1、神经内科三病区 叶菁,颅内动脉狭窄行血管内介入治疗患者的护理,概述,术后生活护理,术后药物应用,术前护理,术后病情观察,介入=DSA,术后并发症,出院健康指导,1,2,3,4,5,6,7,概述,介入治疗是介于外科、内科治疗之间的新兴治疗方法，包括血管内介入和非血管介入治疗。经过30多年的发展，现在已和外科、内科一道称为三大支柱性学科。简单的讲，介入治疗就是不开刀暴露病灶的情况下，在血管、皮肤上作直径几毫米的微小通道，或经人体原有的管道，在影像设备（血管造影机、透视机、CT、B超）的引导下对病灶局部进行治疗的创伤最小的治疗方法。,概述,介入治疗其特点是创伤小、简便、安全、有效、并发症少和住院时间
2、明显缩短。,血管内介入是指：使用1-2mm 粗的穿刺针，通过穿刺人体表浅动静脉，进入人体血管系统，医生凭借已掌握的血管解剖知识，在血管造影机的引导下，将导管送到病灶所在的位置，通过导管注射造影剂，显示病灶血管情况，在血管内对病灶进行治疗的方法。包括：动脉栓塞术、血管成形术等。常用的体表穿刺点有股动静脉、桡动脉、锁骨下动静脉、颈动静脉等。,概述,颅内动脉狭窄是缺血性卒中常见的原因之一。患者平均3.9年由卒中导致的病死率占50%。在亚洲、非洲人中多见，在我国人口中高达33%。,目前的一级预防主要是控制血管危险因素如：高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等。二级预防主要是抗血小板治疗,可以降低狭窄血管再次发
3、生卒中的风险。,概述,波利维,适应症,禁忌症,1.卒中后遗留有严重的神经功能障碍2.慢性完全闭塞3.大脑中动脉、大脑前动脉远端和大脑后动脉狭窄4.颅内动脉弥漫性狭窄、不能确定靶血管5.先天性发育不良6.烟雾病等少数不明原因的病史7.脑梗死后3周内8.有严重全身系统性病变,术前准确评估患者,术前指导,完善的术前准备,体位训练和生活技能训练,术前准备,1,术前饮食指导和注意事项,2,术前抗凝治疗,3,术前病人准备,4,体位训练和生活技能训练,首先要教会患者做体位训练和生活技能培训。手术体位采取平卧位，造影时患者必须保持不动，否则会影响到成像的清晰度，教会患者术中配合造影时的呼吸方法：深吸气，憋气不
4、动，呼气，反复练习直至患者掌握,术前饮食指导和注意事项,术后患者又需要保持强迫体位，因此，术前12d指导患者练习床上排便、饮水、进食、伸髋平卧位及翻身法等训练，嘱患者多食蔬菜和水果，避免食用甜汤、鸡蛋，防止便秘和肠胀气；教会患者术后咳嗽、排便时需用手按压伤口，避免腹压增加，以减少手术并发症。,其次术前抗凝治疗,患者病变位置特殊，一旦有脑动脉内斑块脱落可导致严重并发症，故血管介入治疗的全过程采用抗凝治疗，术前3-5天口服肠溶阿司匹林100mg/d，波立维75mg/d，术前2小时以留置针建立静脉通道，尼莫地平针微量泵泵入(3ml/h)，缓解脑血管痉挛，防止血小板在粥样斑块上沉积，并促使已生成的血栓
5、溶解，清除血管内血栓，减少术中血栓脱落，并注意观察有无出血倾向,术前抗凝治疗,病人准备,必要时术前给予口服安定类药，介入室接病人前30分钟病区给予留置尿管、更衣、测量生命体征、双侧足背动脉搏动并记录于护理记录单。,术后病情观察,躁动的患者必要时使用约束带固定穿刺侧肢体。穿刺侧肢体一般制动24小时，指导患者侧翻身时保持髋关节伸直，健侧下肢自由屈伸，并随时按摩受压部位，以减轻患者不适感。,术后病情观察,1.动脉穿刺部位的观察 脑血管的介入治疗经股动脉穿刺,术中应用肝素等抗凝药物,如压迫不当、过早起床活动或术侧肢体弯曲、抬高可造成穿刺处出血或血肿, 让患者依照术前锻炼的伸髋平卧位制动24小时,并嘱患
