岛素注射管理的内容胰岛素注射装置,胰岛素治疗重要的血糖达标手段,Nathan et al., Diabetes Care 2009;32:193-203.Valensi et al. Int J Clin Pract, March 2009, 63, 3, 522531,胰岛素是最强的降糖药物,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,-糖苷酶抑制剂,HbA1c下降值（%）,TZDs,胰岛素,磺脲类,格列奈类,二甲双胍,胰岛素治疗成功的关键因素,胰岛素治疗方案,胰岛素注射管理,胰岛素注射装置,Stacciarini TSG, e
2、t al. Rev Latino-am Enfermagem 2009 julho-agosto;17(4):474-80,扣动扳机胰岛素治疗效果的实现,不断进步的胰岛素治疗理念更新换代的胰岛素全系列的胰岛素类似物品质精良的胰岛素注射装置,胰岛素注射,Stacciarini TSG, et al. Rev Latino-am Enfermagem 2009 julho-agosto;17(4):474-80,胰岛素注射管理意义重大,确保准确剂量的胰岛素被恰当吸收尽可能减少注射的不良反应将患者的不适感降到最低,胰岛素注射管理教育要点,医护人员或教育人员须和患者探讨,胰岛素注射是一种有效的治疗方法
3、胰岛素注射装置的选择和管理胰岛素注射部位的选择、管理和自我检查正确的胰岛素注射技术注射部位的轮换注射角度捏皮注射并发症以及如何避免理想的专用针头锐器的安全处置,对胰岛素自身和注射过程的焦虑对教育各部分内容进行充分的探讨，并确保信息准确每次随诊均须观察患者注射过程，并触诊检查注射部位,A. Frid，et al. New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S18,内容,胰岛素注射管理意义及教育要点胰岛素注射管理的内容胰岛素注射装置,胰岛素注射管理的内容,正确
4、注射胰岛素的方法混匀正确选择胰岛素注射的部位注射部位的轮换捏皮注射角度如何避免注射并发症胰岛素的储存,（一）胰岛素产品混匀技巧,混悬胰岛素需要注射前混匀,保证笔芯（或特充 ）中的剩余胰岛素至少有12个单位胰岛素产品如刚从冰箱取出，须放置恢复至室温不同类型胰岛素产品混匀方法不同，具体参考各产品说明书,中效人胰岛素预混人胰岛素预混胰岛素类似物,例： 预混人胰岛素30R混匀方法,握住笔芯（或注射笔），手臂上下缓慢摇动第一次使用前，重复该动作20次之后每次注射前，至少重复该动作10次直至胰岛素呈白色均匀的混悬液,诺和灵 30R产品说明书,例：门冬胰岛素30混匀方法,首次使用前，将笔芯（或注射笔、特充）
5、在手掌间滚搓10次，然后手臂上下摇动10次，并重复两个步骤至少一次每次注射前，握住笔芯（特充或注射笔），手臂上下摇动10次直至胰岛素呈白色均匀的混悬液特充混匀时需摘下笔帽,诺和锐 30产品说明书,胰岛素混匀前后的变化,混匀前,未充分混匀,充分混匀后,不同胰岛素注射部位吸收速度不同,（二）胰岛素注射部位,Birtha Hansen,et al. 2006.2nd edition,page30-34,（50%胰岛素吸收所需时间）,胰岛素注射可选择的部位,优先选择腹部 皮下组织层较厚易捏起皮肤胰岛素吸收快、吸收速度恒定，不易受温度、运动影响注射方便推荐脐周或脐下半径为410cm的范围，越接近身体两侧
6、皮下组织层越薄,最不适合自我注射的部位是手臂皮下组织较薄，易注射至肌肉层自我注射时无法自己捏起皮肤成人患者使用6mm针头无需捏起皮肤可安全使用，或由医护人员及家人协助注射,大腿 避开大腿内侧需要捏起皮肤,臀部（不方便）臀部的皮下组织层厚无须捏起皮肤,Diabet Med. 1992 Apr;9(3):236-9; Diabet Med. 1992 Dec;9(10):915-20.,不同胰岛素注射部位的选择,Birtha Hansen,et al. 2006.2nd edition,page52；A.Frid，et al. New injection recommendations for p
7、atients with diabetes. Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S18,教育患者采用便于实行的注射部位轮换方案轮换方法将腹部注射部位分成4象限大腿或臀部注射等分为2象限每周在其中一个象限进行注射按顺时针方向轮换 在任何部位注射时，与上次注射点距离1cm以上，以避免重复的组织创伤 腹部有硬结、瘢痕、脐周5cm内不可注射专业医护人员在每次随访时：确保患者遵循注射部位轮换方案对患者有关注射部位的疑问提供建议,A. Frid，et al. New injection recommendations for patients with diabetes.
