1、支气管哮喘（asthma）,武汉大学医学部第二临床学院 儿科教研究室 谷小华,对支气管哮喘的认识,哮喘是当今世界最常见的慢性呼吸道疾病之一全球已有哮喘患者3亿，近20年来美国、英国、澳大利亚等国发病率上升，我国相似，尤其在儿童2002年我国儿童哮喘流行病学调查结果显示：（31省市43城市014岁儿童）2年内患病率为：0.5%3.3%较10年前上升了64.8%，全国估计有哮喘患者2千万之多,G IN A,lobal itiative for sthma,认识 GINA,（全球哮喘防治创议）,定义,支气管哮喘是由多种细胞 （如嗜酸性粒细胞、肥大细胞 T淋巴细胞、中性粒细胞及 气道上皮细胞等）和细胞
2、组分 共同参与的气道慢性炎症 导致气道高反应性,哮 喘 特 征,常表现为反复发作的咳嗽 胸闷、喘息、呼吸困难 常在夜间或清晨发作患儿可经治疗缓解或自行 缓解,发病机理,变态反应学说气道炎症学说神经受体失衡学说遗传学说其他机制,发病机理,变态反应学说 特异反应性体质 特应质（atopy） 为最确定的危险因素 包括婴儿湿疹、过敏性鼻炎等,发病机理,变态反应学说 特异反应性体质特应质（atopy）为最确定的危险因素。(婴儿湿疹、过敏性鼻炎等）当变应源进入机体内，产生的IgE抗体吸附在肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面，当此变应源再入体内，并与IgE抗体结合，肥大细胞脱颗粒，释放组胺、白三烯（LTS）、血小板
3、活化因子（PAF）和嗜酸性粒细胞趋化因子（ECF）等许多介质 使支气管平滑肌痉挛、微血管渗漏、黏膜水肿 分泌增多、管腔狭窄、导致速发相哮喘反应,发病机理-变态反应学说,肥大细胞,嗜酸性细胞,嗜碱性细胞,合成与释放各种生物活性介质,组胺,白三稀(LTS),血小板活化因子（PAF）,前列腺素,支气管平滑肌痉挛微血管渗漏 粘膜水肿 腺体分泌增多,气喘、呼吸困难,咳嗽,分泌增加,气道狭窄,ECF.,发病机理,气道炎症学说 哮喘患儿I型树突状细胞成熟障碍，TH1/TH2细胞功能失衡TH2促进B细胞产生大量IgE和分泌炎症性细胞因子，刺激产生炎症介质（白三烯、内皮素、前列腺素、血栓素A2等），诱发速发型变
4、态反应和慢性气道炎症,发病机理,神经受体失衡学说 哮喘患者肾上腺素能神经的受体胆碱能神经的M2受体，非肾上腺素能神经VIP受体功能低下，而肾上腺素能受体 胆碱能神经的M1 M3受体、非肾上腺素能非胆碱能神经的P物质功能增强，迷走神经 张力亢进，故气道对各种免疫和 理化刺激因子呈现高反应性,发病机理,遗传学说 哮喘为多基因遗传性疾病约2/3病儿有过敏性疾病家族史先天遗传因素和后天遗传因素均起重要作用,发病机理,其他机制（部分病人）感染 呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒药物（阿斯匹林），食物（蛋、鱼、虾等）运动，情绪变化，气候变化非特异性刺激物（灰尘、烟、气体、油漆、冷空气）胃食道返流,引起哮喘