6、者避免剧烈咳嗽、打喷嚏。,2.静脉穿刺部分的观察 支架植入患者常规在介入时行深静脉穿刺，穿刺处敷料应及时更换（冬5-7天，夏3天，必要时随时更换）导管留置时间不能超过15天。,穿刺部位的观察,大小便时用手压住穿刺部位，以免腹压增加而出血。术后每2小时观察穿刺口渗血情况，有无红肿或淤斑，加压侧肢体的动脉搏动、皮肤颜色及温度，同时询问患者肢体感觉运动情况。,特别注意,为减轻和预防术后并发症，术后常用解痉抗凝药物治疗，比如我科常见的尼立苏 的泵入及低分子量肝素钙的皮下注射等。,术后药物应用,术后药物应用,术后药物应用,1 .使用抗凝药物要询问有无胃病史，预防性使用保护胃黏膜的药物；观察皮肤黏膜有无出
7、血点、淤斑，有无呕血、黑便、血尿、鼻和牙龈出血及注射部位出血等症状；防全身肝素化引起出血。定期复查出凝血时间，根据检验结果调整抗凝药用量，使出凝血时间保持在正常对照值的1.52.0倍。如发现出血情况应及时通知医生，停止抗凝治疗。,术后绝对卧床休息24h，患肢(穿刺侧)制动，取伸展位，不屈曲，并按摩腰背部肌肉减轻此期卧床不适。保持病室安静、光线柔和，空气新鲜，给患者创造一个良好的休养环境；术后患者必须卧床，应准备柔软、舒适的床垫、床褥，对个别消瘦、耐性差的患者给予气垫床，软枕放置腰背部，加强基础护理，尤其留置尿管病人会阴部的护理，保持病人舒适，同时给予按摩受压部位，以防压疮等并发症的发生。,术后
8、生活护理,1,3,2,做好各种管道的护理，包括静脉留置针和导尿管，防止液体外渗。翻身时避免牵拉导尿管，每日给予会阴护理，保持清洁无异味，防止感染。,伴有言语含糊，肢体活动障碍的患者请康复科会诊，早期给予语言锻炼及肢体康复锻炼。,4,5,术后生活护理,穿刺部位出血、皮下血肿和假性动脉瘤,常见并发症,脑血管痉挛,脑过度灌注综合征脑出血,2,6,术后并发症,一、穿刺部位出血、皮下血肿和假性动脉瘤,多由于压迫不当、术侧肢体移动及肝素和抗凝药物应用引起，穿刺部位皮下血肿是血管内穿刺插管最常见的并发症，假性动脉瘤有时需外科手术切除。支架作为异物可刺激脑血管壁，置入后可能诱发脑血管内膜增生，引起血小板聚集形
9、成血栓，出现再狭窄。因此，术后必须继续服用肠溶阿司匹林、波利维等药物。,二、脑过度灌注综合征,原因,脑血管狭窄支架置入术后使病变血管得以畅通，血流量急剧增加可能出现脑过度灌注综合征，是脑血管狭窄介入治疗不常见且严重的并发症，多见于脑血管高度狭窄和伴有高血压患者。,症状,高灌注综合征主要表现为剧烈头痛、头胀、恶心、呕吐、癫痫、意识障碍,严重者可发生同侧颅内出血。严密监测血压变化,尤其重度狭窄患者,将收缩压控制在基础血压水平上下降20-30mmHg,如果存在其他血管狭窄血压不能过低,以免造成低灌注性梗死。,三、支架塌陷,支架置入术目前被认为是治疗脑动脉狭窄的一种安全、有效的方法，但极少数患者在术后
