1、痛风及肺结核护理查房,内三科 付路 2016-09-25,病史汇报相关知识护理问题及措施健康指导,病史汇报,患者，李立山，老年男性，72岁，因双足肿痛病程4+年加重2天，于2016-09-18步行入院，既往2016-7-12至2016-7-26在我科住院治疗。入院查体：T：38.4 P：92次/分 R：20次/分 BP：112/69mmhg,入院诊断,痛风急性关节炎期继发性肺结核 双肺空洞形成 初治 痰未涂 COPD肾功能不全左肾显示不清查因：先天性肾缺失？肾自裁？其他重度贫血,辅助检查,实验室检查： 血常规：wbc4.05109/L N87.5 HB84g/L UR 540umol/L AS
2、O、FR正常。胸片示考虑双肺结核可能，结合临床。,治疗经过,予消炎、镇痛、碱化尿液、抑制尿酸形成、抗结核及对症支持治疗完善相关检查，于09- 日痰涂片示阳性现入院10天，无发热，生命体征平稳。测 T P 次/分 R 次/分 BP mmHg,相关知识,概念分类临床表现实验室检查常用药物治疗,概念,痛风又称高尿酸血症 是一组嘌呤代谢紊乱所致的的疾病，其临床特点为高尿酸血症及由此而引起的痛风性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎和关节畸形，常累积肾脏引起慢性间质性肾炎和尿酸肾结石形成。病因可以分为原发性和继发性。是结核分歧杆菌引起的肺部慢性传染性疾病，结核分歧杆菌可侵及全身几乎所有脏器
3、，但以肺部常见。,分类,痛风原发性痛风继发性通风结核原发性肺结核血型播散性肺结核继发性肺结核结核性胸膜炎其他肺外感染菌阴肺结核,临床表现,痛风无症状期：只表现为高尿酸血症而无任何症状，一般经历数年至数十年，但可终生不发生痛风，高尿酸血症进展为痛风的机制不明确，但通常与血尿酸水平和持续时间相关。急性关节炎期：血尿酸尿酸盐结晶在关节腔内的沉积包细胞吞噬尿酸盐结晶，细胞内的溶酶体等破坏释放蛋白水解酶，激肽组胺和趋化因子炎症细胞释放白细胞介素-1，白细胞介素-6，肿瘤坏死因子，局部血管扩张，渗透性增高，白细胞聚集急性关节炎间歇期：两次发作之间的静止期，大多数患者反复发作，少数只发作一次，间隔时间为0.
4、5-1年，少数长达5-10年，未用抗尿酸药物者，发作次数渐趋频繁。慢性期：慢性关节炎，病后3-42年出现痛风石，平均11年，小于5年者少见，多见于耳廓，手，足，肘，膝等。痛风性肾病、尿酸性肾石病。肺结核全身症状 ：发热，多位长期午后低热，部分病人有乏力、食欲减退，盗汗和体重减轻等全身毒性症状，育龄女性可有月经失调或闭经。呼吸道症状：咳嗽、咳痰（最常见）、咯血、胸痛、呼吸困难。并发症：自发性气胸、脓气胸、支气管扩张、慢性肺源性心脏病、肺外结核等。,实验室检查,痛风血常规、血沉、血尿酸、肝肾功能、C反应蛋白尿常规、肌酐、滑囊液检查、痛风石活检关节X线检查、心电图泌尿系统超声肺结核痰结核分歧杆菌检查
5、：是确诊肺结核的主要依据影像学检查：可判断病变部位、范围、性质、有无空洞或空洞大小、洞壁厚薄等。结核菌素实验（PPD）：通常在左前臂屈侧中部皮内注射0.1Ml,48-72h后测量皮肤硬解范直径。直径4mm为阴性，5-9mm为弱阳性，10-19mm为阳性，20mm或局部有水泡和淋巴管为强阳性。,主要护理问题,疼痛知识缺乏 缺乏饮食跟痛风的关系及有关肺结核的传播及化疗方面的知识躯体移动障碍 体温过高潜在并发症 大咯血 窒息 气体交换受损营养失调 低于机体需要量焦虑活动无耐力有皮肤完整性受损的危险,护理措施,疼痛休息与体位，为减轻疼痛，可使用硬板床，取仰卧或侧卧位，卧床休息数天到一周，抬高患肢，可缓
