1、七氟烷在术中行肌电图监测神经外科手术的应用,河北医科大学第四医院麻醉一科裴焕爽13930125450,人脑功能精细而复杂过去外科依赖MRI，估计切除，见瘤切瘤病灶周围的脑功能存在部分或完全转移精准医疗时代，电生理监测必要性脑功能活动以电生理为基础,欧美几乎100%行电生理监测国内日渐重视电生理监测开展水平反应神经外科发展水平需要团队（外科医生；电生理团队；麻醉医生 ）麻醉配合的重要性,神经外科术中神经电生理监测与麻醉专家共识（2014年）回顾相应的知识点,躯体感觉诱发电位（SSEP）运动诱发电位（MEP）脑干听觉诱发电位（ABRs）肌电图（EMG）脑电图（EEG）,术中常用电生理监测技术,电极
2、位置低体温低灌注缺氧、二氧化碳蓄积高颅内压麻醉药物电解质、葡萄糖、容量、CVP等,影像电生理监测的因素,室温2426度维持稳定合适血压（有创监测）CVP监测血气监测呼末监测麻醉药物及麻醉方案的选择,1、听神经瘤；2、第五对颅神经受压：三叉神经痛3、第七对颅神经受压：面痉挛4、后颅凹手术5、颞叶或顶叶皮质损伤6、椎基底动脉瘤麻醉选择：ABRs一般不容易受全身麻醉药物的影响。因此进行ABRs监测时并不需要改变麻醉方法。,术中脑干听觉诱发电位（ABRs）监测的适应症,1、颈椎和腰椎等脊柱手术；2、听神经瘤、桥小脑角区和颅底肿瘤手术麻醉选择：除神经肌肉阻滞剂外，麻醉药物及术中其他生理学变化（体温、血压
3、）对EMG几无影响。,术中监测肌电图（EMG）的适应症,全身麻醉过程中使用神经肌肉阻滞药物通常不会直接影响SSEP神经肌肉阻滞药可以抑制自由肌电和（或）记录点附近肌肉群的干扰，增加信噪比，改善SSEP波形的质量,肌松药,术中行肌电图监测神经外科手术,颅内占位,桥小脑角三角区,桥小脑角三角区,损害该处组织可产生桥小脑角区综合征,这一区域实际上是一锥形立体三角，它在后颅窝的前外侧。由前内侧的桥脑外缘、前外侧的岩骨内缘及后下方的小脑半球前外侧缘构成一个锥形窄小的空间，而锥交则正于岩骨尖。此区的重要性在于集中了听神经、面神经、三叉神经及岩静脉、小脑前上动脉等。,桥小脑角三角区,损害该处组织可产生桥小脑
4、角区综合征,术中行肌电图监测神经外科手术,外科对麻醉团队的期待：在肿瘤附近操作时自由肌电不受抑制，协助最大范围的切除肿瘤，同时最大的保留功能麻醉选择：除神经肌肉阻滞剂外，麻醉药物及术中其他生理学变化（体温、血压）对EMG几无影响。,术中行肌电图监测神经外科手术,尽量不用或少用肌松药，确保在肿瘤附近操作时肌松药监测为零，肌电图监测信号满意。可选择麻醉：1、全凭静脉麻醉（RF+PRO）：有体动、知晓可能2、吸入麻醉（全程SEV）3、静吸复合麻醉（RF+SEV；RF+SEV+PRO）管理简单，效果确切近期我院该类手术麻醉均采用：仅诱导用超短效肌松药诱导：依托+SF+米库；维持：RF+SEV ；BIS
5、及呼末该麻醉方案优势见下页,麻醉方案选择,镇痛、镇静、协同肌松作用，不用或少用肌松药手术更适合七氟醚MAC值是1.71；常用0.61.3MAC；吸入浓度监测；与静脉药和阿片类合用可降低其用量；BIS麻醉维持，以最低有效浓度维持外科麻醉状态，常为4%以下停止吸入后基本上通过呼吸迅速排泄，停止吸入后肺胞内浓度迅速降低刺激性小，麻醉诱导和觉醒平稳而迅速，麻醉深度易调节,七氟烷,非去极化型肌松药，属苄异喹啉类化合物静脉注射后5-15s显效，2min可出现最大作用，维持时间约16min ，随剂量增加而起效迅速，但作用持续时间延长不多（半衰期短，用于该类手术不干扰自由肌电图监测及信号质量）临床剂量下无明显
