1、冠脉造影及支架置入术的护理,弋矶山医院心内科 曹爱敏,心血管病是全球死亡的首要原因,全死因中心血管疾病死亡占 50 %发达国家死亡中近 50 % 是死于心血管疾病发展中国家死亡中 25 % 归因于心血管疾病全球死因顺位的前两位均是心血管疾病,冠心病的定义,冠心病是指冠状动脉发生严重粥样斑块增生或合并血栓形成造成管腔阻塞，引起冠状动脉供血不足心肌缺血或梗塞的一种心脏病。临床表现有心绞痛、心肌梗塞、心律失常、心力衰竭甚至心脏骤停等,冠状动脉病变的进展过程,Copyright 1989. Novartis. Reprinted with permission from the Atlas of Hu
2、man Anatomy, illustrated by Frank H. Netter, M.D. All rights reserved.,各种致动脉硬化冠心病危险因素均在上升,动脉硬化（冠心病）危险因素,传统危险因素高血压高胆固醇血症吸烟糖尿病家族史等,动脉硬化（冠心病）危险因素,冠心病相关的新 危险因子 生活方式改变体力活动减少精神紧张超重环境因素炎症,冠心病治疗主要有内科治疗和介入治疗。冠脉支架植入（PCI）是心绞痛和心肌梗塞实施血管再通的重要治疗手段，此项技术开始于上个世纪70年代，我院从2003年开展了此项技术，到目前为止成功完成了冠脉造影1100余例，其中近600例行支架植入术。
3、PCI相比冠脉旁路术，具有创伤小、病人康复快，与药物治疗相比，具有见效快、疗效可靠等优点,冠状动脉造影术的发展史,第一阶段：非选择性冠状动脉造影术 采用主动脉根部造影，使左、右冠状动脉同时显影。造影剂不能充分充盈整个冠状动脉血管树使之清晰显影，尤其是远端血管。,冠状动脉造影术的发展史,第二阶段：半选择性冠状动脉造影术 改进为主动脉窦（Valsalva）内造影, 分别显示左、右冠状动脉。造影结果优于非选择性造影，但仍不能满足临床治疗的需要。,冠状动脉造影术的发展史,第三阶段：选择性冠状动脉造影术 1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影导管，经肱动脉逆行送入主动脉根部进行主动脉造影，无意中
4、将造影剂直接注入右冠状动脉内使其清晰显影； 这一偶然事件开创了冠脉介入技术的新纪元。,冠状动脉血管造影系统,冠状动脉常用缩写,左冠状动脉（Left Coronary Artery, LCA）；左主干（Left Main, LM）；左前降支（Left Anterior Descending, LAD） 对角支（Diagonal, D） 间隔支（Septal, S）左回旋支（Left Circumflex, LCX） 钝缘支（Obtuse Marginal, OM） 右冠状动脉（Right Coronary Artery, RCA ） 后降支（Posterior Descending, PD） 左
5、室后支（ Posterior branches of left ventricular, PL ）,冠状动脉血管树解剖示意图,冠状动脉示意图,冠状动脉血流（TIMI血流）分级法,TIMI 0级：无灌注，即阻塞远端无血流TIMI 1级：部分灌注，造影剂通过阻塞段，但不能 使远端冠状动脉充分显影TIMI 2级：经过3-4个心动周期后，前向造影剂才使 冠状动脉完全显影TIMI 3级：完全灌注，前向造影剂在3个心动周期内 使冠状动脉完全显影,经皮冠状动脉腔内成形+支架置入术 （PCI）,指在冠状动脉造影确诊冠状动脉狭窄75%后根据情况进行的冠状动脉腔内成形术。是经右(左)侧股动脉或桡动脉，在X线透视下
6、将前端带有球囊的导管送至冠状动脉的病变部位，用816个大气压扩张球囊3060秒，将狭窄病变扩张，从而达到改善心肌血供，缓解症状的目的。狭窄病变由气囊扩张后40%的病变会发生再狭窄，部分病人会发生急性冠脉闭塞而导致急性心肌梗塞或死亡。所以在扩张血管完毕后，需再用冠脉内支架将病变永久撑开。在发病12小时内接受血管成形术为紧急PCI，经内科积极治疗23天后再行PCI称延缓PCI,冠 脉 造 影,左冠状动脉,右冠状动脉,导丝进入过程,支架送入,支架植入,冠脉造影异常及支架植入图1,冠脉造影异常及支架植入图2,冠脉造影异常及支架植入图3,冠脉造影异常及支架植入图4,谢x 男 71岁反复阵发性胸痛2周多次