6、解疼痛局部护理 手、腕或肘关节受累时，可用甲板固定制动，也可在受累关节给予冰敷或25%硫酸镁湿敷，消除关节的肿胀和疼痛。遵医嘱使用止痛剂、肌肉松弛或抗炎药，观察不良反应饮食护理，控制总热量。增加富含钙质及维生素D的食物，补充足够维生素A、C及含铁的食物，以利于钙的吸收，增加碱性食物摄入，戒烟戒酒，饮食低嘌呤，避免咖啡因摄入,护理措施,知识缺乏 缺乏饮食跟痛风的关系及有关肺结核的传播及化疗方面的知识避免进食含嘌呤食物，会引起血尿酸增高。（如动物内脏、海产、贝壳食物、肉类、黄豆食物，扁豆、菠菜、蘑菇、浓汤，戒酒，宜吃含钾高的食物如：香蕉、西兰花、西芹、，钾物质可以减少尿酸沉积，有助尿酸排出，鼓励多
7、饮水。关节炎期不要吃樱桃、草莓，以免加剧炎症，但炎症期后应多吃，有强身固肾功效。）指导患者及家属呼吸道隔离（严禁随地吐痰，床旁可放置餐巾纸及塑料袋，患者打喷嚏、咳嗽时要用多层餐巾纸捂住口鼻，然后将纸巾放入医疗垃圾桶，接触痰液后必须用流动水彻底清洗双手，病房紫外线每天消毒两次，护理病人的家属须带口罩。）指导病人及家属以下内容： 1.结核病的临床表现及传播途径 2.结核病持续用药时间 3. 配合治疗的重要性 4.出院后指导：定期复诊、按时规律服药,护理措施,躯体移动障碍 与疼痛不适有关允许病人有足够多时间锻炼根据需要提供适当的辅助工具（如拐杖）将常用物品及床头铃放在病人容易拿到的地方加强防护措施，
8、加床档并降低床的高度，下床活动初期要有人陪伴，防止受伤指导病人炎症的急性期避免过度活动在坐、立、行或卧位时保持正确体位或姿势。,护理措施,体温过高 与炎性反应有关根据具体情况选择合适的降温方法卧床休息，限制活动量保持室内空气新鲜，每日通风鼓励病人多饮水给予清淡易消化的高热量高维生素饮食出汗后及时更换衣服，注意保暖遵医嘱给予抗生素、退热剂，观察疗效，必要时给予物理降温。,护理措施,潜在并发症 大咯血 窒息 专人护理，使病人有安全感休息与体位，告知患者咯血时不能屏气，侧卧位头偏向一侧。保持呼吸道通畅，嘱病人轻轻将气管内存留的的积血咯出。密切观察患者有无胸闷、憋气、口唇发绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁
9、不安等窒息征象。窒息的抢救，立即采取头低脚高位，轻拍背部，迅速排出在气道和口咽部的血块，必要时用吸痰管机械吸引，并做好气管插管或气管切开的准备与配合工作。对极度紧张、咳嗽剧烈者，遵医嘱给予小剂量镇咳药、止咳药。若咯血量过多，应配血备用，酌情适量输血。大咯血者暂禁食，小量咯血者宜进食易消化、温凉高蛋白、高热量等营养丰富的流质或半流质饮食保持大便通畅，避免排便时腹压增加而引起再次咯血,护理措施,气体交换受损 与肺活量减少有关给予舒适体位，抬高床头，保持半坐卧位，以利呼吸遵医嘱给予低流量持续吸氧，必要时给予面罩吸氧注意观察呼吸频率、节律、深度、发绀状态和血压变化，监测生命体征，注意体温变化指导患者有
10、效呼吸（缩唇呼吸：用鼻吸气，然后通过半闭的口唇，慢慢呼出，数到第七后做一个“扑”声，呼吸比为1：2或1：3，尽量将气呼出改善通气）指导患者有效咳嗽（深呼吸，深呼吸第二次时屏住气用力从肺部咳出）,护理措施,营养失调：低于机体需要量 与疾病引起的代谢需要量增加有关指导患者进食高蛋白、高热量的食物（如肉、蛋、奶等）、每天摄入适量新鲜蔬菜和水果以补充维生素。给病人讲解摄取充足营养物质对保持和恢复身体健康的意义。定期评估患者营养状况，如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等静脉补充液体，维持水电解质平衡。,护理措施,焦虑 与对科室环境陌生和疾病久治不愈有关评估患者焦虑状态，识别为题来源。向病人介绍病室
