1、剖宫产手术中危机处理重点,深圳远东妇产医院麻醉科 刁敏锐,孕妇特殊情况,产妇心跳骤停-关注母婴安全有产科急危重症孕妇-如子痫、酮症酸中毒-关注内环境的纠正前置胎盘-大出血子宫收缩乏力-大出血子宫破裂-大出血脐带脱垂-胎儿缺氧严重胎儿宫内窘迫-胎儿缺氧胎儿心音不清？如何选择实施麻醉,麻醉前评估：旧观念应改变,是否应对每位产妇行血小板检查曾有争议。在美国，健康产妇不需常规行血小板检查。但我国应重视产科患者的“凝”问题，所有产科患者需检查血常规，必要时应作凝血功能检查，并根据产妇具体情况做好血型鉴定和交叉配血。,麻醉前准备,麻醉机的检查气道建立的设备（喉镜、气管导管和喉罩）全麻诱导药新生儿复苏抢救设
2、备麻醉急救车。,麻醉方法,饱胃孕妇-快速诱导气管插管全麻空腹孕妇-喉罩置入或气管插管全麻椎管内麻醉,麻醉选择与管理：个体化,在产科患者麻醉方式的“全与半”选择上，除非存在禁忌症，否则椎管内麻醉应为首选。肥胖已成为产妇死亡的独立风险因素。对于肥胖产妇和多胎产妇的，应首选椎管内麻醉。实施全身麻醉时，应加强气道管理，优化通气策略，并正确把握阿片类药物的用法。,大失血抢救原则,血容量-万万岁红细胞-万岁凝血功能-千岁内环境-长命百岁,前置胎盘和胎盘早剥产妇的“血”问题,在我国，出血导致的死亡占产妇死亡率首位。产科出血的同时常可引起弥散性血管内凝血（DIC）。产科出血危及母亲和胎儿，由于患者血液动力学不
3、稳定及凝血功能障碍，应首选全身麻醉而非椎管内阻滞，并加强麻醉监测，对估计大出血患者及时备血后再继续手术；对有潜在性出血可能的患者，应术前备足血源。发现大出血时应及时补充压积红细胞、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、冰冻血浆和血小板。,大出血的处理步骤,吸氧建立通道NS和RL快速补液适当的红细胞和血浆,监测脉搏血压血气酸碱状态CVP尿量尿常规凝血试验,胎盘异常子宫收缩产道损伤凝血异常,呼叫团队告知血库交叉配血复查凝血功能复查生化血气指导记录确保团队待命,动态观察PATT/PTHGB/FIBPLTD2聚体血涂片,出血应对措施,500ml以下，晶胶液体扩容，药物以催产素为主，评估病人，然后子宫按摩，查血型
4、，配血；500ml以上就要推麻醉抢救车、建立第二条大号的静脉、交叉两个单位的红细胞；1500ml以上，就要用上米索、欣母沛等等进行处理，这时候所有抢救出血的措施启动。包括血小板、血浆、冷沉淀，提高他们的比例。在追加所需红悬液的基础上，急备凝血物质1“单元”（1000mlFFP+10U冷沉淀+10U血小板）,此阶段我们要尽早做好以下五点,第一个，如是椎管内麻醉应尽早改为全麻；第二个，中心静脉和动脉导管测压要尽早建立；第三个，尽早抽血做凝血检查、DIC检查，但我们不能等实验室结果出来再做临床治疗。第四点，血压过低经容量治疗难以维持时，尽早应用血管活性药维持循环稳定。第五点，大量输血时尽早保温。,支
5、持循环,血管活性药的应用多巴胺：5-10ug/kg/min ，配制泵液（3kg）mg/50ml肾上腺素：0.2 ug/kg/min开始逐渐加量，配制泵液（0.3kg）mg/50ml。去甲肾上腺素：0.2 ug/kg/min开始逐渐加量（如多巴胺不能满足维持血压，主张附加去甲肾，去甲肾上腺素在纠正血流动力学异常和增加尿量方面比多巴胺更为有效可靠，并因其B1受体能效弱，一般不产生明显的心动过速和心律失常），配制泵液（0.3kg）mg/50ml。,何时输？输多少？,EBL=1000ml Hb=9.8g/dlEBL=1600ml Hb=7.8g/dlEBL=2000ml Hb=7.0g/dlEBL=2
