1、深静脉穿刺置管,北京丰台右安门医院重症医学科胡永强,Central Venous catheter Via Deep Vein Access,深静脉穿刺适应症及目的,开通大静脉通道，抢救休克治疗。监测中心静脉压，指导补液量。静脉输注低渗、高渗及刺激性溶液（高能营养、化疗药物等）血液透析或血浆置换过滤（血滤）化疗,禁忌证,躁动不安不易配合的患者呼吸急促而不能取平卧位的患者胸膜顶上升的肺气肿患者对侧肺不张或切除患者锁骨或第一肋骨骨折的患者穿刺部位皮肤细菌、真菌感染者穿刺静脉血栓形成者凝血功能障碍起搏器植入患者。,应用解剖学基础,颈内静脉：颈内静脉位于颈动脉鞘内，颈总动脉在其内侧，迷走神经位于后内方
2、。颈内静脉的下1/3段位于胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头之间所形成的陷凹内（63.3），另外37.7位于胸锁乳突肌锁骨头深面的内侧。,应用解剖学基础,锁骨下静脉：是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长34cm，直径12cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方开放的角叫静脉角。,应用解剖学基础,锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm，该静脉的管壁与颈固有筋膜、第1肋骨膜、前斜角肌及锁骨下筋膜鞘等结构相愈着，因而位置恒定，不易发生移位，有利于穿刺。在锁骨近心端，锁骨下静脉有一对静脉瓣，可防止头臂静脉的血液逆流。,锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌；后方则为锁骨
3、下动脉，动、静脉之间由厚约5mm的前斜角肌隔开；下方为第1肋，内后方为胸膜顶。,应用解剖学基础,左侧较粗的胸导管及右侧较细的淋巴管在靠近颈内静脉的交界处进入锁骨下静脉上缘，右侧头臂静脉在胸骨柄的右缘下行，与跨越胸骨柄后侧的左头臂静脉汇合。左侧锁骨下静脉穿刺置管时需注意切勿损伤胸导管，从而引起乳糜胸等严重并发症。,体位准备,仰卧位头低脚高位15o肩背部垫高头部转向对侧,体位准备,体姿参考 一般情况较好的病人取仰卧位，肩部垫枕，头后仰15o，并偏向对侧。穿刺侧肩部略上提外展，锁骨突出并使锁骨与第1肋骨之间的间隙扩大，静脉充盈，有利于穿刺。大出血、休克病人应采用头低脚高位，心功能不全者可采用半卧位。
4、,锁骨上路,体位同锁骨下路。穿刺点选择：在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针 。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。进针方法：穿刺针与身体正中线呈45角，与冠状面保持水平或稍向前呈15角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针23cm左右即可进入锁骨下静脉.,锁骨上路,利弊：在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进。所以较锁骨下路安全，且不需经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管针穿刺时可直接将套管送入静脉，不需要用钢丝导入，到位率较高。也可以经此路径放置Swan-Ganz导管和肺动脉导管，或放置心内膜起搏器。 很少发生导
5、管误入颈内静脉的情况。但由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。,股静脉应用解剖,与股静脉相邻是股动脉及股神经，它们均位于股三角里，由外侧向内侧排列的是股神经、股动脉、股静脉，在股三角尖处，股静脉位于股动脉后方。(寻找股静脉时应以搏动的股动脉为标志。),应用解剖,穿刺法,体位：病人平卧,穿刺侧下肢轻度外展外旋，右膝关节稍弯曲。下半身体呈倒“”型,穿刺点定位,部位选择： 穿刺点选在髂前上棘与耻骨结节连线的中、内段交界点 下方23cm处，股动脉搏动处的内侧0.51.0cm。 体表投影相当于腹股沟韧带中、 内1/3交界处下方约2.0-3.0cm处。,具体实施步骤,穿刺物品准备2%的利多卡因10ml深静
6、脉导管一套皮肤消毒消毒物品三通、肝素帽肝素盐水500ml,穿刺前准备带口罩、帽子、无菌手套 严格遵守无菌原则消毒铺洞巾深静脉导管内注入NS将空气排空（双 腔夹闭透明端）检查导引钢丝有无弯折,穿刺点的选择,穿刺点的选择,（锁骨下入路）穿刺点选在锁骨中点或锁骨中外1/3处，下方1-2cm。,局部麻醉：2%利多卡因，皮下、锁骨骨膜麻醉,针尖指向胸骨上窝，缓慢进针并持续保持针管内一定负压。,回抽见血后，根据血液颜色深浅、有无搏动判断是否进入锁骨下静脉,放入导引钢丝至三格，拔出穿刺针。此过程中需注意固定避免钢丝弯折。,沿导引钢丝放置深静脉导管，置入长度在13cm左右。,拔出钢丝，将含有肝素的NS针筒回抽
7、空气并检验导管是否通畅，再将NS注入避免导管内血栓形成。,固定导管,穿刺要点,针尖应指向锁骨与胸锁乳突肌交角尖部方向，即指向胸锁关节处。进针的深度通常为4.06.5cm，应随病人胖瘦而定。操作者要边进针边抽吸，见回血后再稍插入少许即可。,失误操作,穿刺方向始终朝向胸锁关节，不可指向后下方，以免损伤胸膜及肺。 锁骨下静脉离心脏较近，当右心房舒张时，其压力较低，操作与输液时要严防空气进入发生气栓。,穿刺并发症,气胸、空气栓塞；局部血肿、血胸、局部感染、败血症；穿刺不成功：因为局部解剖变异或体位不恰当或选择穿刺点和进针角度不合适可以造成穿刺不成功，而多次多点多角度穿刺又可以增加上述风险出现的机率。故不主张以增加上述风险出现的机率为代价行多次多点多角度穿刺，有时换一个人穿刺时反而更容易成功而且不以增加风险的出现机率；偏瘫患者肌张力增高，纤维组织增生，血管移位，不容易穿刺成功。,谢谢,
