1、 北京自在游网科技有限公司 服务电话： 010-65957462-8809 服务邮箱 ： 邮寄地址 ： 北京市海淀区花园路 2号牡丹创业楼 2520室 服务号码： （ 注 :此服务号码具有唯一性，请认真填写，以免服务受阻） 网络游戏未成年人家长监护申请书 北京自在游网科技有限公司 ： 本人 姓名： 性别： 民族： 身份证号码： ， 要求贵公司处理由本人监护的未成年人（“ 被监护人 ”） 姓名： 性别： 民族： 身份证号码： 沉迷贵公司所运营的 （填写游戏名称） 网络运营游戏问题，并按本人意愿对被监护人使用的游戏帐号进行控制。 本人承诺：本人将及时主动地按贵公司之需要向贵公司提供与被申请控制帐
2、号（“被申请帐号”）有关的证据材料，并保证其真实有效性。若第三方对本人申请控制的帐号提出权属异议，本人同意并授权贵公司向该第三方或法院提供本人提供给贵公司的材料。 本人了解并承诺：贵公司对被申请帐号的调查和控制措施均是应本人申请所为，本人自愿承担贵公司因对被申请帐号采取措施遭受的任何损失（包括但不限于罚款、 诉讼费用、民事赔偿等）。 特此申请。 申请人： (手写签名 ) 年 月 日 北京自在游网科技有限公司 服务电话： 010-65957462-8809 服务邮箱 ： 邮寄地址 ： 北京市海淀区花园路 2号牡丹创业楼 2520室 服务号码： （ 注 :此服务号码具有唯一性，请认真填写，以免服
3、务受阻） 保 证 书 北京自在游网科技有限公司 ： 在贵公司按照本人申请对（被监护人） 姓名： 性别： 民族： 身份证号码： ， 使用的游戏帐号（“被申请帐号”）进行控制的过程中，如有用户向贵公司提出书面异议，贵公司可按照本人提供的联系地址向我发送书面通知，且本人保证在贵公司通知规定的时间内，按照贵公司要求对异议人提起诉讼以确认被申请账号的归属和使用权利。如本人在上述期限内不对异议人提起诉讼，本人同意贵公司终止处理本人申请，并由贵公司自主决定是否解除对被申请帐号的控制措施，本人没有任何异议。 特此保证 保证人： (手写签名 ) 年 月 日 北京自在游网科技有限公司 服务电话： 010-6595
4、7462-8809 服务邮箱 ： 邮寄地址 ： 北京市海淀区花园路 2号牡丹创业楼 2520室 服务号码： （ 注 :此服务号码具有唯一性，请认真填写，以免服务受阻） 授权书 北京自在游网科技有限公司 ： 本人 姓名： 性别： 民族： 身份证号码： ， 在此声明：如贵公司按照我的申请要求对被监护人姓名： 性别： 民族： 身 份证号码： 所使用的游戏帐号（“被申请帐号”）采取控制措施或其他调查措施后，一旦有第三人对贵公司的行为提出异议，本人同意并授权贵公司将本人的真实身份资料和联系方式提供给该第三人，以方便该第三人对本人提起诉讼。由此而引起的一切法律责任均由本人承担。 特此授权。 授权人： (手写签名 ) 年 月 日