10、1年内会发生塌陷，因此，需向患者告知不要用力按摩颈部和头部，术后定期复查TCD、CTA或DSA。,四、脑栓塞,主要是由动脉粥样硬化斑块的崩解或栓子脱落所致。因此术前3天- 1周严格应用抗血小板凝聚药物，做好规范化用药指导，护理过程中应严密观察患者的意识、瞳孔，注意患者语言、运动、感觉等功能的变化，有否出现头痛、失语及术侧肢体的活动情况，及早发现及时处理，为溶栓治疗赢得时机。,五、脑 出 血,支架置入术后颅内出血是非常危险的并发症，死亡率高。多数为过度灌注综合征的表现，操作不当造成导丝刺破颅内小血管也是脑出血的原因之一。因此临床上应严密观察生命体征，术后2448小时内严密监测病情变化，当患者突然
11、出现意识障碍、血压升高、头痛、呕吐、肢体障碍加重时，应考虑有无并发脑出血，应即刻进行头颅扫描，进行凝血功能检查及神经功能评价，根据出血量的多少适时调整抗血小板及抗凝药物。,六、脑血管痉挛,手术过程中较多见，由于介入材料及造影剂刺激引起，患者诉头晕、头痛，显示屏显示血管痉挛，立即动脉内注入罂粟碱30mg，暂停操作，待缓解后继续手术。严重者可考虑终止手术。为了预防脑血管痉挛，尽量缩短导管在血管内停留时间，对有动脉硬化、高血压患者，应特别注意。严格掌握造影剂用量及浓度，颈动脉系统介入治疗尽量选择非离子型造影剂。手术前2h常规用尼立苏以3ml/h微量泵注入，根据血压情况，持续使用至手术后2472h。,
12、出院健康指导,常规指导,低盐饮食，每日盐量不超过6克，多食蔬菜、水果，少食含胆固醇较高的食物如蛋黄、动物内脏、猪油等，食用含蛋白质丰富的食物如瘦肉、鱼肉、豆制品等，戒烟戒酒。,不参加容易引起情绪激动的活动，保证充足的睡眠，保持心情愉快，劳逸结合，适当锻炼；避免用力按摩颈部和头部，而导致支架移位或塌陷等。,院外服药指导,院外服药期间要注意观察口腔有无出血，大小便颜色，定时测量血压，定期行肝、肾功能、凝血功能检查，如出现皮肤黏膜、尿便出血以及身体的其他部位出血倾向者，应立即停药并与医生联系；如出现头痛、眩晕、偏瘫等情况及时来院就诊。,合理服用治疗心脏病、高血压、糖尿病、高脂血症的药物,告知患者及家
13、属出院后继续按时按量服用抗凝药物的必要性和重要性,不可自行减量、停药，如肠溶阿司匹林片100mg/d要终身服用，波立维75mg/d要69个月服用,出院电话随访,做好电话随访，每个月电话随访家属或病人一次，了解病人出院后患者或家属自我病情的评价、服药情况等，及时给予提醒等。,Thank You for your attention!,问题讨论,1.颅内动脉狭窄一级预防？2.颅内动脉狭窄二级预防？3.目前常用的治疗方法是什么，常用药物有哪些？4.颅内动脉狭窄狭窄程度大于多少适宜做介入治疗？5.术前多长时间禁食水？6.低盐饮食每日食盐量不超过多少克？7.术后穿刺侧肢体制动至少多长时间？8.一般术后几
14、个小时拔除动脉鞘？9.深静脉置管最长留置时间？10.术后并发症有哪些（至少说三个）？11.术后肠溶阿司匹林、波立维要服用多久？,1.一级预防主要是控制血管危险因素如：高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等。2.二级预防主要是抗血小板治疗,可以降低狭窄血管再次发生卒中的风险3.抗血小板治疗和抗凝治疗，常用的药物是阿司匹林和华法林。4.大于60%。5.术前4-6h禁食水。6.不超过6克7.制动24小时。8.6小时拔除动脉鞘9.导管留置时间不能超过15天。10.穿刺部位出血、皮下血肿和假性动脉瘤，脑过度灌注综合症脑出血，支架塌陷，脑栓塞，脑出血，脑血管痉挛。11.肠溶阿司匹林片100mg/d要终身服用，波立维75mg/d要69个月服用,