5、的常见触发因素,尘螨,花粉,动物皮毛,还 有,烟雾,烟草,食物,呼吸道感染,运动,情感变化,还 有,药物,气候变化,还 有,病理,大体观哮喘死亡患儿肺组织呈肺气肿 气道内填满粘液栓 镜下观 支气管及毛细支气管的上皮细胞 脱落，管壁嗜酸性细胞和单核细胞 一 广泛浸润，血管扩张及微血管渗漏 细胞和粘膜下腺体增生,病理生理,气流受阻是哮喘病理生理改变 原因 支气管痉挛 管壁炎症性肿胀 粘液栓形成 气道重塑气道高反应是哮喘的基本特征,临床表现,典型表现 咳嗽、胸闷、喘息及 呼吸困难呈阵发性发作，常 于夜间或（和）清晨为重,临床表现,典型表现 症状 发作前有流涕、打喷嚏 发作时呼气相延长伴喘鸣声 重者端
6、坐呼吸、惶恐不安 大汗淋漓、面色青灰、口唇紫绀,临床表现,典型表现 体征 三凹征，肺部满布哮鸣音 严重者气道广泛堵塞，哮鸣音 反可消失， 因肺通气量减少 两肺几乎听不到呼吸音 称“闭锁肺”见于哮喘持续状态,临床表现,哮喘持续状态（哮喘危重状态） 哮喘发作常规治疗后，仍有严重 或进行性呼吸困难。表现为端坐呼吸 语言不连贯、严重紫绀、意识障碍 心肺功能不全,临 床表 现,咳嗽变异性哮喘 儿童哮喘可无喘息症状 仅有慢性或反复咳嗽 常于夜间和清晨发作 运动可加重咳嗽,辅助检查,肺功能检查（5岁） 方法采用一秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）比率呼气峰流速（PEF）,哮喘患者的肺功能检查,
7、儿童肺功能测定管理,要求患者合作( 5岁 比较困难) 需要一个了解儿童需求 的技术人员 多实践 安静的环境（决定成功的 条件）,要求患者最大程度深呼吸（短暂停留） 尽力呼气至少3秒 吹灭所有生日蜡烛,儿童肺功能测定管理,辅助检查,肺功能检查目的确定是否有气流受限 支气管扩张剂使用前后确定支气管收缩的可逆性 监测病情变化及昼夜改变 哮喘加重时判断气流梗阻程度及其对治疗的反应,辅助检查,胸部X线检查 胸片可正常或呈间质性改变 可有肺气肿或肺不张 还可除外肺炎、先天异常 支气管异物、肺结核,胸 部 X 线 检 查,正常胸片,哮 喘,辅助检查,过敏原测试用变应原作皮试发现可疑的过敏原查血清特异性IgE
8、痰或鼻分泌物找嗜酸细胞,哮 喘 诊 断,肺功能检查,诊断哮喘,哮喘评价气流受阻导致的各种症状,病史,除外其他喘息性疾病,诊 断,儿童哮喘反复发作喘息、气促、胸闷、咳嗽，多 与接触变应原、冷空气、物理、化学性 刺激、呼吸道感染、运动等有关发作时双肺闻呼气相哮鸣音，呼气相延长支气管舒张剂有明显疗效除外其他引起喘息的疾病,诊 断,儿童哮喘 对症状不典型者，肺部闻哮鸣音，采用以下任何一项支气管舒张试验协助诊断，阳性可诊断哮喘 2 受体激动剂溶液或气雾剂吸入； 0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射； 任何一项试验15分钟后喘息明显缓解，肺部哮鸣音明显减少，5岁PEF或FEV1上升15为阳性 如双肺
