1、1,严重创伤患者的急诊救治,2018/7/30,2,2018/7/30,3,2018/7/30,2018/7/30,8,2018/7/30,9,2018/7/30,10,2018/7/30,12,2018/7/30,13,2018/7/30,22,2018/7/30,23,2018/7/30,24,本讲座内容,2018/7/30,25,病例资料,男性，32岁，酒后驾车与大货车追尾于某日21：30分由120送来， 22：00时家属才赶到查体: 醉酒，衣服上有呕吐物，检查不合作，不停地说话。BP120/68mmHg，P90次/min，呼吸尚平稳，上眼睑、下颌部有裂伤，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏。
2、胸部挤压试验（-），未查到骨擦音和特殊异常。腹软，腹查未见明显异常处理:目前病人生命体征尚平稳，病人不合作，暂让其“自然醒酒”,2018/7/30,26,病历资料,23：30眼科会诊 意识欠清晰，查体不配合，血压120/68 mmHg，行右上睑裂伤清创缝合术。0：10，患者在进行清创缝合时突然出现大量呕吐，继而呼吸停止、意识丧失0：15 急推入抢救室，颜面口唇青紫。脉搏0，呼吸0，血压0。即刻给予气管插管，同时给予胸外心脏按压及开放静脉通道，并及时给予吸痰2：50予胸外按压持续2个半小时抢救无效宣布临床死亡,2018/7/30,27,处理结果,家属认为:在寒冷的天气，医护人员对醉酒伤者置之不理
3、达1个小时，没有进行必要检查和积极救治，严重忽视对伤情的处理，以致发生死亡，患者死亡与医疗行为有直接因果关系而要求赔偿法院裁定：鉴于伤者酒后驾车发生交通事故，有致脏器严重创伤的依据；医生对其创伤严重程度不了解，诊疗存在严重不当，考虑医疗过失在伤者死亡中的参与度50%,2018/7/30,28,本讲座内容,2018/7/30,29,创伤流行病学,全球病死率的7%，第三大死亡原因45岁以下人群死亡的首要原因，65岁以下人群死亡的第四位原因我国每年死于各类创伤的总人数为70万，在人口死因构成中占第四位,2018/7/30,30,我院创伤患者的来源,受伤后自行来诊或由家属送来由外院经过初步处理后转来由
4、120或999送来由民警送来“来诊时间和数量的不确定”,多较危重,2018/7/30,32,我院创伤患者的种类,交通伤打架斗殴伤，包括钝器伤和锐器伤坠落伤工伤和其它,2018/7/30,33,创伤患者的死亡高峰- Trimodal distribution,来诊前已死亡死亡发生在受伤现场-头部、心脏和大血管损伤数小时死亡强调“黄金一小时”-血管损伤的出血经过初步复苏后发生在入院后主要原因是感染、脓毒症和多脏器功能衰竭,2018/7/30,34,黄金一小时（Golden hour）,一战期间，人们发现如果伤者在1小时内得到救治，病死率是10%；若到伤后8小时才得到救治，那么死亡率高达75%是创伤
5、救治史的“第一个里程碑”,2018/7/30,35,黄金一小时（Golden hour）,考莱提出著名的“黄金一小时”理念,在生存与死亡之有一个“黄金一小时”，如果患者伤情严重，那么只有在这1小时内得到救治才有可能争取生存，否则在最初那一小时内发生在患者体内的改变已经是致命和不可恢复的了,There is a golden hour between life and death. If you are critically injured you have less than 60 minutes to survive. You might not die right then; it may
