1、1,高血压左心室肥厚Hypertensive left ventricular hypertrophy,2,3,简介,在高血压中，左心室肥厚(LVH)首先是一个有效的代偿过程，它代表着心室对增加的室壁应力的适应性Framingham研究表明，以心电图作为检测手段，一般人群样本的LVH的患病率是很低的(约3%)运用超声心动图技术检测证实Framingham研究对象中LVH的发病率由30岁以下人群的5%增加到了70岁以上人群的50%Framingham研究数据显示，由超声心动图发现的LVH发病率在轻度高血压患者中为15-20%,在中重度高血压患者中有进一步的增加(Kannel, 1983),4,L
2、VM和血压,由超声心动图测量的左心室心肌重量(LVM)和诊所血压之间的关系通常并不明显24小时血压记录数据显示，LVM和每日平均血压的关系更加密切,5,LVH和血液动力学以外的因素,年龄、性别、种族、体重指数、糖尿病和饮食中盐的摄入等这些血液动力学以外的因素可能会决定高血压患者是否进展为LVH以及LVM增加的程度。(Schmieder, 2005),6,LVH和其他心脏危险因素,合并有糖尿病的高血压患者的LVH发病率会增加。此外,胰岛素抵抗和高胰岛素水平也与高血压患者的LVH进展程度有关其他主要的心脏代谢性危险因素，如显著的高胆固醇血症和高糖血症， 也可能改变高血压人群LVM的范围和LVH的发
3、病率(Cuspidi et al. 2004),7,LVH和遗传因素,遗传因素也可能对LVM产生有力的影响；事实上,与异卵双生儿相比，同卵双生儿的LVM值更加接近 (Post et al. 1997),8,左心室心肌重量(LVM),J Hypertens 2007 25：941-7,与一系列同轴左室几何形状相关的不相称的左室心肌重量会导致左室舒张的延迟和收缩性能的降低。相对于LVH，不相称的LVM更能够准确的识别出左室几何形状和功能的异常,9,LVH ：独立危险因素,心脏病发病与死亡的独立危险因素-1971 JAMA充血性心力衰竭、心肌梗死、卒风、心律失常、心源性猝死的独立危险因素高血压患者心
4、脏损害的一个重要标志Framingham 研究发现LVH是心血管死亡的独立危险因素：即使在校正像血压这样的危险因素之后，回波左室心肌重量增加50 g，相对危险比在男性和女性分别为1.73和2.12,N Engl J Med 1990; 322: 1561-1566,ECG: 首选(?)、 传统、常规评估方法 低灵敏度: 低于 50%; 可接受的特异性程度: 85100% 经济、可重复、可广泛应用许多研究证实，在高血压人群LVH分级中，体重指数与心电图敏感性的降低有关与Cornell 指数的电压连续乘积不同， Sokolow-Lyon 指数可能低估了高BMI人群的LVH发病率,10,LVH的评估
5、方法：ECG,11,LVH的评估方法： UCG,心脏损害的实验室评估结果提到，LVH在高血压人群中是非常普遍的(53%) 人类高血压杂志2009-11-12 在线发表,12,根据ASE 推荐或Penn 惯例，适当的评估方法包括通过左室内径和左室壁厚度计算得到的LVM (依据M-模式和/或2D图像) ESH/ESC指南指出， BSA阈值125 g/m2 (男性)和110 g/m2 (女性) 可能是LVH的一种保守评估方法(Mancia et al. 2007),LVH的评估方法： UCG,13,组织多普勒效应(研究心肌内速率、时距、 使张力和应变速率分析成为可能)完整的反向散射(分析心肌分贝反射
6、性变化) 经胸廓的多普勒效应导出的冠状动脉流量储备 (量化冠状动脉对充血性刺激的扩张性应答)静脉注射心肌内对比剂回波超声心动描计 (动力学研究超声对比剂微泡在心肌内的水平),新的超声技术,14,3D 超声心动图,即时的三维空间 (3-D)超声心动图可以更加精确的评估左室体积和重量,15,MRI,在过去的十年，心血管MRI以一种非侵入性的成像形式出现，它可以提供心脏的任何平面上的高分辨率图像它正在成为一系列心血管疾病诊断和治疗的有价值的工具这种技术定量LVM 的特点：无与伦比的空间分辨率3D心脏重建;不需要左室形状的几何学假设,16,不同的LVH评估方法的优缺点总结 ECG ECHO 3D EC
7、HO MRI 敏感性 + + + + 特异性 + + + + 复现性 + + + + 预后症状 + + - - 显著性 实用性 + + + + 成本 + + + +,LVH的评估方法,17,I型前胶原羧基端前肽(PIP)III型前胶原羧基端前肽 (PIIIP) I型胶原羧基端端肽 (CITP) 是胶原降解和基质组织因子标记物I型金属蛋白酶 (TIMP I) 心肌营养蛋白-1(CT-1)，白介素-6家族中的一员,LVH循环标记物,18,LVH和脑利钠肽, N-末端脑利钠肽,用钠尿肽作为标准来筛选出LVH和左室收缩功能障碍的患者人群：结果来自Dallas 心脏研究 N-末端脑利钠肽能够预测出LVH
