1、2018/7/30,肝硬化结节分类及影像学评价,梁长虹,2,第一部分 肝硬化结节,基本概念、命名、分类、病理,3,肝硬化（ Cirrhosis of Liver）,肝细胞变性、坏死、再生、纤维组织增生、肝结构和血液循环体系改建为特征的病理过程。进行性肝纤维化及肝细胞结节形成为特征。,进行性肝纤维化及肝细胞结节形成为特征,5,肝硬化结节,对严重肝实质损害的修复反应。组织学分类：再生结节 (regenerative)：良性病变；非典型增生结节（dysplastic）：癌前病变；肿瘤性结节； 恶性病变。,6,肝细胞结节分类及命名,国际胃肠病学会国际工作组于1995年制订的肝细胞结节的分类标准及术语。
2、肝细胞结节分为两类：再生性病变(regenerative) ；非典型增生（dysplastic）；肿瘤性病变。,7,肝细胞结节分类及命名,肝硬化结节基本概念,再生结节（RN）：对坏死、血供改变及其它刺激而出现的反应性增生、且分化良好的肝实质区域。非典型性结节（DN)：一簇非典型性的肝细胞，无明确的恶性组织学证据。根据细胞异型性程度分为低度、高度DN。 小肝癌：直径小于或等于2cm。,再生结节、非典型增生或肿瘤性结节分类主要依据及病理改变,主要依据：结节内细胞是再生性，抑或非典型(异型)增生性；肝脏纤维组织的解剖结构。病理改变：再生结节：细胞无异型，数目多，分布广泛，结节间结构上具有相似性，肝窦
3、增宽，静脉消失；非典型(异型)增生(dysplasia)结节：具有肝细胞基因改变导致的异常生长的组织学特征或肝细胞有基因改变的直接依据。,10,高度非典型增生结节、HCC,高度DN：细胞及毛细血管密度增加，核/细胞质比增高，结构中等扭曲。,11,肝硬化结节,与肝硬化关系密切的肝细胞结节： 再生性结节；非典型增生（异型）灶；非典型增生（异型）结节；肝细胞癌。,再生结节,HCC,12,再生结节,良性肝硬化结节；发生在肝细胞坏死、血供改变、或其他刺激因素基础上，依据结节大小分为小结节（3mm）及大结节（3mm），巨大结节（5cm）少见；由再生的肝细胞构成，周围有纤维隔围绕，其结构和血供与正常的肝细胞
4、相似；单腺泡再生结节(只有一条门静脉通路)和多腺泡的再生结节(有多条门静脉通路)。,13,非典型增生结节或肿瘤性结节,美国肝病研究学会指南：非典型增生结节不能和肿瘤一样治疗轻度非典型细胞者称低级非典型增生结节，中高级非典型增生结节中至少有中等量的非典型细胞，但不足以诊断为恶性病变。非典型增生结节进展出现一定量的HCC细胞，但整个病灶直径小于2cm时称为小肝癌。HCC细胞增多超过DN的数目且病灶直径大于2cm时称为肝细胞癌。Tsukuma等报道肝硬化患者3年的累计成瘤率为12.5。,14,与肝细胞癌关系密切的肝细胞结节,多小叶性再生性结节(multiacinar regenerative nod
5、ule) ：单个结节中包含多个门管区；比其他肝硬化结节的直径增大超过5mm以上时，则称为大再生结节(macroregenerative nodules，MRN)；MRN在肝硬化肝中的发现率约1425；,15,与肝细胞癌关系密切的肝细胞结节,MRN组织学上分I、两型：I型MRN边界清楚，结节内有门管结构且数目、分布与正常肝相似。型MRN包膜不完整，弥漫性或局灶性小肝细胞异型增生，肝细胞内铁质沉积或大量肝细胞含有Mallory透明小体。型MRN认为是癌前病变。,16,非典型增生或异型增生结节(dysplastie nodule),曾被称为肝脏腺瘤样增生：(adenomatoid hyperplas