11、环境消除病人的陌生感和紧张感，为病人提供安静舒适的环境与病人沟通，耐心细致的做好思想工作，解释输液、吸氧、监护的作用。加强对疾病相关知识的宣教，告知患者合理的化学药物治疗可使病灶内的细菌消失，最终达到治愈的效果。指导病人使用放松技术：如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。,护理措施,活动无耐力 与疾病有关鼓励患者充分卧床休息根据病人的需要把常用生活用品及常用物品（如床头铃）放在病人容易拿到的位置根据病情或病人需要提供便盆，减少消耗量。责任护士多与病人接触，了解其生活习惯和自理能力，给予适当帮助。在病人休息时间避免不必要的操作和探视。,护理措施,有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关评估骨突部位皮肤受
12、压情况指导或协助患者每2小时翻身一次，以改变身体受压点，避免骨突部位持续受压，并准确记录翻身时间，床边交班观察病人皮肤情况翻身是避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤摩擦每次更换体位注意观察并按摩容易发生褥疮部位。促进局部血液循环，尽可能每天温水擦浴一次及时更换病人衣服和床单。,健康指导,生活指导 告知患者劳逸结合，保证睡眠充足，生活规律，保持心情愉快，避免情绪紧张以消除各种心理压力饮食指导 教导病人严格控制饮食，嘱患者进食高蛋白、高维生素、高热量的饮食，以保证足够的营养支持，避免进食高嘌呤食物，忌辛辣，戒烟酒，因为烟酒可降低抗结核药物的疗效，比如烟中一氧化碳与红细胞的血红蛋白形成碳氧血红蛋白，可减少
13、载氧能力，引起病人咳嗽，诱发呼吸道感染，多饮水，每日饮水量达2000Ml以上。,健康指导,运动指导 鼓励患者定期且适当的运动，合理休息和活动会对肺结核患者的康复起到协调作用，教导患者保护关节的技巧：运动后疼痛超过1-2小时，应暂停此项运动。尽量使用大块肌肉完成运动，如能用肩部负重者不用手提，能用手臂者不用手指。交替完成轻重不同的工作，不要让同一肌群长时间持续进行较重的工作。经常改变姿势，保持受累关节舒适，若有局部发热和肿胀，尽可能避免活动该关节。如有结核中毒症状，如低热、乏力、食欲减退、盗汗等应卧床休息；轻症病人在坚持化疗的同时可进行正常工作，但应避免劳累和重体力劳动，恢复期可适当运动如：散步
14、、打太极等病情监测 教导病人自我检查，如平时定期触摸耳廓及手足关节处石佛产生痛风石，嘱病人定期复查血尿酸，有病情变化及时就诊。,健康指导,用药指导常用的抗结核药分为两大类，一是杀菌剂：如雷米封、利福平等；二是抑菌药：如乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠等。不同抗生素有不同作用，坚持正规疗程是促进疾病治愈和防止复发的关键。化疗药分为两个阶段：强化阶段和巩固阶段，疗程通常为6-9个月，少数一年左右。常规四联抗结核药（雷米封、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺），用药期间不可随意间断或减量，以免影响治疗效果。化疗药物常有一定副作用，如：周围神经炎、肝功能损害、过敏反应、听力障碍、眩晕、胃肠道反应、关节痛、球后神经炎等，因此要让患者对化疗知识有一定的了解。,食物中嘌呤含量,相关知识-抗痨药,谢谢！,
