1、多发脑梗死性痴呆,大头医生,编辑整理,英文名称,multi-infarct dementia,别名,多发性脑梗死性痴呆；多梗死性痴呆,类别,神经内科/血管性痴呆,ICD号,F01.1,概述,多发脑梗死性痴呆(multi-infarct dementia，MID)由加拿大神经病学家Hachinski(1974)提出，是血管性痴呆(VaD)最常见的类型，占39.4%。由于反复发生卒中，双侧半球大脑中动脉或后动脉多个分支供血区的皮质、白质或基底核区受累。导致智能及认知功能障碍综合征，是老年性痴呆的常见病因之一。,流行病学,美国多中心神经流行病学调查显示(Roman，1991)，约26.3%的60岁以
2、上缺血性脑卒中患者合并痴呆。西方国家VaD占所有痴呆的15%20%，日本VaD约占所有痴呆的50%，我国VaD的发病率也较高，有文章报告推测，在我国不低于200万人。其中多发脑梗死性痴性痴呆(MID)最常见。,病因,脑血管性病变是多发脑梗死性痴性痴呆(MID)的基础， MID的直接原因，主要是由于动脉粥样硬化、动脉狭窄和动脉硬化斑块不断脱落，引起反复多发性脑梗死，继而导致MID。危险因素可能包括年龄、文化程度低、高血压、糖尿病、高脂血症、脑卒中史、卒中病灶部位及大小、卒中合并失语等。,发病机制,颈内动脉或大脑中动脉主干等大血管受累，动脉粥样硬化使管腔狭窄、内膜增厚、血栓形成或栓子(多次或一次多
3、个)脱落，可导致大脑皮质和半球内多发大面积梗死病灶，多发性梗死病灶使脑组织容积明显减少，导致脑萎缩及双侧侧脑室扩张。当梗死脑组织容积超过80150ml时，临床可出现痴呆表现。尤其是额叶、颞叶及边缘系统等特定部位血管源性损害，常易导致痴呆。 脑实质内可见出血性或缺血性损害，缺血性多见。,发病机制,常见的病变是多发性腔隙性病变或大面积梗死灶，以及颈内动脉、大脑中动脉主干和皮质支等大血管动脉粥样硬化病变，脑组织呈弥漫性病灶、多个局限性病灶或多发腔隙性病灶，以皮质或皮质下损害为主。多发性梗死病灶形成，继而可导致脑萎缩，脑白质萎缩则可引起双侧侧脑室扩张。 血管病变并非MID的惟一病因，研究发现许多病人同
4、时存在神经变性相关的痴呆病变，只是临床表现不明显，处于亚临床阶段，一旦发生脑血管病事件，可较迅速出现痴呆综合征的临床表现，病理呈混合性痴呆表现。,临床表现,1.MID的临床表现无特异性，患者有多次缺血性脑卒中事件病史，脑梗死局灶性定位体征，如中枢性面舌瘫、偏瘫、偏身感觉障碍、肌张力增高、锥体束征、假性延髓麻痹、感觉过度和尿便失禁等。 2.MID可急性起病，阶段性进展，智能损害往往呈斑片状缺损，精神活动障碍与血管病变损及脑组织的部位和体积有直接关系。认知功能障碍表现为近记忆力和计算力减退，表情淡漠、焦虑、少语、抑郁或欣快，不能胜任以往熟悉的工作和进行正常的交往，外出迷路，不认家门，穿错衣裤，最终
5、生活不能自理。,临床表现,3.与AD相比，血管性痴呆(VaD)在时间及地点定向、短篇故事即刻和延迟回忆、命名和复述等方面损害较轻，执行功能如自我整理、计划、精细运动的协同作业等损害较重。不同的血管性病变引起的临床表现有所不同(表1)。,并发症,患者常合并有自主神经功能紊乱、抑郁症、精神行为异常。另外，应注意继发的肺部感染、尿路感染及褥疮等。,实验室检查,脑脊液常规检查和测定脑脊液、血清中Apo E多态性及Tau蛋白定量、淀粉样蛋白片段，有诊断与鉴别意义。,其他辅助检查,1.主要通过患者的日常生活和社会能力评定及神经心理测验完成，常用简易精神状态检查量表(MMSE)、韦氏成人智力量表(WAIS-
6、RC)、临床痴呆评定量表(CDR)和Blessed行为量表(BBBS)等，Hachinski缺血积分(HIS)量表可与变性病痴呆鉴别。 2.神经影像学检查 (1)CT扫描： 可显示脑皮质和脑白质内多发的大小不等低密度梗死灶，侧脑室体旁晕状低密度区脑白质疏松症(leukoaraeosis)和脑萎缩等。 (2)MRI检查：,其他辅助检查,可见双侧基底核、脑皮质及白质内多发性T1WI低信号、T2WI高信号，陈旧病灶界限清、信号较低，无明显占位效应，新鲜病灶界限不清，信号强度不明显，早期T1WI改变可不明显，T2WI可显示病灶；病灶周围脑组织局限性脑萎缩或全脑萎缩。 3.电生理检查 (1)EEG检查：
