1、动脉硬化早期诊断、治疗一些进展,武威市人民医院,主任医师：张震甫,动脉硬化指的是早期动脉壁的病变引起的组织学改变，进而致使动脉壁弹性下降，由此产生的局部或较大范围的动脉壁增厚或变性，血管功能降低等病变，总称为动脉硬化。,动脉硬化发生机制有脂质浸润说、血栓形成说、损伤反应等学说。20世纪80年代氧化低密度脂蛋白胆固醇（LDL）在动脉粥样硬化（AS）发病过程中的作用被广泛接受，90年代越来越多的证据表明AS是血管壁的慢性炎症，两种假说相辅相成。基本阐明了AS发生的过程。,动脉硬化的分类动脉硬化从病理角度可分为以下三类,常见于大动脉、冠状动脉、肾动脉、脑底部动脉、颈动脉和四肢的动脉。,1、粥样硬化,
2、粥样硬化早期病变指的是内膜上的脂肪沉积（脂肪线条、脂肪斑），继而主要从中膜平滑肌产生的纤维性隆起增多（纤维斑），在内膜脂肪淤积的泡沫细胞增加，从而形成粥肿（粉瘤状）。在动脉壁上沉着的脂肪被纤维膜所包裹。这种由脂肪和纤维成分组成的，位于动脉内的隆起病变即是动脉硬化病灶（布拉克）。,这些隆起的病变不仅使动脉内壁管腔狭窄，而且在诸多因素刺激下，有时会发生破裂。一旦破裂，会形成出血、血栓形成后阻塞动脉。这是不稳定心绞痛和急性心肌梗死中常见的机理之一。,与其说是隆起性病灶逐渐增大堵塞动脉管腔，不如说动脉硬化病灶的破裂是引起急性心肌梗死更常见的原因。,在动脉硬化形成脂肪线的早期阶段是可逆的，经合理治疗动脉
3、硬化灶可以退缩，但再进展后，粥样斑块上会有钙质沉着发展为复合病变，就变成不可逆的病变了。,钙质沉着的越多，病变发生的范围越大，动脉变硬的程度越重，失去弹性，其所供脏器缺血程度也就越严重。这种病变发生在冠状动脉，可引起心绞痛、心肌梗死；发生在颈动脉和脑血管，可能会引起脑梗塞；,发生在大动脉会引起大动脉瘤；发生在肾动脉引起肾动脉狭窄、高血压；发生在下肢动脉，可引起下肢闭塞性动脉硬化症。,是指小或细的动脉壁变的肥厚，使内腔狭窄，好发部位是脑内、肾实质的动脉、胆囊动脉、胰腺周围动脉、副肾周围和肠系膜动脉。这种动脉硬化，主要侵犯具有血浆成份的动脉壁。,2、细小动脉硬化,细小动脉硬化后，动脉失去弹性有时发
4、生动脉囊状扩张，形成小动脉瘤。若发生在脑动脉，动脉瘤破裂立即引发脑出血。其他细小动脉硬化引起相关脏器的缺血或出血性疾病。,这种动脉硬化常见于下肢或上肢的桡动脉等中小动脉、骨盆内动脉。50岁以上的中老年人多发。,3、Monckeberg型中膜钙化性硬化,由于病变发生时不伴有动脉管腔的狭窄，在临床上以前没有得到重视，现在认为与糖尿病患者和透析患者的康复有很大的关系。发病原因现在不明，可能是动脉中层平滑肌变性、坏死等引起的。,动脉硬化的致病因素很多，其中年龄的增加、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟被称为五大危害因素。这些危害因素若几项叠加，动脉硬化性疾病的发病机率也会成倍的增加。,致动脉硬化的危害因素,
5、此外，遗传因素、内脏脂肪蓄积、肥胖、糖耐量异常、营养过盛、运动不足都会增加动脉硬化性疾病发病的危险性。动脉硬化从儿童时期开始，因此，要预防动脉硬化就要从儿童抓起，从改善不良生活习惯做起。,中国卫生统计资料表明，1957年脑卒中死亡率为39.0/10万，心血管病为47.2/10万，两者占总死亡的12.07；但到1994年则分别上升到129.58/10万，89.49/10万，占总死因的40.72。,动脉硬化的危险性,近年来又有明显的升高。心脑血管病已成为威胁人民健康的重要杀手，这些病的主要原因是动脉硬化。现在我国仅高血压患者就有1.6亿人，每年死亡人口超过100万，,因此。预防动脉硬化，减少心脑血