6、蓄积，易于控制肌松浓度及范围，术后恢复快对于儿童，本品起效快，效程短，术后恢复亦快，老年患者则相反患有肾衰及肝损伤的病人，在使用此药后，将导致血浆胆碱酯酶活性降低而使阻滞作用延缓与增强,米库氯胺,2016-9-7手术病例患者女性，57岁，165cm，60kg术前诊断：左侧桥小脑角占位性病变拟施手术：左侧桥小脑角占位性病变切除术（术中行神经电生理监测）该手术需监测项目如下（监测第五、六、七、八对脑神经功能）肌电图（EMG）：肌松药不用或少用 脑干听觉诱发电位（ABRs）：无影响,举例介绍麻醉管理,病例介绍,1、颈椎和腰椎等脊柱手术；2、听神经瘤、桥小脑角区和颅底肿瘤手术,术中监测肌电图（EMG）
7、的适应症,麻醉选择：除神经肌肉阻滞剂外，麻醉药物及术中其他生理学变化（体温、血压）对EMG几无影响。（摘自2014年专家共识）麻醉方案：全凭静脉麻醉 吸入麻醉（七氟烷） 静吸复合麻醉（RF+七氟烷）,术中行肌电图监测神经外科手术,入室情况,1、静吸复合麻醉（RF+七氟烷）2、不用肌松药或少用（仅诱导插管用超短效肌松药）3、麻醉诱导：依托咪酯+SF+米库氯胺 麻醉维持：RF+SEV （不追加任何肌松药）4、监测：有创动静脉监测+BIS+呼末监测5、关注项目：体温、灌注压、血气等,麻醉方案,麻醉诱导 12:30,依托咪酯,SF,米库氯胺,阿托品,肌电图监测听觉诱发电位,插管后 12:43,麻醉维持
8、：RF+SEV,插管后摆体位 13:16,术中：RF+SEV,术中：RF+SEV,术中,术中：RF+SEV,神经电生理监测下肿瘤附近的精准操作,肿瘤附近操作时诱导用米库氯铵显示代谢充分,肌电图监测信号满意,术中：RF+SEV,术中:RF+SEV,术 中:RF+SEV,术中：RF+SEV,术毕前半小时静注地佐辛5mg，托烷司琼5mg术毕苏醒顺利拔管，生命体征平稳，安返病房随访无不适，手术效果满意,术毕,该手术要求不用或插管时少用肌松药，在肿瘤附近操作时肌松药代谢充分，不干扰自由肌电图的监测，保证监测信号良好，为外科精准操作提供满意的麻醉条件。1、七氟烷优越的药理学特性：镇痛、镇静、肌松作用更适于
9、不用肌松药手术，无体动，减少人机对抗；深度易调控、排泄快2、熟练应用静吸复合麻醉（RF+SEV）SEV3.5%以下3、省心，无术中知晓顾虑4、苏醒快、质量高、随访无不适5、复合ERAS,七氟烷在神经外科行肌电图监测手术的应用体会,麻醉方案：麻醉诱导：依托咪酯+SF+米库氯胺 麻醉维持：RF+SEV七氟烷药理特性应用于该手术具有优势：患者生命体征平稳，有一定肌松作用减少了体动及人机对抗的发生，同时苏醒质量高，随访无不适；麻醉效果确切，监测信号满意，配合外科实现精准操作；麻醉操作管理简便省心，无知晓风险；多年熟练使用经验。 （对病人、对外科、对麻醉）术中七氟烷吸入浓度范围建议不超过4%，在BIS和呼末监测下用最低浓度完成手术为行肌电图监测（桥小脑角区）神经外科手术麻醉又提供一种思路。,总结,麻醉精心管理外科精细操作团队兢兢业业实现精准医疗,谢 谢,