8、患者的死亡率,Am Heart J. 2009 Apr;157(4):746-53.Int J Cardiol. 2009 Apr 6.,19,LVH的机制,LVH的两个最主要的触发机制就是生物力学应力机制和神经体液因素。我们普遍认为LVH是对增加的后负荷的一个“适应性”过程。Laplace法则认为，由后负荷诱发的收缩期室壁压力会被增加的室壁厚度抵消掉，这就是高血压疾病的一个主要特征 那么，是什么样的生物力学应力机制启动了心肌肥厚应答的过程？确切机制我们仍不清楚。在心肌细胞膜上存在电压敏感性离子通道,细胞表面的整合蛋白、胞内具有收缩作用的结构和胞核所构成的相互作用的统一整体似乎可以解释心肌细胞
9、对机械应力的应答反应,20,LVH的机制：神经体液因素,肌细胞舒张可以诱导一系列生长因子的合成和分泌这些生长因子包括I型胰岛素样生长因子, 血管紧张素II, 醛固酮, 去甲肾上腺素和内皮素-1此外,机械性舒张可以直接激活心肌细胞血管紧张素II 受体,21,LVH：病理生理学,22,LVH：舒张功能障碍,舒张功能障碍意味着肌原纤维不能够迅速的或完全的回复到静息时的长度，心室在压力低的时候无法使血液回流，如果此时动脉的压力不增高， 那么，心室充盈就会延迟或不完全在社区充血性心力衰竭的人群中，舒张期心力衰竭所占的比例接近50%。在这些人群中，高血压已经成为最普遍的特征,23,LVH：舒张功能障碍,比
10、较收缩性心衰和舒张性心衰的左室结构和功能差异,Fukuta H, Little WC.et al.Prog Cardiovasc Dis 2007;49:229-240.,24,LVH和舒张性心力衰竭,关于为什么有些舒张性心力衰竭的患者能保持正常的射血分数我们理解的并不十分清楚，至今没有令人信服的循证医学治疗依据可供选择来治疗这类病人考虑到心衰的任何一种形式都会导致不良的预后，早期认识和治疗高血压势在必行,Gaddam KK et al.Medical Clinics of North America. 2009 May;93(3):665-80.,25,冠状动脉无异常时的心肌局部缺血,局部缺
11、血诱发的高血压损害似乎是由于冠脉血流储备减少和心内膜下以及微血管局部缺血导致的，原因如下：血管周围和间质纤维化导致的冠状小血管收缩内皮细胞介导的冠脉阻力血管舒张功能失调冠脉内腔面积和局部左心室心肌重量的比例失调室壁应力的增加心内膜下/心外膜下血流比的减少冠脉提前舒张血流的损害心内膜下毛细血管密度的减少,26,冠状动脉血流储备,一些观察发现，动脉性高血压患者早期可出现冠状动脉血流储备改变和左室舒张功能异常，这些改变甚至可以出现在LVH之前。,Am J Cardiol 1996; 77: 579-601.Am J Cardiol 1984; 53: 120-126.,27,由于心肌内冠状动脉血管的
12、改变、冠脉小血管张力的增加、心肌肥厚时异常的血管增生、内皮功能紊乱或过强的血管收缩等原因微循环血管床的总体最大横截面积减少从而可能导致其对高血压所造成的生理性和药理性刺激的最大流量应答受到限制,冠状动脉血流储备,Circulation 1993; 88: 993-1003.Eur Heart J 1992; 13: 44-49.Circulation 1993; 87: 86-93.,28,心肌纤维化,已经证实归因于高血压的心肌肥厚伴有间质和血管周围胶原纤维的过度沉积机械应力和体液基质，像是RAAS系统的各组成分、儿茶酚胺类物质、内皮素、NO(一氧化氮)和生长因子，也参与心肌纤维化的过程,29
13、,心肌细胞内损害,高血压疾病所导致的很多功能性改变都可以用心肌细胞内损害来解释。已经证实，即使没有明显的LVH形成，左室充盈受损仍然和低于正常的高能磷酸盐代谢水平有关高血压时，心肌细胞本身的收缩性能也会发生变化在患有高血压疾病的小鼠心肌细胞内，我们发现了Ca2+的异常转运。这种异常和内皮素、肾素血管紧张素系统有关通过对组织的多普勒超声监测发现，部分早期舒张速率和心肌细胞上-肾上腺素受体的密度密切相关,Circulation 1999; 99: 2261-2267.,30,LVH与细胞凋亡,与血压控制正常的大鼠相比，在自发性高血压大鼠增大的左室发现细胞凋亡增加临床研究发现，在血管造影不显示冠脉疾
