1、CRRT在临床中的应用,目录,认识血液透析,透析通过以下几种方式模仿正常肾脏的功能从血液中滤除废物平衡体液和电解质维持机体的酸碱平衡透析治疗主要包括以下四个过程溶质的弥散渗透对流液体的超滤 通过半透膜(透析器）替代部分肾脏功能,普通血液透析模式简图,透析器,病人,血液入,血液回,透析液入,透析液出,透析（半透）膜,适应症,急性肾衰 ARF: acute renal failure肾病综合症 Nephrotic syndrome慢性心衰 CHF: chronic heart failure充血性心衰 Congestive cardiac failure急性肺水肿 Acute pulmonary
2、oedema严重水肿 Severe oedema急性呼吸窘迫综合症 ARDS: acute respiratory distress syndrome严重乳酸中毒 Severe lactate acidosis急性坏死性胰腺炎 Acute necrosis pancreatitis烧伤 Burn Patient药物中毒 Drug intoxication,肝衰 Liver failure肝性脑病 Hepatic encephalopathy挤压综合症/横纹肌溶解综合症 Rhabdomyolysis高热 Hyperthermia移植术后 Transplantation全身炎性反应综合征 SIRS
3、: systemic inflammatory response syndrome代偿性抗炎反应综合征 CARS: compensated anti-inflammatory response syndrome混合性抗炎反应综合征 MARS: mixed anti-inflammatory response syndrome败血症及感染中毒性休克 Sepsis & Septic shock多脏器功能不全 MODS: multi organ dysfunction syndrome多脏衰 MOF: multi organ failure,用以肾脏替代和血浆治疗 CVVHCVVHDCVVHDFHV
4、-CVVHSCUF MPS HP,功能：,CRRT 在临床中的运用,CRRT 的优势,1、血流动力学状态稳定：2、电解质及酸碱紊乱逐渐纠正；3、代谢控制好；4、及时清除多余的容量；5、炎性介质不断清除；6、补液方便，便于营养支持。,盒装管路系统3 条管路预先连接在一个盒状塑料固定器中,透析器根据需要选择不同型号的透析器,用物的准备：,上机包、下机包或者穿刺包，抗凝剂，置换液，配比药物，辅助仪器（心电监护、输液泵、推注泵等）,机面功能简介,平衡秤,透析液加温器,透析液泵,置换液泵,置换液加温器,显示屏,功能键（）,压力检测器,血泵,空气检测器,光学传感器,漏血检测器,废液平衡秤,废液泵,功能键,
5、确认,上机流程硬件自检,上机流程安装管路1,1、检查动脉管路的安装2、检查静脉管路的安装3、检查废液管路的安装4、5、夹闭未使用的夹子6.检查置换液管路7、检查肝素的安装管路,上机流程安装管路2,怎样确保管路的安装正确性？（以CVVH为例）1.拆开管路包装未上管道前，先将管道上所有的夹子关闭。2.凡是找到“搭伙”的夹子，都必须打开。3、沿着血流方向进行检查（从动脉端 静脉端 废液端）,搭伙的夹子:连接废液带夹子（废废夹）、连接置换液夹子（置动置静夹）、连接静脉端出口的废液带夹子（废废夹）,两废一置,上机流程预冲管路1,当盐水进入到静脉壶，机器接到指示，立即变为此页面，按照提示，要去调节静脉壶的
6、液面,上机流程预冲管路2,步骤指引,预冲量和时间,预冲流量,脱水率,总脱水量,肝素泵,温度,静脉壶液面调节,下个步骤提示,置换液量,实时压力监测数据,上机流程预冲管路3,待接患者时的注意事项：1.提示连接病人。2.引血流量100ml/min。3.准备结束后按OK键。4.进入治疗模式根据医嘱设置治疗量。5.建议进入Treatment parameters将balancing off 密闭式巡管，或者使用此操作进行肝素巡管，做无肝素治疗。,下机,下机注意事项：1.旋转按钮在end of treatment.2.将置换液袋从平衡秤上放置到地上3.流量100ml/min回血。4.需要继续回血，请调制t
