1、深化营养治疗理念，优化CKD管理,,华中科技大学附属同济医院肾内科，临床营养科姚 颖,目 录,CKD，ESRD，全世界共同面临的问题,营养治疗在CKD一体化治疗中的作用,科学的营养和饮食教育对患者的意义,探索建立特色化的CKD管理中心,慢性肾脏病是全球性公共卫生问题,2012年最新数据显示中国CKD患病率达10.8%,但知晓率仅为12.5%,高致残率和死亡率,高昂的医疗费用,世界各国的报告，CKD的盛行率约占全体人口之10-14%,透析病人每年以10-12%的速度增长,Inflow增加人口老化慢性病崛起直接伤害糖尿病肾病变间接增加慢性病照顾佳，死亡与肾衰竭的危险比低药物中、西药物健保制度全额给
2、付免部分负担不必基层医师转诊未知因子,Outflow减少肾脏移植率偏低透析医疗质量佳透析死亡率低,医疗保险全额给付、自由就医,CKD的负担CKD人口多糖尿病 老人CKD医疗质量CKD死亡率低?GFR下降速度快?透析时机早晚?,目 录,营养治疗在CKD一体化治疗中的作用,CKD，ESRD，全世界共同面临的问题,科学的营养和饮食教育对患者的意义,探索建立特色化的CKD管理中心,尽早诊断和治疗合并症，减慢进展(损伤),估计进展，治疗并发症，准备肾脏替代治疗(GFR),CKD的一体化治疗,营养治疗直接关系到CKD的三级预防,一级预防：通过饮食和生活方式的调整预防CKD的发生,二级预防：通过饮食和生活方
3、式的调整，延缓CKD进展和肾功能的恶化, 预防CKD的并发症发生,三级预防：及时检出其营养不良并给予适当的干预措施，减少因营养不良导致的死亡,CKD1期,CKD2期,CKD3期,CKD4期,CKD5期,营养状态是CKD患者临床预后的重要预测因子,营 养 治 疗,高度重视CKD患者的营养治疗！,把医学发展的战略优先从“以治愈疾病为目的的高技术追求”，转向“预防疾病和损伤，维持和促进健康”,慢病(包括CKD)管理理念的基础,特鲁多医生格言：有时去治愈；常常去帮助；总是去安慰。,现代的“医学目的”,Peking University First Hospital,如何优化CKD的治疗？,饮食和营养处
4、方应是肾脏病人治疗的重要组成部分。,20世纪七、八十年代，我国开始引入CKD营养疗法,营养治疗是CKD一体化治疗的重要环节,2009年第五届国际慢性肾脏病营养治疗论坛,国际著名肾病专家、美国肾脏病学会前任主席William E.Mitch教授指出: 通过积极的营养治疗可以：,目 的,保护残存肾功能，延缓肾衰的进展，推 迟开始透析的时间预防或纠正肾功异常导致的营养问题，提高生活质量纠正各种代谢紊乱，减少并发症改善透析病人预后，提高存活率,CKD患者的营养管理,医护人员,营养师,患者,营养治疗的理念,饮食控制依从性,科学的营养指导,现况：“医嘱”以字代语,如何实施CKD的营养治疗,目 录,建立CK
5、D管理中心的初衷,CKD，ESRD，全世界共同面临的问题,科学的营养和饮食教育对患者的意义,探索建立特色化的CKD管理中心,知识指挥筷子 筷子选择营养 营养决定健康,营养管理,营养教育,饮食教育,知识、态度、行为,合理的优质低蛋白饮食 充分的能量摄入 必需氨基酸、 -酮酸的合理摄入 各种营养素摄入的平衡和某些特殊营养素的补充改善食欲,6 改善机体内环境，纠正各种营养素的代谢紊乱,各种营养素代谢失调是CKD进展的重要因素,低蛋白饮食（Low protein diet, LPD）是由肾脏科医生和营养师处方并监控的，一种限制饮食中的蛋白质，补充或不补充酮酸/氨基酸，同时保证足够能量摄入的饮食治疗方法
6、; LPD主要针对CKD2期4期的病人;LPD根本目的在于：降低患者机体不能排泄废物的过多积聚；维持一个相对良好的营养状态；尽可能改善尿毒症的有关症状。,LPD的定义,2009.5-23 17,先蛋白,后能量,再其它,鸡、鸭、猪、牛、鱼、蛋,豆腐、百叶、豆腐干、素鸡等,特点：1）容易被人体消化、吸收 2）被人体吸收后利用率高 3）含必需氨基酸丰富,采用低蛋白淀粉作为主食麦淀粉、玉米淀粉、藕粉、粉皮、低蛋白米粉麦淀粉是将小麦粉中的蛋白质抽提分 离去掉，抽提后小麦粉中蛋白质含量 从9.9%降低至0.6%以下。低蛋白大米,2009.5-23 20,0-1g,4g,7g,蛋白质,1份蛋白质如何换算？,
