贵州省生育服务登记表.docx

- 1 - 附件 1 贵州省生育服务登记表 女方 姓名 出生日期 婚姻状况 身份证件号码 户籍地 现居住地 男方 姓名 出生日期 婚姻状况 身份证件号码 户籍地 现居住地 联系手机号码 婚姻登记证号 婚姻登记日期 婚姻登记机关 现有子女数 男孩数 女孩数 现有子女信息 孩次 姓名 性别 出生日期 血缘关系 当前孕育情况 未怀孕 已怀 孕 （ 周 ） 已分 娩 （ 补登 记 ） 登记承诺 我们夫妻承诺 ： 自愿进行生育登记 ， 保证以上所登记的婚姻 、 生育 、 居住等 情 况完全属实 ， 且无遗漏和虚假信息 ， 如有不实 ， 愿意承担相应法律责任。 承诺人： 年 月 日 委托代办 受 、 夫妻委托 ， 代为办理生育服务证 ， 对提供的相 关 信息资料和申请承诺真实性负责 ， 如有不实 ， 愿承担相应法律责任。 身份证号码 ： 代办人： 年 月 日 登记机构 （ 公 章 ） ： 年 月 日 经办人 联系电话 - 2 -