6、ia of the liver，AHL)结节较小时(直径1mm)称非典型增生或异型增生灶(dysplastic focus)。,17,非典型增生或异型增生结节(dysplastie nodule),组织学：低度非典型增生或异型两类；高度非典型增生或异型两类。HCC癌前期病变。直径2cm的非典型增生或异型增生结节极少为良性结节,18,高度非典型增生结节与HCC鉴别,可供参考指标：HCC细胞核异型更为显著；核/胞比率高出正常肝细胞2倍以上；细胞索常有3个或更多细胞的宽度，门管结消失，大量非伴行性动脉；网状纤维减少，中等度核分裂相，有包膜或门脉侵犯。,19,高度非典型增生结节与HCC鉴别,高度非典型
7、增生或异型增生结节内可存在微小癌灶，穿刺可能对结节的组织学了解不全面而易致误诊。非结节性的癌前期病变：或者是尚未形成结节的细胞群体，其细胞生长异于正常肝细胞，称为肝细胞不典型增生，可能是较结节性病变更早的癌前病变。,20,铁质沉着性结节,不在国际工作组肝细胞结节分类术语之列。肝硬化相关结节内生过多铁质沉着，又称铁质沉着性再生结节。组织学上铁质沉着性结节可以为再生结节或非典型增生结节，但影像学难以区分，因此采用术语铁质沉着性结节。铁质沉着性结节极少为恶性，或许与结节恶变过程中失去了内生性铁聚集的能力有关。,第二部分肝硬化结节影像学评价,影像学评价设备：超声、CT、MRI等。方法： 超声：常规、增
8、强； CT： 常规平扫、增强、灌注成像； MRI：常规平扫、增强（特异性对比剂）、功能成像。,22,一、超声对肝硬化结节的评价,新型超声对比剂的研制及超声技术的发展；超声增强评价肝硬化不同结节的血流灌注状态；动态观察结节强化过程，为肝硬化不同结节和小肝癌的诊断和鉴别诊断提供新的手段；超声对比增强：经肺循环呼吸排泄，无肝、肾损害副作用。,23,再生结节,高回声,动脉期25s,门静脉期60s,120s,24,肝硬化再生结节,动脉期,140s,25,高度非典型增生结节,增强前,动脉期,120s,26,高度非典型增生结节演变为HCC,高度DN,1年后HCC,US710mm低回声、动脉期、高级非典型增生
9、结节,1年后高回声，高分化HCC（穿刺）,27,高分化小HCC US、CT增强对比,28,低分化HCC,分别为增强前、25s、60s,29,二、多排螺旋CT对肝硬化结节的评价,常规：平扫和三期对比增强检查；肝脏灌注成像。,30,肝硬化再生结节,B,31,A,肝硬化非典型增生结节,肝细胞分化从边缘（A）到中心（B）越来越差,肝脏CT灌注成像在肝硬化临床应用,肝硬化总肝血流量及HPP值显著下降， HAP及HPI值升高，MTT值延长。肝窦血流阻力增加 HPP值下降；HPP值与肝纤维化程度及肝功能Child分级、凝血酶原比值显著相关，HPP值可为预测肝损害程度较为可靠指标；HPP下降总肝血流量减少 H
10、AP及HPI值升高；狄氏腔内胶原沉积 CT对比剂弥散受限MTT延长；另：MTT值的变化与所采用的对比剂有关：高分子量对比剂MTT较低分子量对比剂缩短。,附：,肝动脉灌注量(hepatic arterial perfusion ,HAP) =脾峰值增强前的肝TDC最大斜率/最大主动脉CT 增加值。门静脉灌注量(hepatic portal vein perfusion,HPP) =脾峰值增强后的肝TDC最大斜率/最大主动脉CT增加值。门静脉灌注量( HPP) =脾峰值增强后的肝TDC最大斜率/ 最大门静脉CT增加值。肝动脉灌注指数(hepatic arterial perfusion index
11、,HPI) ：肝动脉灌注占全肝总灌注值( total liver perfusion,TLP)的比例：HPI =HAP/（HAP+HPP）。门静脉灌注指数(portal vein perfusion index, PPI) ：门静脉灌注占TLP的比例：PPI=HPP/（HAP+HPP）。,34,肝脏CT灌注成像在肝硬化临床应用,肝硬化肝脏结构及肝脏微循环病理变化肝脏血管阻力增加，门静脉灌注减少肝动脉灌注缓冲肝脏动脉灌注成分增加；肝动脉灌注的增加并不能完全代偿门静脉灌注的下降；肝硬化程度不同，肝脏血流分布及血流量不同。,35,正常肝脏CT灌注,36,正常肝脏CT灌注,37,肝硬化CT灌注,BF、