6、管病的死亡率和致残率已成为我国及全世界目前关心的社会公共卫生问题。,动脉硬化的病变是慢慢进展的，早期没有症状。当动脉粥样硬化发展到一定程度才出现临床症状。,动脉硬化的诊断,（1）疼痛：由于病变血管的部位不同，引起不同的疾病。 1头痛：蛛网膜下腔出血，部分脑栓子，脑血栓形成。 2胸痛：心绞痛、心肌梗塞、夹层动脉瘤撕裂、肺栓塞。 3背痛：夹层动脉瘤撕裂。 4腹痛：大动脉瘤破裂、肠系膜上动脉栓塞。 5四肢痛：急性动脉栓塞。,1、症状,（2）间歇性跛行：见于下肢闭塞性动脉硬化症、椎管狭塞症等疾患。有时罕见于下肢静脉回流不全等静脉疾病。（3）麻木感、冷感：多见四肢动脉硬化、肢体慢性缺血造成。,（1）皮肤
7、色泽异常 1苍白：多为动脉痉挛局部缺血或动脉闭塞。 2青紫：多为静脉瘀滞，亦可见末梢动脉疾患，如雷诺氏征。 3潮红：多见于充血或淤血。 4棕色：多为含铁血黄素沉着，可由慢性静脉回流不畅、慢性缺血、淤血引起。,2、体征,（2）脉搏异常：左、右、上、下肢脉搏、差别很大，甚至失去脉搏（无脉症），当一侧脉搏显著减弱时，就应怀疑该部位上端血管有无狭窄或闭塞。,（3）血管杂音：血管狭窄或扩张都能引起血管杂音，当听诊确定某部位有血管杂音，应怀疑血管性疾患存在。如肾动脉狭窄，动静脉瘘等血管疾患。,当动脉硬化尚未发展到一定程度，想从早期症状和身体的不适判断血管病变是十分困难的。但动脉硬化能被早期发现对患者的治疗
8、和预后有至关重要的意义。所以备受医界关注，对如何在更早的阶段发现动脉硬化前兆的研究不少，也开发出了不少可能早期诊断的检查方法,动脉硬化的检查方法,1896年RivaRocci首次应用水银柱血压计至今已经111年了，血压计检测血压，为人类健康提供了大量有价值的资料，使我们认识到血压水平与心脑血管病危险性的关系，高血压对人类健康的威胁。,近年来许多大规模循证医学临床实验证实，积极地降压治疗，能有效降低心脑血管事件的发生率和死亡率，遗憾的是血压降低仍未使心脑血管事件降低到比较理想的水平，尤其是冠心病。,近年来我们逐渐认识到参与血管病变发展过程并导致心脑血管事件的机制是多方面的。,因此，急需提高与高血
9、压相关的新的危险因素的认识，进一步加强包括内皮功能障碍和动脉僵硬度改变等因素的认识对心脑血管病采取综合防治（非药物治疗、药物治疗、血管介入治疗、手术治疗），才能最终达到预期的目的。,近年来对大规模临床试验结果的再分析和流行病学研究结果证实，与动脉僵硬度增大密切相关的脉压增加，是比收缩压和舒张压更显著的心脑血管事件预后影响因素。,因此，对动脉结构和功能改变的评价方法及其确切的预后意义的研究，已成为当今心血管学术界关注的热点问题。,除血压外下面介绍几种血管病变早期检测项目,1、颈动脉超声及超声回波跟踪技术（1）用B型超声诊断仪，采用5.010.0MHZ线阵探头检测。,1受检测者仰卧、头颈部仰伸、充
10、分显露颈部。探头置于胸锁关节上方胸锁乳突肌前缘，纵扫确定颈总动脉主干、颈总动脉分叉部及颈内、颈外动脉近段，同法作横断面检查。,2测量血管内径：取颈总动脉分叉处近段1.5cm处测量动脉内径，同步记录心电图，在心室舒张期末期（即心电图示R波顶端时）测量颈总动脉前壁中到外膜交界区于后壁血管腔到内膜之间的距离。每次测三个心动周期取其平均值。,颈总动脉内径正常值： 20-39岁7.0mm； 40-59岁7.5mm； 60岁8.0mm。,3测量颈总动脉内膜至中层厚度：取颈总动脉分叉近端后壁1.5cm处测量颈总动脉内膜至中层厚度。 颈总动脉正常厚度值：20-39岁0.65mm;40-59岁0.75mm;60
11、岁0.85mm。高于该年龄段正常值判定为内膜至中层增厚。,4动脉硬化斑块：血管纵行或横断扫描时均可见该位置存在突入管腔的回声结构，或突入管腔的异常血流缺损，或局部IMT1.3mm。,斑块分类：a、扁平斑：为早期少量脂类积聚，局部隆起或弥漫性增厚1.3mm，超声显示动脉管壁偏心性增厚，内膜不光滑，呈较为均匀的低回声。,b、软斑：斑块突出于腔内，局部显示不同强度的回声或均匀的弱回声，表面有连续的回声轮廓及光滑的纤维帽。,c、硬斑：斑块内钙化或纤维化，局部回声增强，后方伴有声影或较为明显的声衰减。,d、溃疡斑：斑块表面不规则，溃疡边缘回声较低。,正常情况下，将取样容积置于距颈总动脉分叉处近段2cm处