7、一份蛋白质含有7克,90Kcal,1两肉(家畜)、鸡鸭(家禽)、鱼(海鲜),2碗稀饭,2匙肉丝,-概算法,健康从“盐”把握，警惕盐敏感性高血压,1g钠相当于2.5g盐,要随病情及时调整！,水肿高血压同时存在，每日食盐限制在23g水肿严重时，每日食盐限制在2g或无盐饮食少尿或无尿是最好控制在1.52g,这些您知道吗？,1个咸蛋=4g盐,1根广味香肠=3g盐,5ml酱油=1g盐,2g限盐勺,1个啤酒瓶盖6g盐,提高CKD患者对营养与疾病的认识，消除或减少不利于CKD进展的膳食营养因素，改善营养状况，预防营养不良的发生。营养教育不仅传播营养知识，还应提供促使个体、群体和社会改变膳食行为所必需的营养知
8、识、操作技能和服务能力。,CKD患者营养教育的目的,你做到LPD了吗?,为什么强调LPD?,食物等份交换，1-4-7,怎样去落实LPD,低蛋白饮食,什么是LPD?,樊均明,等. 中国临床营养杂志.1995 ;3 (1) :32-5,科学的营养教育有助于提高CKD患者营养治疗认知度及依从性,教育内容：CKD营养治疗的重要性、原则和方案实施。具体包括：热量控制、蛋白质总摄入量和种类选择、钠的控制、钙磷及水溶性维生素的摄入及常用食物营养成分统计，一般含钾、磷丰富食品、麦淀粉食品选择等与延缓慢性肾脏疾病相关的营养知晓情况。对象：医护人员，患者及家属,丰富的教育形式：小组集中授课和现场互动；发放营养治疗
9、手册、播放音源图像、床旁讲解，现场制定食谱；带领患者结合自身情况进行相关知识的培训，以达到强化教育的目的，重视教学互动，鼓励患者提问，鼓励家属参与，少数实行一对一辅导，出院时再次强化，加强出院后电话随访跟踪指导，借助媒体宣传。,科学的营养教育有助于提高CKD患者营养治疗认知度及依从性-内行患者,CKD患者营养监测,目 录,CKD，ESRD，全世界共同面临的问题,探索建立特色化的CKD管理中心,营养治疗在CKD一体化治疗中的作用,科学的营养和饮食教育对患者的意义,医生,营养师,护士,台湾：卫教师,CKD管理团队+电子信息管理系统,CKD管理中心,提高生存率，改善生活质量,KDIGO 2012指南
10、,正常,风险增加,损伤,GFR,肾衰竭,CKD风险因素筛查,诊断&治疗治疗伴随疾病，减慢进程,评估进程，治疗并发症，准备替换,透析&移植,减少CKD风险因素，CKD筛查,发掘潜在疾病群 积极介入治疗,阻缓肾功能的恶化，避免不当药物的伤害, 预防并发症发生,以周全的准备，在适当的时机，经顺利的过程 安全地进入透析医疗,优质医疗 独立自主 回归社会,CKD管理中心的构建-建立计划,肾科医生:临床评估与治疗,营养师:CKD 患者的饮食教育及营养评估,CKD护士:CKD项目管理CKD护理追踪和教育,CKD管理中心的构建-随访团队,三位一体,CKD管理中心的构建-流程图,依据生化数据，CKD分期，拟定随
11、访次数、时间、评估项目和指标，了解疾病(CKD随诊项目明细表，营养管理追踪记录表),CKD管理中心的构建-随访系统,CKD管理中心的构建-病历追踪记录表,基本信息登记表,处方记录表,CKD管理中心的构建-病历追踪记录表,检查结果记录表,营养观察表,三天饮食记录,理想的CKD管理模式,多学科合作（肾内科，营养科，护理部，血透中心等等）；培养内行患者，让患者成为管理自己生活方式的专家；对患者反复教育、沟通和引导，不嫌弃、不放弃；采取全程管理；注重一级预防，防范于未然；充分发挥学科优势和利用学科资源。,细 心,耐 心,爱 心,加强肾内科和营养科的密切合作,CKD营养门诊,CKD治疗饮食,CKD住院患