7、erminate reinfusion.,下机2,下机显示,本次治疗数据回顾,机器报警的处理,红色：紧急报警，会停泵，发出紧凑的报警声音黄色：警告报警，不会停泵，发出缓慢的报警声音白色：提示信息，不会停泵，不会发出报警声音,常见的系统监测名称,Arterial pressure 动脉压Venous pressure 静脉压TMP 跨膜压Pre-filter pressure 滤器前压Air detector 空气检测器Blood leak detector 漏血检测,Blood line system 血路系统No anticoagulation 无肝素Upper heater 加温器Dial
8、ysate scale 透析液比例Balancing 平衡Optical detector 光检测器,报警（动脉压低）,常见原因1.报警界限设置不当2.动脉血管路梗阻3.导管位置异常4.动脉血流量不足或血泵速率太高5.动脉压力传感器（红色）进水或血操作原因1.动脉引血夹子没打开,报警（动脉压低）,解决方案1.重新设定报警范围2.解除管路打折，扭曲或动脉夹夹闭等梗阻等因素，排除导管内血栓形成，并避免患 者躁动和肢体过度屈伸3.检查并调整导管位置，上机时注意观察血流量100ml/min时，动脉压接近零点，如此时动脉压偏低时应及时调整导管4.冲洗导管或调整血泵速率5.在血泵开动的情况下，旋松动脉传感
9、器（红色）,报警（静脉压低）,常见原因1.报警界限设置不当2.静脉管路系统渗漏，管路与导管连接松脱3.静脉压力传感器（蓝色）进水或血5.滤器堵塞（管路扭结或滤器凝血）6.血泵速度过慢（等于或低于100）操作原因1.静脉血回路管摆放过低,报警（静脉压低）,解决方案1.重新设定报警线2.检查导管位置，确保管路连接紧密，有渗漏及时更换管路3.使用 向下键推出传感器中水/血或更换静脉压力传感器4.调整血泵速率或调整导管位置5.检查管路系统，更换滤器,报警（静脉压高）,常见原因1.报警界限设置不当2.静脉血管路梗阻3.导管位置异常（如导管贴血管壁）4.滤器凝血5.静脉壶气泡捕抓器滤网出现血块阻塞6.患者
10、腹压高等自身因素操作原因1.静脉夹子没打开2.从静脉壶推注或输入液体速度过快,报警（静脉压高）,解决方案1.重新设定报警线2. 解除管路打折，扭曲或静脉夹夹闭等梗阻因素，排除导管内血栓形成，并避免患者躁动和肢体过度屈伸3.检查并调整导管位置4.更换滤器5.更换管路系统（注意：新的管路先用生理盐水预冲到动脉出口端再接透析器）6.确定非导管因素静脉压能在高水平稳定住，可继续实施治疗，也可适当降低血流速度,报警（跨膜压高）,常见原因1.报警界限设置不当2.滤器凝血3.血泵速率/超滤之比过大4.滤出液压力传感器（黄色）或滤器前压力传感器（白色）进水,解决方案1.重新设定报警线2.冲洗或更换滤器3.调高
11、血流速或降低置换速率或降低超滤速率,报警（滤器前压）,常见原因滤器前压高1.滤器阻塞（凝血）2.滤器后管路回输系统阻塞或管路打折3.静脉压过高引起滤器前压低1.滤器前压力传感器（白色）进水阻塞2.管路系统渗漏或滤器 管路打折阻塞3.动脉壶内无液体4.静脉压过低引起,报警（滤器前压）,解决方案滤器前压高1.冲洗或更换滤器2.确保管路通畅，迅速解除阻塞因素滤器前压低 1.在血泵转动情况下用止血钳夹闭测压管（白色传感器），连接无菌注射器，松开止血钳，推出液体，重新连接传感器确保管路系统连接紧密，无打折，无扭曲，有渗漏及时更换打开动脉壶上端夹子和螺旋小帽，提升壶内液面（一般液面高度为）,报警（空气报警