7、 正常老年人EEG主要表现为节律减慢，节律从青壮年1011Hz减慢为老年期9.5Hz，颞区出现38Hz慢波；双侧额区和中央区出现弥漫性或活动，特别在困倦状态下显著提示脑老化；在多发性脑梗死病灶导致EEG改变的基础上节律进一步减慢至89Hz以下，双侧额区、颞区和中央区出现弥漫性波，伴局灶性阵发高波幅节律。,其他辅助检查,(2)诱发电位： MEP和SEP均出现潜伏期延长和波幅下降，大面积脑梗死的阳性率80%90%或以上，小灶性梗死阳性率30%50%；约40%的枕叶梗死导致皮质盲患者，VEP可显示异常波形和潜伏期时限延长，视觉恢复后VEP波形明显改善；缺血性卒中BAEP的异常检出率为20%70%，表
8、现为峰间潜伏期(IPL)延迟，脑干梗死患者双侧BAEP异常，波形消失，绝对潜伏期(PL)延长。,诊断,根据反复发生的脑卒中事件、伴发的神经定位体征及认知功能障碍等，确诊有赖于病理检查。MID的临床诊断标准： 1.痴呆伴随脑血管事件突然或缓慢发生，表现为认知功能障碍和抑郁等情绪改变。 2.病情呈阶段式进展，伴失语、偏瘫、感觉障碍、偏盲及锥体束征等皮质及皮质下功能障碍体征，局灶性神经功能缺失体征呈零星分布，每次卒中后症状加重。 3.CT或MRI检查可见多发性梗死病变。,鉴别诊断,1.Binswanger病 或称皮质下动脉粥样硬化性脑病(subcortical atherosclerotic enc
9、ephalopathy)，是大脑前部皮质下白质缺血损害导致慢性进展性认知能力低下、步态不稳和尿便失禁等，颇似正常颅压性脑积水的临床表现，无皮质损害导致的失用症或失认症。 2.进行性多灶性白质脑病(PML) 是罕见的多系统疾病，病因不明，可能与病毒感染和免疫功能障碍有关。病变为双侧半球脑白质不对称多发性脱髓鞘病灶，镜下脑组织坏死、炎性细胞浸润和胶质增生，可有包涵体。,鉴别诊断,影像学改变与MID相似，但皮质不受累，根据病史和临床表现通常可以鉴别。 3.AD伴脑卒中 AD的认知障碍呈缓慢进展，可有高血压、糖尿病等卒中危险因素，影像学显示脑梗死和脑萎缩，皮质萎缩明显。 4. 常染色体显性遗传性脑动脉
10、病伴皮质下梗死和白质脑病(CADASIL) 多见于3545岁，常有家族史，表现为反复发生的TIA、皮质下缺血性梗死及腔隙性梗死，可有偏头痛、痴呆、假性延髓麻痹、抑郁和尿便失禁等，无高血压病史。MRI可见皮质下或脑桥梗死灶，脑或皮肤活检可见特征性血管壁变厚、血管平滑肌中层细胞嗜锇颗粒沉积。,治疗,治疗包括治疗原发性脑血管疾病和脑功能恢复两方面。 1.治疗高血压 使血压维持适当水平，可阻止和延缓痴呆的发生。有学者发现，VD伴高血压患者，收缩压控制在135150mmHg可改善认知功能，低于此水平症状恶化。 2.改善脑循环，增加脑血流量，提高氧利用度 (1)二氢麦角碱类： 消除血管痉挛和增加血流量，改
11、善神经元功能，常用双麦角碱0.51mg口服，3次/d，以及尼麦角林(麦角溴烟酯)。 (2)钙离子拮抗药：,治疗,增加脑血流、防止钙超载及自由基损伤，二氢吡啶类如尼莫地平，治疗白质疏松症病人伴认知障碍，1年后病情平稳或改善，二苯烷胺类如氟桂利嗪。 (3)烟酸： 可增加脑血流量和改善记忆。 (4)中药： 选用三七总皂苷(血栓通)、葛根素(普乐林)和川芎嗪(甲基吡嗪)等，有活血化淤、改善血液黏滞度及抗血小板聚集作用。 3.抗血小板聚集 常用阿司匹林75150mg/d口服，抑制血小板聚集，稳定血小板膜，改善脑循环，防止血栓形成；噻氯匹定(抵克力得)250mg/d口服，作用于细胞膜，直接影响血小板黏附与