14、病且心功能正常的原发性高血压患者过度增大的心脏中，心肌细胞凋亡异常活跃在左室代偿性肥大到压力超负荷心力衰竭的进展过程中，细胞凋亡也许发挥了重要的作用压力超负荷、血管紧张素II、醛固酮、 氧化应激和局部缺血可能会与细胞凋亡的增加有关,Am J Physiol Heart Circ Physiol 1997; 272: 2313-2319Cardiovasc Res 2003; 59: 549-562.,31,进展为心衰,高血压性心脏疾病的普遍进展过程包括：首先，高血压导致心室向心性肥大，随后，伴随心室扩大的继续发展，心脏收缩功能出现异常，左室射血分数也会减少,32,早期的假说认为，当血液供应不能
15、够满足增厚的心肌层需要时，微血管就会发生局部缺血另外可能的解释包括伸缩蛋白的改变伴随纤维化进程而来的细胞外基质的改变-肾上腺素途径活性的改变,进展为心衰的原因,33,心律失常,高血压疾病通常伴有各种各样的心律失常，如室上性早搏、房颤、室性早搏二联律、室性心动过速、心源性猝死等房颤是高血压患者室上性心律失常最常见的类型之一，男性和女性高血压患者发生房颤的风险比正常人群分别增加1.5倍和1.4倍一些研究提示，高血压患者人群中，日间和夜间平均收缩压水平、左房尺寸、左室心肌重量、舒张功能障碍均与房颤的发生有关室性心律失常伴LVH也经常出现在高血压患者中像非持续性室性心动过速这样更加复杂的室性心律失常也
16、常常出现在高血压伴LVH的患者中并且有证据表明它们能够使这些患者的猝死发生率增加,34,高血压患者心律失常发生的原因,心内膜下心肌缺血心肌低灌注水平冠脉血流储备减少心脏不规则肥大电压冲动的不匀传播心肌细胞本身改变心肌纤维化心肌细胞的机械伸展交感神经系统的过度激活,35,LVH和心率变异性,LVH患者的心率变异性显著降低，仅次于高血压 患者心率变异性与LVM之间存在连续的反向关联性。心脏自发节律受损与LVH患者的猝死发生相关,Br Heart J 1995;73:139-144,36,逆转LVH,1980s:近十年来积累了很多关于逆转实验性高血压患者和原发性高血压患者LVH或LVM的证据,37,
17、逆转LVH,各类抗高血压药物对逆转LVH的作用有差异吗？,B. Dahlf,B. Dahlf et al.Cardiology. 1992;81(4-5):307-15,38,逆转LVH,此次分析包括109项严格按照标准执行的治疗性研究研究表明，ACEI、受体阻滞剂、钙拮抗剂、均可通过逆转室壁肥厚来减少 LVM 并且ACEI效果最为显著。利尿剂主要通过减少左室内径来减少LVM,39,ARB是最有效逆转LVH的抗高血压药物,Klingbeil, et al. Am J Med. 2003;115(1): 41-6.,对80项原发性高血压患者的随机、双盲对照研究进行的荟萃分析，观察各种类型降压药物
18、对于左心室重量的影响,0,-5,-10,-15,-20,利尿剂,阻滞剂,CCBs,ACEI,ARBs,LVMI降低百分数 (%),*与阻滞剂相比，P0.05,*,*,*,-13%,-10%,-11%,-6%,-8%,40,The Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension Study氯沙坦高血压患者生存研究,来自945个中心以社区为基础的前瞻性、双盲、双模拟、 随机、活性药物对照、平行对照研究委员会主席: B. Dahlf 副主席: R.B. Devereux,Dahlf B et al 2002; In Press
19、,41,LIFE研究表明：科素亚显著逆转LVH,Dahlf B et al. Lancet 2002;359:995-1003.,-18,-16,-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,Cornell指数*,Sokolow-Lyon指数,自基线的平均改变 (%),氯沙坦,阿替洛尔,10.2 %,9.0 %,15.3 %,4.4 %,P0.10)多元Meta-回归分析所有治疗， 受体阻滞剂治疗对逆转LVM来说消极的预测作用是显著的(3.6%; P0.01),但是，同样的作用并没有在其他包括ARBs药物研究中发现,45,总之, 在逆转LVM的作用比较中， ARBs药物比受体阻滞剂显示出
20、了更为强大的效应不过，能证明 受体阻滞剂不足之处的证据似乎比能证明ARBs有优势的证据更为充分,抗高血压治疗逆转LVM2009,结论,46,他汀类药物和LVH,瑞舒伐他汀对于高血压伴LVH的患者无作用一项前瞻性、随机、开放性、盲终点评估研究证实，他汀类药物除了可以使LDL大幅度下降外对高血压和LVH患者无其他作用,Int J Cardiol. 2009 Aug 25. Epub ahead of print,47,问题,随着现有证据越来越多，我们应该把LVH作为高血压患者治疗的一个靶点吗？如果是，那么，这个靶点是应该独立于血压控制目标存在还是两者同时治疗？在逆转LVH方面，哪种药物更有效？现在的高血压药物联用治疗策略，如何使严格的血压控制和逆转LVH之间保持平衡？,