12、BV、MTT、PS,附：,BF：灌注参数血流量(bloodnow,BF) ；BV：血容量(b100dvolume,BV) ；MTT：对比剂的平均通过时间(meantranSittime,MTT)；PS：表面通透性(pemeabilitysurface,PS) 。,39,肝脏CT灌注成像临床应用：HCC,HCC典型TDC呈速升速降型；HCC BF、HAF明显高于正常肝组织；HCC病灶内富含大量的新生血管，血流丰富，流速较快，血管内皮细胞结构不完整，相邻内皮细胞间隙较大，渗透性增加，且HCC主要是肝动脉供血；MTT较正常肝组织明显缩短。,40,HCC灌注：BF、BV、MTT、PS、HAF、IRF
13、TO、TDC,附：,图A 为原始图像，显示病灶位于肝右叶，其内呈不均匀强化，病灶边界欠清。图B 为 BF 图，显示病灶内血流量明显增加。图C 为 BV 图，显示病灶内血容量与正常肝组织差异无统计学意义。图D 为 MTT 图，显示病灶内对比剂的平均通过时间明显缩短。图E为PS 图，显示病灶内表面通透性与正常肝组织差异无统计学意义。图F 为 HAF 图，显示病灶内动脉供血比例明显增加。图G 为 IRF TO 图，显示病灶对比剂到达时间与正常肝组织差异无统计学意义。图H为TDC 图，显示病灶的时间-密度曲线呈“快进快出”。,42,HCC灌注曲线,43,HCC,附：,图 A 为原始图像，显示病灶位于肝
14、右叶前段，其内强化略不均匀，病灶边界较清。图 B 为 BF 图，显示病灶内血流量增加。图 C 为 BV 图，显示病灶内血容量与正常肝组织差异无统计学意义。图 D 为 MTT 图，显示病灶内对比剂的平均通过时间缩短。图 E 为 PS 图，显示病灶内表面通透性与正常肝组织差异无统计学意义。图 F 为 HAF 图，显示病灶内动脉供血比例增加。图 G 为 IRF TO 图，显示病灶对比剂到达时间,45,HCC,附：,图 A 为原始图像，显示病灶分别位于肝左叶外侧段和肝右叶，肝左叶外侧段病灶强化较均匀，边界清楚。肝右叶病灶呈不均匀性强化，其内强化不明显，有坏死形成可能性大。图 B 为 BF 图，显示肝左
15、叶外侧段病灶的 BF 明显增加；肝右叶病灶的 BF 增加，但其内血流量不明显。图 C 为 BV 图，显示肝左叶外侧段及肝右叶病灶的 BV 与正常肝组织差异均无统计学意义。图 D 为MTT 图，显示肝左叶外侧段病灶MTT 明显缩短，肝右叶病灶MTT 缩短。,附：,图 E 为 PS 图，显示肝左叶外侧段及肝右叶病灶的 PS 与正常肝组织差异均无统计学意义。图 F 为 HAF 图，显示肝左叶外侧段病灶动脉供血比例明显增加；肝右叶病灶动脉供血比例增加。图 G 为 IRF TO 图，显示肝左叶外侧段及肝右叶病灶的对比剂到达时间与正常肝组织差异均无统计学意义。图 H、I 为 TDC 图，显示肝左叶外侧段及
16、肝右叶病灶的 TDC 均呈“快进快出”。,48,HCC与肝硬化灌注参数比较,49,三、MRI对肝硬化结节的评价,常规MRI能较准确区分典型肝硬化结节的良、恶性部分良、恶性结节的MR表现常有一定重叠，早期检测肝硬化结节也具有一定困难，美国肝病研究协会建议对肝硬化患者定期MRI复查。MRI功能成像：DWI、MRS、灌注成像。肝脏特异性MRI对比剂。 混合性细胞外及肝细胞对比剂（Gd-BOPTA、Gd-EOB-DTPA) 、Mn-DPDP。网状内皮细胞特异性对比剂(SPIO，Ferumoxides)。,50,常规MRI对肝硬化结节的评价,肝脏再生结节： T1WI上一般呈等信号； T2WI上呈低信号；