6、 be three days or two weeks later - but something has happened in your body that is irreparable. - R Adams Cowley,2018/7/30,36,分 诊（Triage）,来源于法语Trier，起源于战争时期的伤员检诊分诊的目的：谁先看病合理的分配 医疗资源,2018/7/30,37,分 诊（Triage）,资深护士2-5分钟完成，按“来诊时间”顺序 职责：1.初步判断创伤的轻重 2.登记患者的一般信息有待改进：应按“病情轻重”决定患者的就诊顺序,外科诊室,抢救间,2018/7/30,38
7、,患者病情按轻重缓急分为五类,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,2018/7/30,39,Cape分诊评估表,得分 3 2 1 0 1 2 3,活动 步行 辅助 担架 不能活动,呼吸 9 9
8、-14 15-20 21-29 30,心率 40 41-50 51-100 101-110 111-129 130,收缩压 70 71-80 81-100 101-199 200,体温 35 35-38.4 38.5,反应 警觉 声音 疼痛 无反应,Gottschalk, S B et al. Emerg Med J 2006;23:149-153,2018/7/30,40,病人的危险分层-ESI,2018/7/30,41,有些患者可以等,有40%左右患者无需急诊处理，为“Non-urgent ”患者按病情轻重顺序接诊，“先来后到”次之非急诊患者必须等，但要提供等待区域，并标明投诉电话：如93
9、9206，939406安排专人每30分钟评估候诊患者的病情,2018/7/30,42,高级创伤生命支持（ATLS）,1980年由美国外科医师协会创伤委员会制定是世界范围内的创伤救治指南创伤救治史的“第二个里程碑”,2018/7/30,43,急诊医生的首要任务-评估,认识、判断患者的危重程度-“第一眼”体温、脉搏、呼吸、血压神志、瞳孔、尿量、面色尽早意识到患者病情的变化-“再一看.”最体现一位急诊医师的水平第一时间实施决定性的干预措施做好心理准备及时调动各方力量,2018/7/30,44,创伤患者的初步评估,A,B,C,D,E,F,气道Airway,呼吸Breath,循环Circulation,
10、致残Disability,暴露ExposureEnvironment,FAST,2018/7/30,45,创伤患者的初步评估,立即识别并处理可危及生命的情况 例如： 活动性出血 止血 张力性气胸 放气 呼吸道梗阻 插管牢记“保护颈椎”,2018/7/30,46,创伤患者的初步评估-气道,气道Airway,2018/7/30,47,人类闭气记录,2007年2月10日德国汉堡的潜水员汤姆西塔斯 15分1秒22008年2月10日瑞士人彼得科拉特16分32秒 2008年4月30日美国魔术师大卫布莱恩 17分04秒,2018/7/30,48,创伤患者的初步评估-气道,判断的要点：患者能否讲话？胸腹部呼吸
11、动作是否存在？是否有呼吸道杂音或喘鸣音？是否有呕吐、误吸？是否需建立稳定的人工气道？在保护颈椎的前提下建立和维持人工气道,2018/7/30,49,呼吸道管理的目的,吸入O2，呼出CO2避免血液或反流的胃内容进入下呼吸道。,2018/7/30,50,创伤患者的初步评估-气道,开放通气道的措施手法:仰头抬颏法托颌法改良托颌法口咽导管、喉罩、环甲 膜穿刺稳定的人工气道,2018/7/30,51,患者发生气道阻塞的机制,2018/7/30,52,稳定的人工气道,定义： “放置在气道内的管道，球囊已经充气”种类经口气管插管经鼻气管插管气管切开置管,2018/7/30,53,建立稳定通气道的指征,呼吸停
12、止潜在的进行性的通气道丧失 1.面部烧伤 2.头颈部损伤-血肿压迫 3.误吸或呼吸道梗阻的风险意识水平的改变（GCS8）气道保护性反射下降面罩通气不能达到要求持续维持通气道困难,过分谨慎就是失误！,2018/7/30,54,建立稳定通气道的指征,有一位经验丰富德高望重的医生说过： “我从来没有因为给患者进 行了气管插管感到遗憾， 但会对没有为患者进行插 管感到抱歉”,2018/7/30,55,建立稳定通气道后的评估,通过以下方法确定气管插管的位置肺部和胃部的听诊气管插管上的雾气呼气末二氧化碳测定胸片,2018/7/30,56,创伤患者的初步评估-呼吸,呼吸Breath,2018/7/30,57