12、）,常见原因1.空气检测器检测到空气或静脉壶液面位不足2.静脉壶壶壁上附着小气泡 3.置换液袋已空，置换液管路系统中吸入空气4.动脉管路系统液体渗漏；动脉管路打结,报警（漏血报警）,常见原因1.判断！滤器破膜漏血2.溶血，高血脂，茶色尿所致的血浆浑浊解决方案1.立即停止，更换滤器/管路系统2.如有必要，严密观察下，重新校正漏血检测器,报警（血路系统报警）,常见原因动脉或滤器前压力传感器内有水，血块或纤维蛋白凝块阻塞管路连接不紧密 解决方案检查导管，保证压力传感器通畅；必要时，更换管路.检查管路各接口，保证连接无松动，导管通畅.3.观察压力图表，找出不正常的压力曲线，再寻找压力异常原因去解决.,
13、报警（泵门打开）,常见原因Blood pump(血泵)Substituate pump(置换液 泵)Dislysate pump(透析液泵)Filtrate pump(滤过液泵)泵门打开解决方案关闭泵门,警告（肝素泵报警）,常见原因1.使用无肝素治疗2.肝素注射器走空 解决方案1. 若不需要使用肝素，按START/RESET忽略警告不会再报2.按START/RESET进入注射器更换程序，更换注射器，按OK继续治疗,警告（加温器报警）,常见原因1.温度过低2.温度过高3.前稀释时，置换液连接至血泵前，导致加温囊吸瘪4.血浆分离治疗模式下，膜浆分离温度37操作原因1.加温囊装反2.置换液输出端接在
14、血泵前3.做前稀释或HD，CVVHDF模式下，超滤速率过高,警告（加温器报警）,解决方案1.置换液或透析液温度低，达不到理想温度，可先将液体加热至室温2.如果连续出现此报警，可先关闭加温，待管路冷却后，重新开启加温，温度设置3637为宜；仍报警联系维修人员3.纠正管路连接位置至血泵后滤器前4.血浆置换模式下血浆温度不要超过37 以防止溶血，降低加热器温度5.调整超滤速率,警告（平衡报警）,常见原因1.超滤或置换速度过高2.置换液，透析液已空或废液袋 已满3.平衡关闭4.换袋后未回到治疗模式5.失衡（称检测重量被影响）6.透析液或置换液摆放错误7.称上的液体渗漏,警告（平衡报警）,解决方案1.提
15、高血流速度或降低置换速率或降低超滤速率，按START/RESET忽略警告(超滤血流比）2.按START/RESET进入换袋程序（Bag change)，更换置换液，透析液或废液袋，更换完毕后按OK，继续治疗3.待机重新治疗后打开平衡Switch balancing off4.机器开机自检时 确定4个天平上无重量 避免在非换袋程序下，随意增减4个天平上的重量或碰动管路 确认置换液和透析液通路连接无误 （查到问题并解决，进换袋程序下查对个天平有无重量误差）,注：进入一个新的程序，一定要到相应的程序里面进行设置才可以使用（如：巡管、换袋、肝素的设置等）,警告（秤无重量丢失）,常见原因 （4个称的其中
16、一个）称连接袋子的夹子没有打开，或连接管路打折，导致液袋液体无流失，天平重量无变化解决方案打开各管路连接夹子，理顺连接管路，按START/RESET消除报警,提示（换袋预提示）,机器提示还有10-15分钟要更换液袋,应急处理停电,此机器停电后，本身有自备电源，但是只能坚持15分钟，所有一旦出现停电的情况，立即下机，确保患者的安全，待电源恢复后再上机。,应急处理低血压休克,处理：立即回血，头低脚高位，吸氧，监护，遵医嘱使用静脉用药，观察患者的内瘘情况，严密监控生命体征。,细节决定成败,上机前评估：患者的神智、生命体征、了解治疗方案、药品用量、适应症、观察要点，做到心中有数安装管路：血流方向、未连接的接头一定保持关闭 、有衔接的接头一定保持开放、加温袋切勿装反、透析器（CVVH )置换液端用安全帽治疗中：病情变化、并发症的观察、插管处渗血、管路的压力变化、抗凝剂的使用调整下机：敷料情况、导管接口双保险、包裹纱块注意事项（夹子的方向、帽子、安装的二次查对）清醒的病人交代插管口或内瘘注意事项，昏迷病人进行交接班,敬请指导,