12、，血管内血流中央，调节其大小使之小於被测血管内径的一半。对于异常血流区，根据病变的具体情况，调节取样容积的位置与大小，并调节多普勒角使其不超过60度，每次取4个周期，取其中最大值为测定结果。,（2）彩色多普勒显像仪,1收缩期峰速（V3）；2舒张期峰速（Vdp）；3峰值 平均血流速度（Vm）.以上均为血流速度指标。血流速度的快慢与受检血管横断面积成反比。其临床意义是流速越快反应血管痉挛或狭窄的程度越严重。4阻力指数（RI）；5搏动指数。,测定指标：,这两个是脉动指标。反映动脉的顺应性。脉动性指标增高，反映血管阻力增高。,采用超声回波技术测定动脉弹性指标：测量位置同颈总动脉内径测量处，待波型稳定后
13、采集。输入当时安静状态下测定的收缩压、舒张压取4个波型较好的心动周期得到结果。,1压力应变弹性系数（Ep）；2动脉顺应性（Ac）；3僵硬系数（ ）正常值：20-29岁9；30-39岁11；40-49岁13；50岁以上15。高於该年龄正常值为异常。,动脉弹性指标有,血流介导的血管扩张（FMD）。动脉反应性充血后内径相对于动脉基础内径变化的百分率，代表动脉内皮功能。 要求受检者前一天禁酒，检查当天需空腹，禁烟酒、茶及咖啡。,2、动脉内皮功能,仰卧，两臂放松，连接肢异心电监测仪同步心电图监测。常选右臂肱动脉，B超纵切面扫描肘横纹至肘上3cm之间，探头轻压皮肤以清晰显示动脉前后壁而致动脉受压为准。皮肤
14、标记探头固定位置。,首先记录基础肱动脉二维图象及多普勒血流频谱（测量方法同上），然后按照测量血压标准方法将袖带缚于臂上，袖带下缘位于肘横纹上2-3cm处，充气至高於收缩压50mmHg，并完全阻断血流10分钟，10分钟内监测袖带内压力，使压力搏动不超过10mmHg。,（放气过程保持在5秒钟以内），记录放气后45秒内肱动脉二维及多普勒血流图象（其中包括放气后15秒内纪录多普勒血流图象，45秒内测量动脉内径）。,1肱动脉基础内径、内膜至中层厚度；2肱动脉基础收缩期、舒张期峰值流速、平均速度、搏动指数和阻力指数；3肱动脉反应性充血后的内径及 2项内五个指标。计算方法：FMD=（动脉反应性充血后内径动脉
15、基础内径）/动脉基础内径100正常标准：10.0。,测定指标：,对受检者要求与测定动脉内皮功能相同，还需登记受检者基本资料并输入自动监测装置。输入姓名、性别、出生年月、目前诊断及用药、受试当天测定的血压、腰围、臀围、身高、体重。,3、脉搏波传导速度（PWV）,受试者仰卧，去枕、双手心向上、置身体两侧，选择右侧颈总动脉和股动脉（或绕动脉、足背动脉）作为测量部位，沿动脉的体表走行位置探查动脉搏动最明显处，将压力感受器置於颈动脉股动脉（或绕动脉、足背动脉）搏动最明显处，测量这儿的体表距离输入计算机（测量颈桡距离时右上肢应手心向上并外展90度，与身体长轴垂直）。,将压力感受器置于原位置，启动脉搏波传导
16、速度测定仪，待屏幕显示波形稳定、实时测定的变异率5后，点击确定键，采集数据。,1颈股动脉搏传导速度：正常范围9m/s2颈绕动脉搏传导速度：正常范围9m/s3颈足背动脉搏传导速度：正常范围待定,测定指标：,足背动脉或胫后动脉收缩压最高值与两上臂收缩压最高值之比称谓踝臂指数。测定踝臂指数要求受试者避免身着紧身衣裤。嘱其安静平卧3分钟，将其姓名、年龄、性别、出生年月、身高、体重等资料输入自动检测仪。,4、踝臂指数（ABI）,将上肢血压袖带气囊标志对肱动脉，袖带下缘距肘窝横纹2-3cm，下肢袖带气囊标志处位于下肢内侧，袖带下缘距内踝1-2cm，袖带松紧度以恰好放进一指为宜。,将心音采集头置于胸骨左缘第