13、,1968年 普利策奖-生命之吻,2018/7/30,58,创伤患者的初步评估-呼吸,关键问题患者的“换气”是否足够患者的“氧合”是否充分如何评估胸壁的运动听诊双侧呼吸音是否一致脉氧（不适用于一氧化碳中毒、贫血、低温等）动脉血气,2018/7/30,59,换 气,气体无法到达肺脏或肺无法膨胀影响充足换气的创伤张力性气胸开放性气胸连枷胸大量血胸,2018/7/30,60,氧 合,气体充分交换的障碍，通气血流比例失调要关注其他与创伤相关的医学原因烧伤合并一氧化碳中毒充血性心力衰竭肺栓塞所有严重创伤患者都给氧,2018/7/30,61,创伤患者的初步评估-循环,循环Circulation,2018/
14、7/30,62,创伤患者的初步评估-循环,关键问题有无脉搏有无活动性出血如何评估意识水平皮肤的颜色和温度动脉搏动、心率持续心电监护,2018/7/30,63,2005普利策奖-紧急抢救,2018/7/30,64,全民教育,2018/7/30,65,出 血,创伤的主要致死原因外伤后可预防死亡的首位外伤患者低血压应首先考虑低血容量处理：直接压迫、包扎等补液反复的再评估,2018/7/30,66,评估循环时应注意,以下几种情况失血后心率不一定增快老年人代偿能力有限儿童和运动员生理储备充分服用药物的患者（例如：倍他乐克）,2018/7/30,67,创伤患者的初步评估-致残,致残Disability,2
15、018/7/30,68,致 残,快速的神经科查体意识状况对语言和疼痛刺激有无反应瞳孔对光反射GCS量表评分持续再评估,2018/7/30,69,创伤患者的初步评估-暴露,暴露Exposure,2018/7/30,70,暴 露,需要将患者彻底暴露彻底的查体观察伤口，有时需剃头检查后马上为患者盖上被子防止低体温保护隐私,2018/7/30,71,创伤患者的初步评估,FASTFocused abdominal sonography in trauma,2018/7/30,72,急诊超声意义,没有其它的技术能如此有效的改变急诊医疗的工作方式如果没有超声，会有越来越多的患者选择其它的医院；超声可以让急诊
16、医生在任何时间方便的去处理一些紧急病症，超声可以精确的解释医生想要了解的患者病情,2018/7/30,73,FAST技术,包括4个检查视野剑突下肝肾隐窝脾肾间隙盆腔,2018/7/30,74,肝肾间隙积液,2018/7/30,75,肝肾间隙积液,2018/7/30,76,脾周积液,2018/7/30,77,盆腔游离液体,2018/7/30,78,创伤患者的初步评估-重复,A,B,C,D,E,F,气道Airway,呼吸Breath,循环Circulation,致残Disability,暴露ExposureEnvironment,FAST,2018/7/30,79,初步评估的补充,监护持续心电监护
17、生命体征脉氧导管尿管胃管吸氧管,2018/7/30,80,创伤患者的二次评估,详细的病史A 过敏史M 服用药物P 既往史/是否怀孕L 末次进食时间E 受伤的时间、经过和机制完整的查体“head to toe”检查每一个身体通向外部通道的出口完整的神经科查体,2018/7/30,81,查体-头部,意识状态：GCS评分完整的神经科查体头皮-血肿、挫伤、裂伤颅骨-凹陷、变形瞳孔-大小、对光反射眼睛、外耳道、鼻腔、口腔,2018/7/30,82,查体-颈部,在固定的患者头部和颈部的情况下打开颈托视诊颈前部检查气管位置触诊颈后部再次应用颈托,2018/7/30,83,查体-胸部,胸部皮肤情况-挫伤、裂伤
