1、 专业学位 硕士研究生指导教师 申 请 表 （职业导师申请用 表 ） 申请人姓名 申请人工作单位 拟申请专业学位名称 （领域） 拟申请专业学位所在学院 研究生 院制表 填表日期 年 月 日 - 1 - 姓 名 性 别 出生年月 政治面貌 专业技术职称 定职时间 最后学历（包括毕业时间、学校、专业） 最后学位（包括授学位时间、学校、学科门类） 所在 工作单位 （含具体部门） 研究领域和学术专长 任专 业实务工作 年限 是否在外单位担任 兼职导 师 1.是 （博士、硕士、专业学位） 2.否 主要兼职 单位名称 移动电话 办公电话 ( ) 传真电话 ( ) 住宅电话 ( ) 电子信箱 协助指导研 究
2、生情况 协助指导时间 指导专业 指导人数 主要工作经历 自何年月 至何年月 在工作部门从事工作 任何职 - 2 - 研究领域与学术专长 个人的研究领域 、 学术专长方向 与教学情况 ，以及在专业领域所取得的科研、获奖、比赛、实践等方面的成绩与成果情况。 （ 限 1000 字） 承诺 ： 本人 已经按照要求认真填写申请书，本申请书所填写内容真实、可靠。若有失实或违反规定，本人将自行承担全部责任。 申请人 ： （签章） 年 月 日 拟申报 学院 学位评定分委员会意见： 主席： （签章） 年 月 日 专业学位中心 审核意见： 主任 ： （签章） 年 月 日 研究生院 审核意见： 院长 ： （签章） 年 月 日 校学位评定委员会意见： 主席： （签章） 年 月 日
