1、多发性骨髓瘤合并糖尿病,护理查房,广西桂东人民医院血液风湿免疫科梁聂清,相关知识病 因临床表现主要病史治疗措施护理诊断护理措施健康指导,2,3,多发性骨髓瘤（MM）是一种恶性浆细胞病，其肿瘤细胞起源于骨髓中的浆细胞，而浆细胞是B淋巴细胞发育到最终功能阶段的细胞。因此多发性骨髓瘤可以归到B淋巴细胞淋巴瘤的范围。目前WHO将其归为B细胞淋巴瘤的一种，称为浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤。其特征为骨髓浆细胞异常增生伴有单克隆免疫球蛋白或轻链（M蛋白）过度生成，极少数患者可以是不产生M蛋白的未分泌型MM。多发性骨髓瘤常伴有多发性溶骨性损害、高钙血症、贫血、肾脏损害。由于正常免疫球蛋白的生成受抑，因此容易出现各种
2、细菌性感染。发病率估计为23/10万，男女比例为1.6：1，大多患者年龄40岁。,相关知识,病因,接触化学毒物慢性抗原刺激自身免疫性疾病遗传和病毒电离辐射,4,病 因？,确切病因 仍不清楚,临床表现,多发性骨髓瘤起病徐缓，早期无明显症状，容易被误诊。MM的临床表现多样，主要有贫血、骨痛、肾功能不全、感染、出血、神经症状、高钙血症、淀粉样变等。,5,病例介绍,病程记录 2016年02月12日 15:48一般项目：姓名：莫灶莲 ,性别：女 ,年龄：59岁 ,因 反复胸肋部疼痛半年，咳嗽1周于 2016-02-12 09:35:00非急诊入院病例特点:1.中老年女性，慢性病程，病史半年；2.主要特点
3、：胸肋部疼痛，为阵发性游走性虫蚀样疼痛，持续2-3日可自行缓解。于2015-12至2016-1在我科住院血常规：*白细胞6.30*109/L；*红细胞4.44*1012/L；*血红蛋白130g/L；*血小板288*109/L。血生化：*丙氨酸氨基转移酶113U/L；*天门冬氨酸氨基转移酶73U/L；*葡萄糖10.02mmol/L；*尿素3.00mmol/L；*肌酐43.0umol/L；*尿酸381umol/L；*总钙3.04mmol/L；钾3.46mmol/L；*球蛋白29.6g/L；免疫球蛋白IgG11.90g/L；免疫球蛋白IgA2.25g/L；免疫球蛋白IgM0.77g/L；补体C31.
4、79g/L；补体C40.28g/L；间接胆红素11.30umol/L。 尿常规沉渣定量：隐血(BLD)-；蛋白质(PRO)+2。 大便常规分析+隐血：隐血阴性（-）。 尿本-周氏蛋白定性检查阴性（-）。 胸部CT：1.右肺下叶间质性炎症感染（少许）。 2.左肺下叶条索状纤维化病灶。 3.肝实质密度减低、欠均匀，考虑脂肪肝，建议上腹部CT平扫。 4.胸廓骨骼改变，考虑多发性骨髓瘤，血、轻链检测：游离轻链4075mg/L、游离轻链18.1mg/L，血清蛋白电泳：kap+微量IgA-LAM双M蛋白血症，尿KAP 0.59g/L（24h尿量2000ml）。,6,胸部CT：胸廓骨骼改变，考虑多发性骨髓瘤
