1、 学术型 硕士研究生指导教师 申 请 表 申请人姓名 申请人单位 学科、专业 研究方向 研究生院制表 填表日期 年 月 日 姓 名 性 别 出生年月 民 族 政治面貌 职 称 工号 最高学历 毕业学校 最高学位 获学位类别 获学位年月 所在单位 行政职务 掌握外国语种 外语熟练程度 1.精通 2.熟练 3.良好 4.一般 一级学科码 二级学科码 一级学科名称 二级学科名称 研 究 方 向 （至少填写一项） 1. 2. 3. 4. 是否在外单位担任兼职导师 1.是（博士、硕士、专业学位） 2.否 主要兼职 单位名称 移动电话 办公电话 ( ) 传真电话 ( ) 住宅电话 ( ) 电子信箱 协助指
2、导研 究生情况 协助指导时间 指导专业 指导人数 讲 授 课 程 情 况 课程名称 讲授时间 学时 授课对象（本科、硕士） 业绩 成果 一览 发 表 论 文 专 著 情 况 序号 论文 /专著（教材）名称 发表刊物 /出版社 发表年月 学校认定标准或收录类型（影响因子） 本人排名 1 2 3 4 科 研 项 目 情 况 序号 项目名称 项目类别 获批时间 项目经费及到账经 费 本人排名 （除主持人） 1 2 3 获 奖 情 况 序号 奖项名称 奖项类别 获奖时间 获奖等级 本人排名 1 2 3 注： 1.业绩成果界定时间为： 2015 年 9 月 1 日 -2018 年 8 月 31日 ； 2
3、.学 术 期刊认定标准以科研处当年 认定标准 为准 ，收录类型以检索证明为准 ； 3.学术论文及专著只统计第一作者或第一通讯作者的成果； 4.各业绩成果需提交成果原件或科研处证明 ，以及检索证明 ，在研经费需提供计财处证明 ； 5.本表 需 根据 遴选条例 （辽师大校发 201655 号、 56 号文件） 填写满足条件的成果，表格可 自行添加。申请人 在所从事的专业研究方向上的特色、意义 （限 1000 字） ： 学院学位评定分委员会意见： 主席： （签章） 年 月 日 研究生 院 审核意见： 院长 ： （签章） 年 月 日 主管校长审核意见（校外兼职导师） ： 主管校长 ： （签章） 年 月 日 校学位评定委员会意见： 主席： （签章） 年 月 日
