1、乳腺癌靶区勾画,医学科学院肿瘤医院 放疗科,房辉 王淑莲,2015-4,主要内容,早期乳腺癌保乳术后放疗乳腺癌改良根治术后放疗乳腺癌保乳术后放疗靶区,乳腺癌改良根治术后放疗靶区,时间,作者/国家/研究组,随机分组,入组标准,例数,（入组时间）,随访时间,（年）,局部复发率,DFS,OS,1984,Montague ED,根治术,保乳术加放疗,1073,(1955-1980),4.9%,5.6%,无差异,1986,Veronesi U,根治术,保乳术加放疗,小于2cm,腋窝临床无淋巴结,701,(1973-1980),8.6,77%和80%无差异,83%和85%,1989,Sarrazin D,
2、(IGR) 法国,根治术,保乳术加放疗,小于2cm小于70岁,179,(1972-1979),无差异,无差异,无差异,2003,Arriagada R法国,根治术保乳术加放疗,小于2cm小于70岁,179(1972-1979),22,5年后保乳组复发率高,1992,Blichert-Toft M 根治术丹麦DBGC保乳术加放疗,1153(1983-1989),3.3,66%70%,79%82%,2008,丹 麦,82TM trial,Blichert-toft M 根治术,DBCG- 保乳手术加放疗）,1154,(1983-1989),20,无差别,无差别,无差别,1992,Straus K,
3、根治术；,保乳术加放疗,T1-2，N0-1M0,237,(1979-1987),5.6,82%和72%,85%和89%,1995,Jacobson JA,根治术,保乳术加放疗,I/II期,237,(1979-1987),10.1,5%,10%,69%和72%,75%和77%,2000,荷兰,Van Dongen JA 根治术,保乳术加放疗,小于5cm,5cm,868,80% 的 病 人 为 肿 瘤 为 2- (1980-1986),13.4,12%,20%p=0.01,无差别,无差别,2004,Fyles AW加拿大,保乳术不RT保乳术放疗,小于5cm；大于50岁；,淋巴结阴性；受体阳性,76
4、9(1992-2000),5.6,7.7%0.6% p0.001；,84%91%p=0.004,2009,Tinterri C,意大利,保乳术后不RT,保乳术加放疗,为阳性,55-75岁；ER受体近88% 749,(2001-2005),5,2.5%,0.7%,无差异,无差异,早期乳腺癌保乳术加放疗 VS 改良根治术随机分组研究,早期乳腺癌保乳术加放疗 VS 改良根治术,随机分组研究,7组随机对照研究3100例病人10年生存率,保乳治疗: 71.5%根治术: 71.1%,NEJM, 333:1444-1455, 1995,乳腺癌BCT和根治术随机分组研究,Meta Analysis (10年生
5、存率),早期乳腺癌保乳术加放疗 VS 改良根治术,人群研究结果,乳腺癌保乳治疗的临床结果中国医学科学院肿瘤医院,19852001年,206例,肿瘤医院 王淑莲教授,早期乳腺癌保乳术 VS 保乳术加放疗,随机临床研究,CS=保乳手术，RT=放射治疗，L=局部切除，Q=象限切除，WE=扩大切除，TAM=三苯氧胺，*粗复发率,单位,时间,例数,肿瘤,淋巴结,手,术,化疗,随访,时间,(年),局部复发率(%),CS,CS+RT,生存率(%),CS,CS+RT,9898.6,9897.1,BASO IIWest MidlandsTampereCALGB,1992-200019951990-1995199