17、四肋间，紧贴皮肤胶带粘紧，若心音采集不准时，可用沙袋压迫之。连好心电图左右腕部心电导联。点击“确定”键。待心电图、心音采集信号良好仪器显示“OK”时，点击“确定”键。,仪器自动同时加压进行测量，为避免受试者精神紧张对测定结果的影响，均设定采集2次，取第二次为最后结果。,1肱踝脉搏波传导速度（Bapwv） 仪器自动计算右侧上肢与双下肢踝部的脉搏波传导时间，并根据受检者身高自动推算踝肱距离，计算得到Bapwv. 参考范围：1400cm/s，该值提示大动脉僵硬度升高。,测定指标及测值参数范围：,同步测定四肢血压，分别以测定的踝部收缩压与上肢收缩压中较高的一侧收缩压相除，所得结果为双侧ABI。参考范围
18、：正常0.9；1.3；ABI1.3动脉钙化；0.8ABI0.9动脉阻塞可能性高；0.5ABI0.8有一处存在动脉阻塞；ABI0.5有多处存在动脉阻塞。,2踝臂指数（ABI）,PWV（脉搏波传导速度）是评估动脉硬化程度的指标，ABI（踝臂指数）是评估动脉阻塞程度的指标，结合颈动脉中层厚度，有无动脉粥样硬化斑块、血脂水平及其他危险因素进行综合分析，作出正确诊断。以上所属是根据中国血管病变早期检测技术标准化建议（草案）精神予以介绍，可供参考使用。,血管病变早期检测技术已列入卫生部十年百项技术推广计划，属国家继续医学教育项目。充分了解相关知识是十分必要的。,传统的检查动脉硬化的方法是动脉造影（脑动脉、
19、冠状动脉、外周动脉血管造影）和血管内超声。虽然其诊断定位、定性准确，称之为“金标准”。,但两种方法都是血管介入有创检查，很难作为常规筛查措施。以上介绍的几种是无创的早期检查动脉粥样硬化的方法，如测定动脉内皮功能、动脉弹性、僵硬度、颈动脉中层厚度、脉搏波传导速度和踝臂指数是无创、简便、易於重复的评估动脉节段僵硬度和动脉阻塞状况。,可以准确的预测被检者在未来10年内发生心脑血管病的风险，进而指导被检查者改善不良生活方式或进行药物干预。,基于AS（动脉粥样硬化）是慢性血管壁炎症假说，炎性标志物值得重视。至今已有十几个研究表明，hsCRP（超敏C反应蛋白）是无厠心病人群以后发生首次心血管事件的独立预测
20、因子。由于半数的心肌梗死及脑卒中患者血脂并不高，因此，hsCRP可以判别出一些通常认为并无冠心病人群的风险性。,hsCRP升高的病人，其心脏病、脑卒中、猝死及血管疾病的危险增高。健康人体内CRP水平通常3mg/L，超敏CRP（即hsCRP）方法可测到0.3mg/L CRP的精度。,检测应进行两次（间隔两周）取其平均值较妥，一般认为，用于心血管病危险性评估时，hsCRP1mg/L为低危险性；1.0-3.0mg/L为中度危险性；3.0mg/L为高度危险性。如果10mg/L，表明可能存在其他感染。,其他炎性标志物还有IL 6、CD40配体等，目前基层医院尚不易推广。,动脉硬化的早期防治,动脉硬化是全
21、身性疾病，从少年儿童时期开始血管病变即可发生、随年龄增长可不断变化、动脉硬化危险因素的多少、其作用时间强度的大小直接影响AS的发病率和进展速度。,加强卫生宣教工作，戒烟、限酒改善生活规律，纠正不良饮食习惯，提高适量运动，消除促进血管病病变进展的各种危险因素，保持良好的精神心理状态，预防动脉硬化的病变发生和发展。,单纯改善生活习惯很难防治其危险因素时，需及时针对性的用药。除针对性的应用降脂、降血压、对抗血小板、治疗糖尿病对症药物外，值得提出以下抗炎治疗。,1、他订类：他订类能改善血管内皮功能从而减少粘附分子的表达、减少粥样斑块内的炎性细胞浸润，从而减少基质金属蛋白酶（MMP）稳定斑块。,2、罗格列酮等临床上原用于提高胰岛素敏感性，治疗糖尿病。现在作为PPARr、激动剂，有抑制炎症和动脉粥样硬化功能，对糖尿病治疗更有利。而且这类药物并不引起低血糖，随着研究的深入，今后很有可能用于糖尿病以外的病人。,3、阿斯匹林：其抗血小板聚集作用在冠心病治疗中已有肯定的地位。可以降低心肌梗死的发生率，且与C反应蛋白降低有关。可能其抗炎作用亦发挥一定作用。,谢谢,