8、Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S18,（三）胰岛素注射部位的轮换,（四）捏皮胰岛素注射部位深度,只有当胰岛素有效注射到皮下层时，才能确保有效的吸收,King L, et al. Nursing Standard2003;17:45-52,注射至此层的危害：影响胰岛素的起效及作用持续时间可能导致注射部位胰岛素渗出、疼痛、无菌脓肿、增强胰岛素免疫反应,注射至此层的危害：加快胰岛素的吸收速度，导致体内血糖控制不稳定增加疼痛感,胰岛素注射的捏皮方法,捏起皮肤注射,正确捏起皮肤的方法：用拇指和食指（或加上中指）捏起皮肤,不正确捏起皮肤的方法：用多个手指捏起皮肤可能会捏
9、起肌肉层,妊娠糖尿病患者胰岛素注射注意事项,选择腹部注射胰岛素时均需捏皮妊娠最后三个月，选择腹部注射胰岛素时应避开脐周附近部位,A. Frid，et al. New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S18,（五）角度进针注射可减少误入肌层风险,误注入肌层比例（%）,Hofman，et al. Diabetes Care published online June 28, 2010,90度进针注射和45度进针注射误注肌层的发生率,进针角度规范使用方法,57
10、.1%的误注肌层由于错误的进针角度所致，从而引起低血糖的风险增加不同患者和部位的皮下脂肪厚度不同，避免注射入肌层，应规范进针角度,Stacciarini, ea al. Rev Lat Am Enfermangem,2009;17(4):474-80,小结 胰岛素注射的方法,注射前清洁双手注射时胰岛素的温度应接近室温，以避免过低的温度造成注射时的不适感注射混悬型胰岛素前，需充分混匀注射前需排净药液和针头中的气体注射部位皮肤应无感染、损伤、脂肪增生,捏皮在捏起皮肤侧面以90度角进针，如图完成注射后，等待10秒再将针头拔出松开皮肤安全处理针头,小结 胰岛素注射的方法,A. Frid，et al.
11、New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S18,胰岛素注射管理的内容,正确注射胰岛素的方法如何避免注射并发症皮下脂肪组织增生疼痛胰岛素的储存,特点：肉眼不易观察手触摸可感觉得到弊端影响胰岛素的吸收，引起血糖波动而影响代谢控制影响个人外观形象，加大精神压力引起对注射的恐惧或抵抗不利于控制血糖,（一）皮下脂肪组织增生,皮下脂肪组织增生的检查方法,触诊检查方法（如右图）左侧为正常皮肤，箭头所示两端可捏在一起右侧为皮下脂肪组织增生，箭头所示两端不能捏在一起，相距
12、有宽度皮下脂肪组织增生随访方法：在增生两侧与正常皮肤交界处做记号，测量其宽度如肉眼可见，应拍照便于随访每次随访时比较其宽度变化,A. Frid，et al. New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S18,皮下脂肪组织增生产生原因及对策,产生原因老年患者胰岛素产品提纯差未进行胰岛素注射部位轮换同一注射部位反复注射胰岛素重复使用注射针头,A. Frid，et al. New injection recommendations for patients wi
13、th diabetes. Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S18,皮下脂肪组织增生注意事项,专业医护人员应在患者每次随访时：检查有无皮下脂肪组织增生发生监测已发生的皮下脂肪组织增生变化告知患者在增生的皮下脂肪组织恢复到正常之前，不要在该部位继续注射从皮下脂肪组织增生处，转换到正常组织注射，可能需要减少胰岛素注射剂量减少的胰岛素剂量须高度个体化，根据血糖监测结果计算,A. Frid，et al. New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes & Metabolism 36(2