12、聚集，抑制血小板间冻干人纤维蛋白原(纤维蛋白原)桥形成。,治疗,4.脑代谢剂 促进脑细胞对氨基酸、磷脂及葡萄糖的利用，增强病人的反应性和兴奋性，增强记忆力。 (1)吡咯烷酮： 常用吡拉西坦(脑复康)及茴拉西坦，可增加脑内三磷腺苷(ATP)形成和转运，增加葡萄糖利用和蛋白质合成，促进大脑半球信息传递。 (2)甲氯芬酯： 可起中枢激素作用，增加葡萄糖利用，兴奋中枢神经系统和改善学习记忆功能。 (3)甲磺酸双氢麦角毒碱(双氢麦角碱)： 增强突触前神经末梢释放递质，刺激突触后受体，改善神经功能及脑细胞能量平衡。,治疗,(4)阿咪三嗪： 如阿米三嗪/萝巴/萝巴新(都可喜)增加动脉血氧分分压和血氧饱和饱和
13、度，增加供氧、改善微循环和脑代谢。 (5)其他如脑蛋白水解物(脑活素)、胞磷胆碱(胞二磷胆碱)、三磷腺苷(ATP)、辅酶A等。 5.脑保护药 (1)钙离子拮抗药： 如尼莫地平和氟桂利嗪。 (2)兴奋性氨基酸受体拮抗药： 如硫酸镁和MK801。 (3)自由基清除剂： 如维生素E、维生素C和银杏叶制剂等。 6.对症治疗 (1)患者有抑郁症可用选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRI)，如氟西汀20mg，1次/d，选择性5-羟色胺与去甲肾上腺上腺上腺素再摄取抑制剂(SNRI)万拉法新25mg，23次/d。,治疗,(2)焦虑症可用安定5mg，3次/d，症状明显可用抗焦虑药丁螺环酮30mg/d。 (3)失眠
14、患者白天应处于明亮的光线下，为恢复正常觉醒周期提供良好环境，可用佐匹克隆等。 7.康复治疗 由于血管性痴呆的智能损害常为斑片状或非全面性，伴局灶性神经体征，康复治疗常可收到较好疗效。康复要有针对性，包括日常生活能力训练、肌肉关节活动度训练和言语障碍康复等。情绪低落和自发性淡漠是加重痴呆的重要原因，应使病人多与外界接触，参加一定的社交活动。,治疗,通过中西药综合治疗、康复及护理等提高患者的生活质量，使之部分地回归社会。,预后,与脑血管病的预后密切相关，同时痴呆的预后因病变部位、范围不同也不一致，但总认知功能衰退的过程，呈不可逆的进程，进展速度不一。,预防,1.及早发现并避免脑卒中的危险因素，如高
15、血压、糖尿病和高脂血症等，并积极治疗，高度颈动脉狭窄者可手术治疗。有助于降低血管性痴呆的发生。 2.戒烟、控制饮酒及合理饮食。 3.有明确遗传背景者应进行基因诊断和治疗。,检查,1.脑脊液常规检查 测定脑脊液、血清中APOE多态性及Tau蛋白定量、淀粉样蛋白片段。 2.鉴别检查 主要通过患者的日常生活和社会能力评定及神经心理测验，常用简易精神状态检查量表（MMSE）、韦氏成人智力量表（WAIS-RC）、临床痴呆评定量表（CDR）和Blessed行为量表（BBBS）等，Hachinski缺血积分（HIS）量表可与变性病痴呆鉴别。 3.神经影像学检查 （1）脑CT扫描 可显示脑皮质和脑白质内多发的
16、大小不等低密度梗死灶，侧脑室体旁晕状低密度区脑白质疏松症和脑萎缩等。,检查,（2）脑MRI检查 可见双侧基底核、脑皮质及白质内多发性T1WI低信号、T2WI高信号，陈旧病灶界限清、信号较低，无明显占位效应，新鲜病灶界限不清，信号强度不明显，早期T1WI改变可不明显，T2WI可显示病灶;病灶周围脑组织局限性脑萎缩或全脑萎缩。 4.电生理检查 （1）EEG检查 正常老年人EEG主要表现为节律减慢，节律从青壮年1011Hz减慢为老年期9.5Hz，颞区出现38Hz慢波；双侧额区和中央区出现弥漫性或活动，特别在困倦状态下显著提示脑老化；在多发性脑梗死病灶导致EEG改变的基础上节律进一步减慢至89Hz以下，双侧额区、颞区和中央区出现弥漫性波，伴局灶性阵发高波幅节律。,检查,（2）诱发电位 MEP和SEP均出现潜伏期延长和波幅下降，大面积脑梗死的阳性率80%90%或以上，小灶性梗死阳性率30%50%；约40%的枕叶梗死导致皮质盲患者，VEP可显示异常波形和潜伏期时限延长，视觉恢复后VEP波形明显改善；缺血性卒中BAEP的异常检出率为20%70%，表现为-峰间潜伏期（IPL）延迟，脑干梗死患者双侧BAEP异常，-波形消失，绝对潜伏期（PL）延长。,谢谢大家！,by 大头医生,