9、未闻及哮鸣音，且FEV1 75 者，做支气管激发试验，阳性可诊断哮喘,诊 断,咳嗽变异性哮喘 咳嗽持续1个月，常在夜间和（或） 清晨发作，临床上无感染征象，或经 较长时间抗生素治疗无效 支气管扩张剂可缓解发作（基本诊断条件） 有个人或家族过敏史、家族哮喘史 过敏原检测阳性 支气管激发试验阳性和（或）PEF每日 变异率20% 除外其他引起慢性咳嗽的疾病,诊 断,哮喘的分期急性发作期慢性持续期临床缓解期,哮喘急性发作期病情严重程度分级,哮喘慢性持续期病情严重程度分级,鉴 别 诊 断,毛细支气管炎 1岁，冬春季发病 喘憋，呼吸困难 呼吸道合胞病毒或 副流感病毒引起,鉴 别 诊 断,气管、支气管异物
10、有突然剧烈呛咳病史 持久或间断的哮喘样呼吸 困难随体位变化加重或减轻 X线透视可见纵隔摆动 支气管镜可诊断及治疗,鉴 别 诊 断,先天性喉喘鸣 喉软骨软化致 出生时或生后数天出现持续性 吸气性喘鸣 俯卧位或被抱起喘鸣可有消失 6月2岁消失,鉴 别 诊 断,胃食管返流 婴儿进食后返流，引起反射性气管痉挛而咳嗽喘息吞钡X线检查，食管黏膜有 炎症改变食管24小时PH值检测有助诊断,治 疗,三早： 早诊断 早治疗 早预防,四化：（原则） 长期化 持续化 规范化 个体化,治疗,发作期 抗炎、平喘 快速缓解症状缓解期 坚持长期抗炎 避免触发因素 自我保健,治疗,目标最少或没有症状，包括夜间症状最少的哮喘发
11、作 肺功能接近正常体力活动和运动不受限最少或没有药物副作用 预防发展为不可逆气道阻塞 防止因哮喘而死亡,哮 喘 常 用 药 物,快速缓解药(支气管扩张剂) 吸入型速效2受体激动剂静脉糖皮质激素抗胆碱能药短效茶碱控制药吸入型糖皮质激素白三烯受体调节剂长效2受体激动剂缓释茶碱肥大细胞膜稳定剂,吸入疗法的各种用具,定量气雾剂 (pMDI)定量气雾剂+储雾罐干粉剂准纳器雾化溶液吸入器,吸入治疗的方法可能比较难以掌握,吸 入 治 疗,14岁 10毫克 每日一次，睡前服,哮喘慢性持续期治疗,缓释茶碱用于协助ICS抗炎 每日分12次服用维持昼夜的稳定血液浓度,哮喘慢性持续期治疗,长效2激动剂 沙美特罗、福莫
12、特罗 丙卡特罗、班布特罗 持续812小时24小时 用于防治夜间和 清晨哮喘发作,哮喘慢性持续期治疗,肥大细胞膜稳定剂 色甘酸钠 抑制肥大细胞等释放介质 防止型变态反应和运动诱发哮喘 气雾剂 毫克、毫克揿 每次揿，每日次吸入,哮喘慢性持续期治疗,联合治疗适应症 哮喘重度持续 哮喘中度持续ICS单用控制差方法 ICS吸入型长效2激动剂 ICS白三烯受体拮抗剂 ICS缓释茶碱,哮喘慢性持续期治疗,其他药物 免疫调节剂反复呼吸道感染诱发喘息 可酌情用胸腺肽、黄芪、槐耳等 特异性免疫治疗对过敏原脱敏治疗 中药急性发作期辨证施治，缓解期 健脾，补肾，扶正预防治疗,哮喘持续状态的治疗,维持保持患儿安静(必要时水合氯醛灌肠，慎用或禁用 其他镇静剂)吸氧，补充液体和纠正酸中毒静脉用甲基强的松龙，可在天内控制气道炎症支气管扩张剂吸入型速效2受体激动剂 氨茶碱静脉点滴；抗胆碱能药持续呼吸困难者 aCO265mmHg（.6KPa） 行机械呼吸,哮 喘 常 用 药 物,抗生素 过敏因素致哮喘发作 不必用抗生素 如有细菌感染的证据选用 相应抗生素,预防复发,避免过敏原，去除诱因长期使用糖皮质激素气雾剂治疗至少6月3年或更长时间特异性免疫治疗（脱敏治疗）哮喘的教育与管理,预后,较成人好7080年长后不再反复3060完全治愈,谢 谢,