6、4-1999,1172707152647,(大于70岁ER+),2461岁瘤床加量组：9.7%瘤床不加量组：10.7%Lancet Oncol 2015；16:47-56,保乳术后均需全乳腺照射, （年龄,70岁，T1N0,ER+，接受内分泌治疗者可不做,术后放疗） 5 cm (T3和T4)淋巴结转移4个, T1-2、腋窝淋巴结1-3个转移、伴有高危素病人, 腋窝淋巴结清扫不彻底（检出数10个） 腋窝淋巴结2-3个转移 脉管瘤栓, 三阴乳腺癌 年轻患者,乳腺癌改良根治术后放疗,乳腺癌改良根治术未放疗患者,的复发部位,治疗,T1-2LN1-3+(n=397),T3-4或LN4+(n=454),例
7、数,%,例数,%,化疗放疗,+-不详+-不详,3533956731911,8910117803,421303355936,936178211,中国医学科学院肿瘤医院 改良根治术后回顾性分析（2000-2004）,肿瘤医院 王淑莲教授,中国医学科学院肿瘤医院,改良根治术后,回顾性分析（2000-2004）照射部位分析肿瘤医院 王淑莲教授,中国医学科学院肿瘤医院,改良根治术后,回顾性分析（2000-2004）全组复发率、远转率和总生存率肿瘤医院 王淑莲教授,中国医学科学院肿瘤医院,改良根治术后,回顾性分析（2000-2004）局部区域复发部位肿瘤医院 王淑莲教授,中国医学科学院肿瘤医院,改良根治术
8、后,回顾性分析（2000-2004）照射与不照射组疗效的比较P0.05肿瘤医院 王淑莲教授,中国医学科学院肿瘤医院,改良根治术后,回顾性分析（2000-2004）照射与不照射组局部区域复发比较P0.05肿瘤医院 王淑莲教授,中国医学科学院肿瘤医院,改良根治术后,回顾性分析（2000-2004）腋窝复发率(5年)肿瘤医院 王淑莲教授,中国医学科学院肿瘤医院,改良根治术后,回顾性分析（2000-2004）内乳淋巴结复发率(5年)肿瘤医院 王淑莲教授,个，,内乳淋巴结预防照射,三个随机分组研究,内乳淋巴结预防照射,随机分组研究结果不一致, 放疗组对侧乳腺癌发生风险增加： 非乳腺癌死亡风险增加： 心脏
9、病风险增加： 肺癌风险增加：,HR=1.18HR=1.12HR=1.27HR=1.78,Lancet 2005; 366: 20872106,乳腺癌改良根治术后放疗EBCTCG的荟萃分析放疗毒性：,心脏毒性 人群的病例对照研究 主要心血管事件 心肌梗死 冠状动脉重建术 心脏缺血性疾病死亡 1958-2001年在瑞典和丹麦接受放疗 乳腺癌患者2168例 对照1205例 整个心脏平均剂量, 4.9 Gy,(range, 0.03-27.72).Sarah C. N Engl J Med 2013;368:987-98, 主要心血管事件的发生率随心脏所受平均剂量的升高,而线性升高, 心脏平均剂量每升
10、高1Gy心血管事件发生率增加,7.4% (95% CI, 2.9-14.5; P0.001), 这种效应没有临界值, 放疗后5年就可以发生持续到30年,Sarah C. N Engl J Med 2013;368:987-98,心脏毒性, KROG),08-06研究, 比较保乳术后或改良根治术后做或不做内乳区放疗Yoonsun Int J Radiation Oncol Biol Phys, 91, (2),419-426, 2015,内乳淋巴结预防照射,内乳淋巴结预防照射,目前没有足够的证据证明内乳区放疗能提高疗效，但是内乳区照射会导致心脏受量显著增加,乳腺癌改良根治术后,照射部位, 照射胸
11、壁和锁骨上腋顶 不照射内乳区, 腋窝清扫彻底时，不照射组腋窝, 21例左侧乳腺癌改良根治术后患者, 比较胸壁的切线野加楔形板和加建成的电子线,乳腺癌改良根治术后,常规放疗技术比较,Medical Dosimetry38(2013)448453,Medical Dosimetry39(2014)185189,乳腺癌改良根治术后,调强放疗,246例改良根治术后乳腺癌比较常规放疗和IMRT,CI适形度指数：改善HI均匀性指数：改善,Medical Dosimetry39(2014)185189,乳腺癌改良根治术后,调强放疗,246例改良根治术后乳腺癌比较常规放疗和IMRT,正常组织受量,模拟定位,