17、 当结节有等信号或高信号时，提示DN或癌变。,51,肝硬化再生结节,52,MRI鉴别肝硬化RN、DN与HCC,RN、DN T2WI呈低信号： 与含铁血黄素沉着或其周围纤维间隔有关、含铁血黄素能缩短T2，降低T2信号，使其呈低信号。HCC T2WI呈稍高信号。RN、DN含有Kupffer细胞能吞噬SPIO，缩短T2驰豫时间，T2WI呈低信号。肝细胞癌无Kupffer细胞或吞噬功能降低, T2WI呈高信号。,53,肝硬化再生结节,54,再生结节,Robert F, Diego A, Norbert Kased, BS, et al. Cirrhosis-associated hepatocellu
18、lar nodules: Correlation of histopathologic and MR imaging features. RadioGraphics, 2008, 28: 747-769,55,良恶性结节鉴别要点,56,MR特异性对比剂对肝硬化结节的评价：Gd-EOB-DTPA,Gd-EOB-DTPA化学名钆乙氧基苯甲基二乙烯五胺乙酸(gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriaminepentaacetic acid, gadoxefic acid)，（Primovist, Schering）；37，Gd-EOB-DTPA黏滞度为1.22mPa
19、，血浆半衰期(T1/2)为10 min；Gd-DTPA黏滞度为2.9mPa(37), 20,4.9mPa。,57,肝细胞直接作用对比剂,GdEOB-DTPA（Schering）GdBOPTA（Bracco）作用机制钆与芳香环鳌合，被肝细胞摄取，由参与输送胆红素和溴酚酞磺酸钠的有机阴离子载体携带进入肝细胞并经胆汁分泌在肝细胞内与蛋白质相互作用，使细胞内粘稠性增加，T1弛豫增强,肝细胞直接作用对比剂,GdEOB-DTPA（Schering）。GdBOPTA（Bracco）。作用机制：钆与芳香环鳌合，被肝细胞摄取，由参与输送胆红素和溴酚酞磺酸钠的有机阴离子载体携带进入肝细胞并经胆汁分泌；在肝细胞内与
20、蛋白质相互作用，使细胞内粘稠性增加，T1弛豫增强。,59,扫描延迟时间,肝脏增强可分为动态和静态两期。动态期(血管期)：对比剂注射开始至其后的1.55 min，肝脏强化特点类似Gd-DTPA，其初始强化峰值在6070s左右；主要分布在血管和组织间隙内，注射剂量的一半左右逐渐经肾脏排出体外。静态期(肝细胞期)：对比剂注射后5min2h，其一半总量基本被肝细胞吸收，使肝组织呈现高度均一强化。 5min，10min，20min，40min。,60,Gd-EOB-DTPA评价肝硬化结节的价值,RN、DN静态期仍能吸收Gd-EOB-DTPA，能检出常规MRI不能发现的病灶。静态期对HCC病灶检出最为敏感
21、，因为大多数HCC不能选择性吸收Gd-EOB-DTPA，与正常肝实质明显强化的差异显著，病灶呈明显低信号。HCC静态期强化程度与分化程度呈一定正相关，即分化程度高者，肿瘤细胞保留了部分肝细胞的功能，可摄取一定量的对比剂而出现强化，反之则无强化呈低信号改变。,61,静态期显示常规不能显示的再生结节,T2WI,平衡期,10min,20min,62,显示HCC II级“结中结”,63,静态期显示HCC“结中结”,64,DN部分癌变：Gd-EOB-DTPA,动脉期,门静脉期,平衡期,5min,12min,1.5h胆系显影,65,Gd-EOB-DTPA 对HCC的评价,T1WI,T2WI,EOB动脉期,