14、010)S3-S18,（二）注射疼痛 57患者故意漏注胰岛素原因之一,Peyrot, et al. Diabetes Care 33:240245, 2010,对美国502名使用胰岛素皮下注射治疗的成人糖尿病患者进行在线调查,引起注射疼痛的可能因素 与注射技术有关,酒精未完全挥发注射胰岛素药液低于室温时注射未排气胰岛素注射时肌肉紧张未能快速进针注射时针头移动重复使用针头,Stacciarini, ea al. Rev Lat Am Enfermangem,2009;17(4):474-80,引起注射疼痛的因素 与患者自身状况有关,患者自身状况,年龄注射部位,痛觉阈值高,痛觉阈值低,未成年人,成
15、人,大腿,腹部,Hofman，et al. Diabetes Care published online June 28, 2010,引起注射疼痛的因素 与胰岛素种类有关,Raskin P et al. Diabetes Care 23: 1666-1671, 2000,注射部位疼痛发生率%,减少注射疼痛的方法,已开封的胰岛素室温保存 等待酒精完全挥发后进行注射 避免在毛发根部注射 使用较短较细的针头 每次注射使用新的针头针头刺入皮肤应快速、准确应缓慢注射，并确认注射器的活塞或胰岛素笔的按键已完全推入,A. Frid，et al. New injection recommendations f
16、or patients with diabetes. Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S18,胰岛素注射管理的内容,正确注射胰岛素的方法如何避免注射并发症胰岛素的储存,胰岛素的保存,正在使用的胰岛素可在室温下（25 / 30）保存尚未启封的胰岛素可置于28冰箱中冷藏保存,不同胰岛素产品保存方法请参考产品说明书,Q&A：使用中的胰岛素为何在室温下保存,开始使用或正在使用中的胰岛素产品应放在室温（25/30）保存，不应再放入冰箱室温时胰岛素产品的稳定性更好室温时胰岛素产品更容易混匀反复的温度高低变化将影响胰岛素的效能使用室温状态的胰岛素将使得注射更加舒适,内容,胰
17、岛素注射管理的重要意义及教育要点胰岛素注射管理的内容胰岛素注射装置,注射工艺其实不简单,所调剂量与活塞杆前进距离的一致性笔芯橡皮胶塞受压后的变形程度笔芯橡皮胶塞与活塞杆前进的一致性笔芯橡皮胶塞与管壁的摩擦力针头与笔芯固定的紧密性针头所引起的注射阻力对笔芯橡皮胶塞变形程度的影响,看似准确、简单注射的背后，具有复杂的科技,一体化胰岛素注射系统 确保注射准确安心,对针头的恐惧感是阻碍胰岛素起始及强化治疗的原因之一,需要使用胰岛素的患者中, 超过25%的患者对注射感到焦虑有多达57的患者对将来开始胰岛素治疗感到焦虑在已经使用胰岛素的患者中，28%感觉对注射非常焦虑45%承认有过拒绝注射的情况70%不希
18、望注射超过1-2次/天,DAWN*研究发现1,2：,* DAWN Study (Diabetes Attitudes, Wishes and Needs Study).,1.Clinical Therapeuticals 2005; 27 (Suppl B): S89-S100.2.International Journal of Obesity (2002) 26, Suppl 3, S18S243，Zambanini A,et al. Diabetes Res Clin Pract 1999;46:239246,Zambanini 等研究发现（1999）3：,选择更符合人体工程学设计的针头
19、可以缓解患者对胰岛素注射的恐惧感,针头选择的基本要素(一)：直径,针头的粗细由直径来衡量，以英文字母G代表，G值越大，针头越细诺和针 32G Tip6mm 是目前市场上最细的针头,Somatosensory and Motor Research 2006; 23(1/2): 3743.,p0.0001,* 32G针头与其他针头的比较均p0.0001,p0.0001,p3.0mm,右图为成人皮下脂肪组织厚度粗体数值为皮下组织厚度均值(mm)括号内数值为范围,A. Frid，et al. New injection recommendations for patients with diabete