18、视诊胸廓呼吸动度是否对称触诊胸壁情况-挤压试验听诊肺部和心脏,2018/7/30,84,查体-腹部,腹部皮肤情况-挫伤、裂伤膨隆、平坦、局限性膨隆触诊腹部软硬、有无压痛、反跳痛听诊肠鸣音情况,2018/7/30,85,查体-背部,注意 为维持脊柱、四肢的稳定性，要利用 “滚圆木”的方法改变患者的体位,2018/7/30,86,查体-会阴部,尿道口有无血迹、有无小便失禁必要时进行阴道检查肛检肛门口有无血迹有无大便失禁直肠指诊有无血迹及触痛,2018/7/30,87,查体-四肢,皮肤颜色四肢的全面触诊-温度、有无畸形软组织损伤的评估各关节活动范围-包括主动和被动触诊脉搏和毛细血管再充盈时间肌力,2
19、018/7/30,88,创伤患者的二次评估-辅助检查,最基本的辅助检查-术前检查血型血常规凝血四项血清八项血生化胸片心电图,2018/7/30,89,创伤患者的二次评估-辅助检查,较特殊的辅助检查CT血管造影尿道造影血管的三维重建,仅在患者生命体征稳定的前提下才可以进行！,2018/7/30,90,检查过程中的风险,患者病情危重，不方便或不允许搬动如带着呼吸机的患者、严重休克患者等搬运过程有可能增加患者的负担和痛苦如主动脉损伤、脏器血肿等增加交叉感染的风险,2018/7/30,91,定义：针对个体患者，在检测对象床旁即刻检验并获取实验结果。“立等可取”发展历程 1500年 用蚂蚁发现糖尿病患者
20、，最原始的POCT 1959年 Edmonds以试纸法检测血糖和尿糖，现代POCT 1995年 美国临床实验室标准化委员会发表了床边体外诊断检验导则，对POCT进行了规范 目前 欧美、日本迅速发展，我国的发展方向,床旁快速检验系统（point-of-care test，POCT）,2018/7/30,92,我院急诊科检验、检查时间,急诊科自己完成的检查动脉血气 约10分钟快速血糖 约5分钟床旁心电图 约5分钟床旁胸片、卧位腹部平片 约30分钟,2018/7/30,93,我院急诊科检验、检查时间,需要其它科室辅助的重要检查所需的时间（Turnaround time，TAT）血生化 约90分钟血常
21、规 约15分钟床旁超声 约30分钟头胸腹CT平扫 约30分钟腹部CT增强扫描加血管三维 重建 约90分钟,2018/7/30,94,本讲座内容,2018/7/30,95,原则-先救命，后辨病,病情紧急，缺乏临床资料，无法细致辨病先处理威胁生命的情况-稳定生命体征“四重最” 最大可能的稳定生命体征-救命 最大限度的保护脏器功能-保护器官 最全面的恢复肢体功能-恢复功能 最快速获得辅助检查结果-获得证据 先射击，后瞄准,2018/7/30,96,原则-先救命，后辨病,判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”， 而不遵循“治病救人”的常规！,2018/7/30
22、,97,创伤患者的紧急处理,止血包扎固定变开放为闭合开放性气胸腹部开放性损伤,2018/7/30,98,快速识别休克的严重程度,2018/7/30,99,失血量与生命体征的变化关系,2018/7/30,100,失血量和氧代谢,2018/7/30,101,休克患者的液体复苏,立即建立2-3条液体输 入通道对需输入大量液体或血 液者，应注意对输入的 液体或血液加温,2018/7/30,102,液体复苏的发展,立即液体复苏 1960年（Stay and treat 就地抢救） 休克大容量输液正常血压延迟液体复苏 近10多年（Scoop and run 卷起就跑） 血压提升出血、血液稀释、体温下降、凝
23、血障碍 出血未被控制前不进行液体复苏，先转运。限制性液体复苏 2003 年（Treat and run 边治边走） 是一种折中的低度干预复苏策略 意识清楚、脉搏有力不输液 （permissive hypotension） 意识水平降低、脉搏微弱输液（80-85mmHg）,2018/7/30,103,输液通道的建立,外周静脉中心静脉-锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉骨髓腔-胫骨内侧、肱骨大结节、腓骨远端,有时需要建立多条输液通路,2018/7/30,104,骨髓腔输液,浅表静脉穿刺存在的问题在院前和院内所有病人中，大约5-10%建立血管通路非常困难中心静脉插管存在的问题要求专业熟练人员操作耗时相对较