12、体位：病人仰卧于乳腺托架上(乳腺较大者可以俯卧位) 双侧上臂外展90以上，手握立柱 头下垫B枕，抬头颈部过伸, 体检标出乳腺范围，并贴铅丝标记 手术疤痕处贴铅丝标记 CT扫描：5mm层厚 体表不加体膜固定, 记录乳腺托架的各个参数,乳腺癌保乳术后乳腺靶区勾画,肿瘤医院 王淑莲教授,乳腺癌保乳术后乳腺靶区勾画,模拟定位体中线,乳腺托架15刻度线的位置,全乳腺照射的中心：一般放在乳头层,升床为乳腺厚度的一半。,肿瘤医院 王淑莲教授, 患侧乳腺、胸大肌筋膜。不包括皮肤、胸大小肌、肋,骨和肋间肌（除非这些部位受侵）, 上界：可触及或可见的乳腺组织上缘，最高到胸锁关节 下界：CT可见乳腺组织下缘 前界：
13、皮下5mm, 后界：胸大肌或肋间肌边缘不包括这些肌肉, 中间：查体所标记的乳腺内侧缘，最远到胸骨边缘 外侧：乳腺皱褶,乳腺癌保乳术后乳腺靶区勾画,肿瘤医院 王淑莲教授,乳腺PTV, CTV外放，头脚方向1.0cm，其它方向外放0.5-,1.0cm，皮肤方向不外放，限皮下0.5cm,正常器官 双肺, 健侧乳腺 心脏, 冠状动脉左前降支（左乳癌病人）, 冠状动脉左前降支（LAD）从冠状动脉的左主干发出，走行在室间沟内，CT平扫时，有的能显示，有的不能显示。不能显示时，根据室间沟的位置勾画。,乳腺癌保乳术后乳腺靶区勾画,肿瘤医院 王淑莲教授,乳腺癌保乳术后,乳腺靶区勾画,肿瘤医院 王淑莲教授,CTV
14、和PTV：皮下0.5cm内侧最远不要超过胸骨旁外侧最远不要超过腋中线, 简化调强放疗：多子野IMRT技术即野中野照射技术, 在切线野的基础上，再在内切和外切野方向上增加6-8个,子野，来遮挡乳腺内的高剂量区和心、肺。, 照射总剂量的80%仍两个最基本的切线野给予，与二维放疗技术一样，这两个基本切线野在乳腺皮肤方向上向外开放1-2cm，以保证在照射过程中乳腺始终在照射野内。, 其余20%的剂量由子野给予，目的是减少高剂量区体积,，使靶区内剂量分布均匀。,乳腺癌保乳术后乳腺靶区计划设计,肿瘤医院 王淑莲教授,目标：, 靶区均匀性：V107%尽量小 患侧肺V2020%,乳腺调强适形放疗计划评价,肿瘤
15、医院 王淑莲教授,乳腺癌保乳术后瘤床勾画,定位CT：手术瘢痕放铅丝确定瘤床：根据CT上所见标记，术后改变如积液等确定瘤床确定瘤床CTV：在瘤床基础上三维外放1cm，在皮肤方向要收到皮下5mm，基底位于胸肌筋膜表面确定瘤床PTV：在CTV基础上三维外放5mm在皮肤方向要收到皮下5mm，基底位于胸肌筋膜表面（电子线照射）肿瘤医院 王淑莲教授,乳腺癌保乳术后瘤床勾画,肿瘤医院 王淑莲教授,如果定位时术区积液较多，在全乳放疗接近结束时要再次行定位CT扫描,DRR图-打印图纸-制作铅丝模板-模拟机下对好中心和模板-透视下校对无误-皮肤上画出-制作铅模,乳腺癌保乳术后瘤床勾画 大多情况下用电子线瘤床加量
16、乳腺很大时同步X线加量 在电子线瘤床加量时，需要将在定位CT上勾画的三维立体的靶区转换为二维的投影，在皮肤上画出,胸锁乳突肌（森林绿轮廓）颈前肌（深紫色）颈内静脉（深蓝色）颈内动脉（红色）前斜角肌（浅蓝色）斜角肌群（浅紫色）锁骨下肌（紫红色）肩峰舌骨肌（黄色）提肩胛肌（橙黄色）斜方肌（湖蓝色）,腋血管，它的内侧端为与锁骨下血管的移行区（黄绿色）。,锁骨上淋巴结靶区勾画解剖,白色实线：胸锁乳突肌外侧端与斜方肌前端的连线，当锁骨出现并与斜方肌贴临后，可替代斜方肌与胸锁乳突肌外侧端形成连线，肿瘤医院 景灏,锁骨上淋巴结靶区勾画解剖,胸锁乳突肌（森林绿轮廓）颈前肌（深紫色）颈内静脉（深蓝色）颈内动脉（