20、s. Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S18,成人皮下组织厚度常因性别、BMI、身体部位的不同而有差别,针头长度的选择,King L, et al. Nursing Standard2003;17:45-52A. Frid，et al. New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S18,儿童和青少年使用6 mm针头时可采取呈角度进针（45）以替代捏皮 从医学角度没有理由在儿童和青少年患者中推荐使用长度超过6 mm的针头 成
21、人初始治疗应采用较短的针头。 6 mm 针头适用所有成人，包括肥胖患者，注射时无需捏皮 从医学角度没有理由在成人中推荐使用长度超过8 mm的针头,重复使用会造成针尖的变形，甚至部分折断在体内而通常用肉眼是很难发现这些变化的,使用前,使用一次,使用两次,使用六次,针头重复使用不安全,专用针头重复使用的危害,增加注射疼痛感断针的几率增加感染机会增加针头阻塞导致皮下脂肪组织增生增加药液污染的机会,BMJ. 1991 Jul 6;303(6793):26-7 Evidence-based clinical guidelines for injection of insulin for adults w
22、ith diabetes mellitus, 2nd edition，2006, page 36-48King L, et al. Nursing Standard.2003;17:45-52,温度降低时，胰岛素体积收缩导致空气进入笔芯，产生气泡，影响注射剂量的准确性,重复使用针头注射后不卸下的危害,King L,et al. Nursing Standard.2003;17:45-52,温度升高，胰岛素体积膨胀而从笔芯泄漏，浪费胰岛素并会改变混合胰岛素的浓度,专用针头的安全处理,专业医护人员或教育人员应告知开始使用胰岛素的患者：有关针头的正确处理方法专用锐器收集箱防划破的塑料收集箱不能随意让
23、针头进入公共垃圾系统处置防范潜在风险，如划伤小儿尽可能提供针头处置装置,A. Frid，et al. New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S18,一体化胰岛素注射系统 确保注射准确安心,胰岛素注射装置,专用注射器,胰岛素笔式注射器,胰岛素泵,费用低廉操作步骤繁琐,胰岛素和注射装置合二为一 携带方便操作简单灵活 注射过程更加简单、隐蔽 注射剂量更精确 仿若无痛,由计算机控制的自动注射装置 最大程度地模拟人体生理性的胰岛素分泌 费用昂贵,诺和笔的出现极大
24、地改变了胰岛素治疗,应用诺和笔注射系统配合诺和针进行治疗，能够：减小注射疼痛感大大简化注射过程提高患者的治疗依从性极大改善生活质量,Rex J, et al. Clinical Drug Investigation, 2006; 26 (7): 367-401,诺和笔4秉承了品牌一贯的高品质,继承了诺和笔品牌，始终如一的高品质，值得信赖包括活塞杆在内的几乎每一个关键部件均采用金属材质制造精确到1个单位，最大剂量60个单位强烈的听觉和触觉反馈可以经受住包括抗摔、高温、严寒、潮湿等极端情况的考验,诺和笔4注射更顺畅（阻力更小）,Morten Donsmark, et al. Diabetes Te
25、chnology 11(9)：581-5,方法：分别使用30G及31G针头反复推注60U（10U/秒）胰岛素5475次进行功能测试对比测试前后NP3及NP4的推注阻力,*P0.001,50%的糖尿病患者有神经病变，影响手的灵活性，尤其是老年人注射阻力小保证注射更加顺畅，提高生活质量,众多人性化改进，更易学易用,更准确所调剂量不会超过笔芯中剩余的剂量,更清楚剂量调节视窗更大，读数更清晰,更简便剂量纠正可直接回调，笔芯更换更容易,更有信心“咔嗒”提示音提醒注射完毕,诺和笔4的特性,+,诺和锐,诺和锐 30,诺和灵 R,诺和灵 N,诺和灵 30R,诺和灵 50R,胰岛素类似物,人胰岛素,诺和笔4可与各种胰岛素药液配合使用,诺和平,诺和笔关怀装,6种笔芯行业领先,诺和针原装原配,诺和关怀俱乐部,只有原装原配一体化的解决方案，才能确保胰岛素治疗可靠、安心,胰岛素治疗一体化解决方案,谢谢,