24、长,2018/7/30,105,目前其应用已列入各种指南,美国心脏学会（AHA），欧洲复苏委员会（ERC）、国际复苏联络委员会（ILCOR），建议在急诊过程中，建立血管通路时应该尽早考虑使用，而在成人心搏骤停时要作为首选。2005年的国际心肺复苏（CPR）与心血管急救（ECC）指南以及我国高等学校教材急诊医学中也推荐为复苏的给药途径之一。,2018/7/30,106,适应证,心脏骤停烧伤大量伤员癫痫中心静脉插管的过渡,2018/7/30,107,EZ-IO骨髓腔输液系统,2018/7/30,108,EZ-IO骨髓腔输液系统,2018/7/30,109,骨髓腔输液在创伤患者的应用,2018/7/
25、30,110,EZ-IO骨髓腔输液系统,2018/7/30,111,药物输注的选择,可以输入哪些药？任何可以安全输入中心静脉导管的药物输入药物的剂量？骨髓腔内通路和静脉通路的药物剂量是相同的,2018/7/30,112,输入药物可快速进入血液循环,2018/7/30,113,输入液体的选择,目的是恢复有效循环血量可用天然或人工胶体液或晶体液，首选生理盐水、林格氏液，不宜选葡萄糖注意保持凝血机制正常或基本正常注意晶、胶体比例，血液的合理应用，必要时辅用血管活性药物,2018/7/30,114,创伤休克的复苏目标,心率0.5ml/kg/h,2018/7/30,115,液体复苏需注意的问题,腹腔间隙
26、综合征急性肺水肿急性心力衰竭凝血障碍低体温,2018/7/30,116,特殊人群要特殊处理,三无人员的处理（个人信息、家属、钱）儿童（独生子女）残疾人员（特殊人群）VIP人员,2018/7/30,117,要有法律意识,现在的病人，将来的“原告”你所说的每一句话，将来就是法庭上的证词你所写的每一行字，将来就是法庭上的证据 “并非耸人听闻”,2018/7/30,118,履行知情同意,是以人为本的具体体现多和患者家属交流，使之明白亲人的确切病情法律认可的代理人顺序是：病人自己配偶成年子女父母任何亲属治疗病人的医疗机构举荐的人员法律界定的特种关怀专业人员,2018/7/30,119,提高医患沟通的技巧
27、,交代病情,医患沟通,防止我们成为被告而采取的行动,实现对病情共同了解，达成一致,1.知道沟通的目的2.选择合适的时机、地点3.致谢,2018/7/30,120,急诊创伤患者的去向,出院留观-由急诊科收治住院立即手术转院,由急诊科或相关科室收治,2018/7/30,121,本讲座内容,2018/7/30,122,本例患者的特点,酒后驾车与大货车相撞由120送来诊，家属未到来诊时血压正常，心率快，躁动、话多，头面部有轻微皮肤裂伤医生让其自然醒酒伤者最后死亡，未做尸检,2018/7/30,123,补充资料,2018/7/30,124,伤者的最后诊断,多发伤，创伤失血性休克胸骨、肋骨多发骨折、双侧胸
28、腔积血（尸表检验）头面部多处皮肤软组织挫裂伤（尸表检验）乙醇中毒（乙醇含量为156.80 mg/100 ml）,2018/7/30,125,关于酒后驾车,酒驾，20mg/100ml1罐啤酒，2两红酒，半两56度白酒醉驾， 80mg/100ml4罐啤酒，4两红酒，一两半36度白酒安全起见，喝大酒后24小时再开车吧,2018/7/30,126,本案医生存在的过失,忽视醉酒对诊治的不良影响，没有仔细询问病史、检查伤者身体，没有进行积极检查辅助诊断或排除严重创伤对伤情进展不注意观察，间隔1个半小时没有记录伤情进展状况医生对患者没有实质性处理，提示有延误伤情治疗之嫌,2018/7/30,127,总 结,创伤患者来诊是首先了解ABC然后仔细的询问病史、查体在安全的情况下完善各种辅助检查根据情况尽早的进行液体复苏法律意识要强，做好知情同意和签字,2018/7/30,128,