5、，骨髓：原幼浆细胞8%，入院后行VAD方案化疗过程顺利。3.既往有脂肪肝、肝脏小囊肿病史；4.查体：T：36.3 P：102次/分 R：20次/分 BP：103/70mmHg,轻度贫血貌，无皮下出血点，全身浅表淋巴结无肿大，口腔黏膜完整，咽无充血，扁桃体无肿大，齿龈无渗血。胸骨、肋骨轻压痛，未闻及骨摩擦音，未及骨摩擦感，右下肺可闻及散在少量湿啰音，心率102次/分，律齐，无杂音；腹软，全腹无压痛，肝脾肋下未触及，腹水征（-）。双下肢无浮肿，NS(-)。5.辅助检查：血常规：*白细胞9.62*109/L；*血红蛋白99g/L；*血小板319*109/L；中性粒细胞细胞百分比58.9%。 生化：*
6、葡萄糖7.58mmol/L，余肝肾功能、电解质、血糖、血脂、免疫球蛋白等基本正常,7,8,多发性骨髓瘤3期A组 呼吸道感染 2型糖尿病,初步诊断,9,诊断依据：1.老年女性患者，病程长2.临床主要表现为胸肋部疼痛及咳嗽感染症状3.既往已在我科住院行血清蛋白电泳、骨髓、CT等检查，明确为MM鉴别诊断：患者为老年患者，既往已在我科住院行血清蛋白电泳、骨髓、CT等检查，明确为MM 3期A组，诊断已明确，无需鉴别,10,诊疗计划：1.入院后予完善相关检查：三大常规，血凝四项，肝肾功能，心电图、肝胆脾胰双肾B超，胸部CT，骨髓细胞学检查，尿本周氏蛋白检查，血沉检查等；2.患者为老年人，有MM基础疾病，合
7、并咳嗽症状，肺部罗音，考虑存在呼吸道感染，为社区感染，予克林霉素抗炎处理；3.合并2型糖尿病，予糖尿病饮食，口服降糖药或胰岛素降糖处理4.改善循环，预防感染5.条件允许予化疗,11,疼痛 ：与浆细胞对骨骼和骨髓的侵润有关躯体移动障碍： 与骨质疏松、骨质破坏引起骨折、化疗后虚弱有关潜在并发症：出血 感染 与化疗后骨髓抑制有关,护理诊断,12,给高蛋白、高热量、富含维生素、易消化的饮食。,饮食护理,护理措施,休息 一般病人可适当休息，过度限制身体能促进病人继发感染和骨质疏松，但绝不不可剧烈活动，应避免负载过重，防跌倒、碰伤，视具体情况使用腰围、夹板，但要防止由此引起血液循坏不良。如病人因久病消耗，
8、机体免疫功能降低，易发生合并感染时，应绝对卧床休息，以防止引起病理性骨折。,13,肢体活动不便时卧床休息,应定时协助翻身，动作要轻柔，以避免造成骨折。受压处皮肤应给予温热毛巾按摩或理疗，保持床铺干燥平整，防止褥疮发生。,14,口腔护理,肾功能损害的病人,因代谢物积累过多,部分废物进呼吸道排出而产生口臭,影响病人食欲,应做好口腔护理，并给予0；05%洗必泰液和4%碳酸氢钠液交替漱口，预防细菌和真菌感染。,15,16,随着病情发展，骨痛症状难以缓解，骨痛程度轻重不一，主要发生于富含红骨髓的骨骼，如肋骨、胸骨等。神经根可因受压而出现神经痛。要关心体贴病人，尽量减轻病人的痛苦，应密切观察，细心护理。安
9、医嘱给予适量的镇静止痛药，必要时可给予杜冷丁、吗啡等镇静药。也可进行局部放射治疗，以减轻症状。神经性疼痛的病人可给予相应局部封闭或理疗。,疼痛的护理,17,疏导病人说出自己的忧虑，加倍地给予爱和照顾，尽力缓和病人的精神压力，帮助病人正视现实，摆脱恐惧，情绪平稳。,心理护理,预防感染,多发性骨髓瘤以呼吸道感染和肺炎为多见，其次是泌尿道感染，故应保持病室清洁空气，温湿度适宜，避免受凉和防止交叉感染，协助病人经常更换体位，及时排痰；鼓励水化利尿。,18,19,个人卫生和饮食卫生遵医嘱按时服药，定期门诊复诊预防感染，避免去公众场所适当运动，动作不宜过猛，防止磕碰，跌倒受伤，做好自我保护发生发热，出血等情况及时就诊,健 康 指 导,20,Thank You !,