12、者,肾科医师常常苦于无临床营养科、无时间-无暇顾及营养师常常苦于临床医生不重视-英雄无用武之地,转诊卡,华中科技大学同济医学院附属同济医院肾内科慢病管理中心知情同意书 病友： 您已经在华中科技大学同济医学院附属同济医院肾内科慢病管理中心完成了健康档案的建立和初次教育培训，加入慢病管理系统。在您决定是否参加之前请尽可能仔细阅读下面介绍的内容这可以让您了解加入慢病管理后可能给您带来的权利和义务。如果您愿意您也可以和您的家人朋友一起讨论或者请医护人员给予解释说明。 1、背景 慢病管理是目前国际上防治慢性疾病的一种新模式与目前其他模式相比对于慢性疾病患者的身体、心理康复有更多的好处。目前国内已开始引入
13、这种模式我院是较早实施慢病管理的医院。 2、加入慢病管理的意义 (1)能够有保障的长期接受同济医院肾内科医生的专业治疗医护人员会跟进您的病情变化有利于疾病的长远治疗。 (2)您可以有机会学会与自己疾病相关的各种医学知识和生活调养的技巧提高自我管理疾病的能力有利于疾病的身心康复。 3、您享有的权利包括 (1)您可以享有主诊医生门诊加号的权利如以后自愿加入某项临床研究时根据需要可以提前安排。 (2)平时有专科护士通过电话等方式负责了解您的病情变化定期将结果反馈给医生您也可以通过电话咨询疾病相关问题。 (3)医护人员将对您进行知识培训包括疾病相关的医学知识以及日常生活注意例如怎样避免各种肾脏疾病危险
14、因素、如何合理服用药物、怎样做好血压监测、肾病营养知识及操作技巧、运动知识等等必要时还将给予心理辅导。 (4)您可以免费参加我院肾内科定期举办的健康教育讲座及营养评估、人体成分分析等营养方面的检查。 (5)随着科学研究的发展当对疾病诊断、治疗有新的进展及方法时医护人员将会及时通知您接受相关治疗。,知情同意书,CKD营养门诊,慢病管理通知单,尊敬的肾友： 您好，同济医院肾内科联合临床营养科开展了慢性肾脏病管理工作。 慢性肾脏病患者应做到规律的随访，良好的生活方式，合理、个性化的饮食，同时严格控制高血压、高血脂、高尿酸等危险因素，对于保护残余肾功能、延缓肾功衰的进展有着及其重要的作用。请您内科12
15、楼登记您的基本资料，参加慢病管理系统，即可免费参加肾内科的一系列健康讲座及营养管理。 临床营养科门诊时间：周一上午，周二、四下午。 每周患教会时间：每周三下午三点 内科住院部12楼医生办公室 肾内科慢病管理工作人员：钱坤 咨询电话：83662428 或83663612,CKD营养宣教表,CKD门诊,联合门诊,肾内科医师门诊营养咨询门诊（每周2次）专业护士建档,CKD营养门诊,专业护士建档,非门诊时间,规范门诊流程,健康检查评估,营养师，护士宣教互动,更新患者资料,肾科医师诊治,营养治疗方案,咨询预约复诊,一般情况评估,转诊到营养科,CKD住院患者,了解什么是LPD？医生和营养师为什么推荐LPD
16、+-酮酸？感受低蛋白饮食！,医师请营养科会诊,营养师会诊后护士宣教，制定个体化肾病食谱,厨师根据食谱标准化制作,治疗膳食+健康宣教,同济医院,CKD治疗饮食,分期设定健康教育目标,健康教育内容,患教体系-系列讲座,患者教育资料和工具,磷中心管理团队,2015年5月21日：同济CKD管理中心建立启动会正式召开此后，我们建立了同济CKD管理团队微信群；我们建立了磷中心管理团队；我们正式纳入CKD患者共320人；建档、宣教、咨询、随诊；我们在病房对CKD患者实现了个体化LPD治疗饮食；电子信息系统在验证中。,精 准 医 疗,规范化+精细化,CKD患者的营养问题-不仅仅是蛋白质的问题,CKD,肾衰本身,肾脏替代治疗,血透/血滤,腹膜透析,糖代谢,脂代谢,钙磷代谢,电解质：高钾,蛋白质/AA丢失,低血糖,血脂异常,基础疾病,PEW,微量元素铁,维生素,水, ,代谢性酸中毒, ,高血糖, , ,生活质量,脏器功能,病态率,死亡率,蛋白质/AA丢失,CKD的管理-不仅仅是营养管理,优化CKD管理，建立特色化的CKD管理中心,