17、红色）前斜角肌（浅蓝色）斜角肌群（浅紫色）锁骨下肌（紫红色）肩峰舌骨肌（黄色）提肩胛肌（橙黄色）斜方肌（湖蓝色）腋血管，它的内侧端为与锁骨下血管的移行区（黄绿色）肿瘤医院 景灏,上界：环状软骨下缘。下界：胸骨体上缘。内界：甲状腺外缘，颈鞘最内侧血管（颈内静脉或动脉）的内缘，或气管食管的外缘。外界：,锁骨未出现的下颈为胸锁乳突肌外端与肩胛提肌内端的连线, 锁骨出现的水平为胸锁乳突肌外端与锁骨前端的连线，或锁骨的内缘 锁骨向前走行缩短后则为锁骨下肌的内缘 锁骨下肌消失后为第一前肋的外端；在腋静脉向锁骨下静脉移行的水平，需包全该血管束的内侧端,锁骨上淋巴结靶区勾画,前界：上部层面为胸锁乳突肌后缘，胸
18、锁乳突肌锁骨端止于锁骨后则逐渐回缩为锁骨后缘，此过程中需尽量包括胸锁乳突肌同颈前带肌之间的间隙后界：下颈区域需包全脂肪血管间隙，达背部肌肉群前缘，后界需达锁骨/锁骨下肌后缘；锁骨/锁骨下肌前行缩短后，后界需达第一前肋外端的后缘以确保腋静脉内侧端的包含。肿瘤医院 景灏,锁骨上淋巴结靶区CTV勾画,肿瘤医院 景灏,锁骨上淋巴结靶区CTV勾画,肿瘤医院 景灏,锁骨上淋巴结靶区CTV勾画,肿瘤医院 景灏, 上界：是在锁骨和第一肋骨相接处。, 下界：腋窝基底部达可见的胸大肌前缘水平，约第2,或3肋间。, 前界：是胸大肌和胸小肌深面，, 后界：与肩胛下肌，圆大肌、前锯肌和背阔肌相邻 外侧：是肱骨头前内侧。
19、, 通常以胸小肌为标志，把腋窝淋巴结分为3组位于胸小肌下缘以下的淋巴结为第一组，在胸小肌上下缘之间为第二组，在胸小肌上缘上方为第三组。,腋窝淋巴结靶区CTV勾画,腋窝淋巴结靶区CTV勾画,肿瘤医院 王淑莲教授,大圆肌,肩胛下肌前锯肌,腋窝淋巴结靶区CTV勾画,肿瘤医院 王淑莲教授,内乳淋巴结靶区勾画1-3肋间,上界：第一肋上缘（与锁骨上淋巴区相邻）下界：第四肋上缘前界：胸大肌背侧后界：胸膜外侧：胸廓内血管外5mm或胸骨旁2cm内界：胸廓内静脉5mm,肿瘤医院 王淑莲教授, 治疗体位, 为仰卧，肩背部垫15度的斜板，头稍过伸，头下垫软枕，患,侧上肢外展，使照射区域充分显露展平。, 胸壁野, 上界
20、：为锁骨头下缘水平，, 下界：相当于对侧乳腺皱襞下2cm水平， 内界：为体中线，, 外界：为腋中线或腋后线。, 照射野需要包全手术疤痕，包全引流口（如果可能）,乳腺癌改良根治术后,常规放疗技术,乳腺癌改良根治术后常规放疗技术胸壁照射 填充物： 加0.5cm厚度填充物照射20-30Gy，以提高皮肤表面剂量 如果有乳腺皮肤受侵，应提高加填充物照射剂量至40Gy 电子线野： 胸壁平坦而薄厚度3cm（术后胸壁厚度1.5cm2cm） 电子线能量：6MeV, 6MV,X线切线照射, 处方剂量：50Gy,锁骨上区,照射野范围 上界：环甲膜水平 下界：锁骨头下缘水平 内界：体中线和胸锁乳突肌健侧1cm处 外界
21、：肱骨头内缘X线、或X线和电子线混合照射 单前野，机架角偏向健侧15-20度避开脊髓处方剂量：50Gy（照射野中心点皮下3cm处）胸壁和同侧锁骨上照射野衔接 胸壁用电子线照射：共线 胸壁用切线野照射：半野照射技术,乳腺癌改良根治术后,常规放疗技术,乳腺癌改良根治术后,常规放疗技术,肿瘤医院 王淑莲教授,乳腺癌改良根治术后,常规放疗技术,模拟定位,同保乳术后全乳腺放疗体位,铅丝标记胸壁范围（同胸壁常规放疗的照射范围）,乳腺癌改良根治术后调强放疗技术,胸壁CTV勾画, 上界：为锁骨头下缘水平参照铅丝标记下0.5-1cm 下界：相当于对侧乳腺皱襞下2cm水平参照铅丝标记上0.5-1cm 内界：铅丝标记内0.5-1cm 外界：铅丝标记内0.5-1cm 前界：包全皮肤 后界：锁骨及胸壁肌群前缘（同保乳术后） 胸壁PTV：CTV上下外放1cm，前后左右外放0.5-1cm 皮肤表面画出建成区，电子线0.5cm，x照射0.5cm厚,乳腺癌改良根治术后调强放疗技术,谢谢！,