22、门静脉期,平衡期,延迟15min,66,静态期30min,67,Gd-EOB-DTPA与Mn-DPDP比较,肝细胞特异性对比剂Mn-DPDP大部分经胆管排泄，且其为肝细胞摄取后，游离的锰易引起肝内胆管炎；Gd-EOB-DTPA由于有上述多种途径排泄，不会引起对比剂的积聚；在检查安全性方面，Gd-EOB-DTPA优于Mn-DPDP。,68,Gd-EOB-DTPA与Gd-BOPTA(Multihance),两者主要区别在于肝细胞吸收率和经胆管及肾脏排泄率的不同。Gd-EOB-DTPA肝细胞吸收率为40 50 ，较Gd-BOPTA的35 吸收率明显为高；Gd-EOB-DTPA 胆管排泄率为41.6
23、51.2 ，而Gd-BOPTA仅为0.6 4.0。,69,特异性对比剂对肝硬化结节的评价,网状内皮细胞特异性对比剂(SPIO，Ferumoxides)： SPIO能被正常肝组织的Kuppffer细胞识别吞噬，主要缩短T2时间，T2WI正常肝组织的信号明显减低。良性结节含有正常组织的肝细胞从而在增强后引起T2信号的降低。Mn-DPDP： 通过维生素B6输送到肝细胞中，Mn解离与大分子结合(由胆汁排泄)而缩短肝实质的T1时间。,70,肝硬化再生结节：SPIO纤维显示明显，再生结节信号降低，数目增多,71,SPIO：再生结节、肝细胞癌,72,SPIO：再生结节、肝细胞癌,73,小HCC,SPIO,T
24、1WI,Gd动脉期,门静脉期,平衡期,90min,74,31P MRS对肝硬化评价,31P MRS测定各种磷酸盐代谢物，可以反映肝硬化病变的能量和磷酸盐代谢。轻、中度肝炎，肝硬化PME值逐渐增高，PDE值逐渐减低，PME/PDE值逐渐升高，并确定PME/PDE0.2为界定中度肝硬化的标准。PME/PDE0.3为判断肝硬化的标准，敏感性和特异性均为80% 以上。PME增高与肝硬化病变程度有一定关系。,75,正常肝脏31MRS,6种代谢物峰从左至右为：磷酸单脂(PME)、无机磷(Pi)、磷酸二脂(PDE)、三磷酸腺苷(-ATP、-ATP、- ATP)6种,76,正常肝脏31MRS,正常，腹壁肌肉影
25、响 正常，无腹壁肌肉影响,因腹壁肌肉的影响，在无机磷(Pi)与磷酸二脂(PDE)峰之间可出现磷酸肌酸PCr)峰,77,31P MRS对肝硬化评价,肝硬化PME/ATP增高，PDE/ATP降低。肝硬化PDE/- ATP比正常肝脏低。PDE/- ATP进行性降低提示肝功能恢复欠佳。31P MRS测定PDE/ATP比值可作为监测慢性活动性肝炎向肝硬化转变中治疗反应敏感度的指标。,78,CT、 31MRS 定位图、 31MRS波谱原始图像、 经软件校正后的波谱图像。PME升高，PDE降低。 PME/PDE=0.7(0.3)。 PME/ATP增高，PDE/ATP降低,肝硬化31P MRS,Cho,79,
26、1H-MRS、DWI对肝硬化结节的评价,正常肝脏1H-MRS谱线：水(H2O)峰(4.74.8ppm) ，TG峰(1.01.3 ppm)， Cho峰3.25 ppm。Cho峰：反映组织内胆碱含量的总和，包括磷酸胆碱、磷脂酰胆碱和磷酸甘油胆碱，是细胞膜代谢的产物之一。再生结节演变成HCC过程中，细胞代谢加快，胆碱类化合物增多。TG：甘油三酯，HCC TG升高提示脂肪变性。,正常肝脏组织,HCC II级,80,DN部分癌变 1H-MRS DWI,坏死组织可导致Cho峰值偏低，甚至检测不到Cho峰,81,小HCC DWI,HCC II级 ADC：1.7810-3mm2/sec,82,动态增强技术对肝硬化结节的评价,冠状位动态增强：3D F-SPGR序列，单个时相扫描时间为1020s。1520个扫描时相不间断连续进行。评价肝硬化结节血流动力学状态。,83,小 结,肝硬化结节的演变复杂多变。部分典型结节，常规影像学手段可作出较准确判断。大部分结节影像学表现相互重叠，部分结节的复杂组织学改变无法在影像学上准确区分。MRI评价肝硬化结节较其他影像学有一定优势。特异性对比剂的应用、功能成像等可能对肝硬化结节的诊断起到突破性作用。,