7、EKG正常住院时背部疼痛查EKG示V1-V4 ST段抬高 一过性 很快恢复提示为变异性心绞痛LAD中段90%狭窄,郭xx 女 63岁 静息状态下反复心前区疼痛一月EKG示V1-V4 ST段压低0.1-0.2MV 。CAG示LAD中段次全闭塞 术后出现低血压 急诊B超示腹膜后血肿 输血1200ml后 病情稳定,术前护理术中配合术后护理 PCI术后并发症的防治,冠脉造影及支架植入术护理要点,术 前 护 理,完成必要的实验室检查如出凝血时间、肝肾功能、血型、胸片、心电图等心理应对指导皮肤准备碘过敏实验术前半小时肌注鲁米那钠0.1，非那根12.5mg，静脉注射地塞米松10mg,静滴NS500ml+雷尼
8、替丁100mg术前2小时禁食，排空膀胱尿液。评估病情，置入支架者术前常规口服波立维300mg或泰嘉75mg和阿斯匹林300mg,术 中 配 合,巡回护士：保证左上肢输液通道畅滴配置好肝素液、硝酸甘油、多巴胺、利多卡因、心肺复苏药等备好除颤仪、临时起搏器、心包穿刺包等严密观察有创血压、心率、心电波形术中出现胸闷、胸痛，立即吸氧、口含消心痛、冠脉内注射硝酸甘油准确记录肝素首次给予量，每隔1小时追加肝素1000U,器械护士：检查完善抢救器械和药品准备不同型号的造影、导影导管和导丝备好各种球囊、支架铺无菌手术器械台 详细记录术中用药和器材密切观察病人术中病情变化,术 后 护 理,立即进入CCU病房进行
9、连续监护，q1/4h监测心律、心率、血压，观察临床表现、动态ECG及心肌酶变化常规12导联心电图并与术前对比术后2小时内摄入量和饮水量不得少于2000ml，以防止发生低血容量性晕厥和造影剂肾病，对导尿者可对尿路起到自净作用，防止尿路感染观察足背动脉搏动和造影剂不良反应观察伤口：采用“十”绷带包扎法，用1kg 沙袋压迫6小时，术肢制动24小时，起床时应用食中指按压股动脉穿刺点,抗凝治疗的护理：术后静脉肝素化，用NS500+肝素钠12500U静滴维持24小时，局部肝素盐水冲鞘，口服波立维或泰嘉，皮下注射速避凝静滴肝素期间q4h 监测ACT（活化凝血时间测定），密切观察皮肤、牙龈出血，及时发现颅内出
10、血和消化道出血的先兆症状，女性患者应注意月经量桡动脉穿刺患者，弹力绷带包扎，每隔1小时减压一次，注意观察指端血运情况术后4小时监测 ACT150秒后， 积极配合医师拔除动脉鞘，备好阿托品、多巴胺，密切观察迷走反射反应,冠脉造影及支架植入术后并发症防治,心律失常以室颤和室速常见，发生率012%。处理：静注利多卡因，除颤等。预防：导管切忌插入过深，切忌在动脉压异常时推注造影剂；心动过缓，处理：撤出导管，嘱病人咳嗽，严重时静注阿托品或临时起搏器；,急性心肌梗死（AMI） 由血栓栓塞或严重冠脉痉挛所致 处理：冠脉内注入硝甘200300g或含服心痛定10mg解除痉挛。急诊PCI或CABG ,血液动力学不
11、稳定可用IABP 预防：肝素化，肝素盐水冲洗器械；操作轻柔，导尖端切忌插入过深,栓塞： 常见原因：斑块脱落及气泡栓塞，发生部位脑、肾、肠系膜、冠脉、肢体动脉等。 处理：积极使用扩血管药或溶栓药；大量冠脉内气栓时冠脉内高压输入患者自体动、静脉血。 预防: 肝素化、导管推进时用“J”型导丝引路。,猝死 发生率1%。常见原因：严重的左主干或三支病变造成大面积急性心肌梗死或室颤。 预防：时刻监测压力和心电图。发现左主干病变时，减少投照体位并缩短时间，必要时冠脉内注入硝甘。,造影剂反应 皮肤、神经、呼吸、胃肠、泌尿及心血管系统（心律失常、低血压、过敏性休克、急性肺水肿、心脏骤停）。处理：皮肤过敏用地塞米
12、松；哮喘或喉头水肿静脉地塞米松、肾上腺素、氨茶碱，甚至气管切开；过敏性休克抗休克治疗。 预防：认真了解过敏史。过敏体质者术前给予地塞米松等；尽量减少造影剂用量；加强心电图及压力监测。必要时加快输液速度。,穿刺局部血管并发症 出血、血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤等。发治：压迫要确实、适度、时间足够长；穿刺时穿通动静脉（尤其避免鞘管穿通）；术后制动1224小时；注意局部血管杂音，术后新出现杂音时注意触摸搏动、在超声下及时发现假性动脉瘤，在超声下徒手压迫瘤蒂1小时以上，其后加压包扎，无效外科缝扎、切除。,其他并发症 术后压迫过重可致迷走神经反射（严重者可死亡）；导管打结、断裂、感染等。 防治：压迫准确、适度；操作轻柔细致；注重无菌操作，必要时使用抗生素。,