6、600ml Hb=5.8g/dl,著名实验,1900年奥地利医生兰德斯特做的实验结果：Hb下降到6和5g/dl，产生轻度的可逆性的反应时间延长和即刻记忆和延迟记忆功能受损,New Protocol (peri-operative transfusion trigger score -POTTS)围术期输血指征华西评分：,上述四项总计分加6分为POTTS总分，如果总分10分，按10分计算，即POTTS总分最低分为6分，最高分10分。评分Hb需输血。输RBC=（评分-Hb）2u,正常健康人血液系统成分用血指导意见,Hb正常值1.5倍或INR2.0倍，创面弥漫性渗血，出血量或输血量相当于患者自身血容
7、量，需要输FFP。FFP1U提高23%的凝血因子，或使用1015ml/kg，可以达到正常凝血状态；FIG150mg/dl,需要输冷沉淀。冷沉淀1U含250mg纤维蛋白原，使用20U冷沉淀可恢复到必要的FIG浓度。,预测产后出血（PPH）危急值,若纤维蛋白原水平2g/L，可能提示患者有发生严重PPH的危险分娩时血小板计数100109/L，尤其是合并血浆纤维蛋白原水平155mmol/L，渗透压320mOsm/kg或pH7.0，在最初1-2小时内，以1L/h的速度输注0.45%盐水3、在最初1-2小时的液体治疗后，以250-400ml/h的速度输注0.45%盐水4、当血糖水平达到200mg/dl(1
8、1.1mmol/L)时，静脉液体内可加入5%葡萄糖，并将输液速度减至150ml/h,纠正妊娠期伴糖尿病酮症酸中毒患者的代谢紊乱,胰岛素：普通胰岛素静脉负荷剂量0.4U/kg以6-10U/h持续静脉输注若1小时内无反应，输注速度加倍当血糖水平降至250mg/dl时输注剂量减少至1-2U/h糖尿病酮症酸中毒缓解后，减量后继续输注12-24小时,纠正妊娠期伴糖尿病酮症酸中毒患者的代谢紊乱,钾：若血k+6mmol/L,停止输注kcl少尿时需监测心电图,纠正妊娠期伴糖尿病酮症酸中毒患者的代谢紊乱,碳酸氢钠：1、若血pH7.0,在0.45%盐水500ml中加入100ml8.4%NaHCO3；溶液接近于等张
9、,产科处理：,在母亲的基础情况得到治疗后，早产宫缩和异常的胎儿生物物理评分可以恢复正常，必要时可以应用硫酸镁进行保胎治疗。B受体激动剂可以促进糖原分解和脂肪分解，从而使DKA加重。用于促进胎肺成熟的皮质激素也有相似的副作用。胎儿仍在宫内时母亲状态稳定可能是最佳过程。急诊剖宫产使胎儿受益极少，却使产妇经受手术产生的高风险。,HELLP综合征,以溶血、肝酶升高和血小板减少为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症，多数发生在产前。典型症状为全身不适，右上腹疼痛，体质量骤增，脉压增大。但少数患者高血压、蛋白尿临床表现不典型。其确诊主要依靠实验室检查(-A)。,诊断标准,1.血管内溶血：外周血涂片见破碎红
10、细胞、球形红细胞，胆红素20.5 mol/L（即1.2mg/dl），血清结合珠蛋白250mg/L；2.肝酶升高：ALT40U/L或AST70U/L，LDH水平升高；3.血小板减少：血小板计数75109/L，如无凝血功能紊乱和进行性血小板下降，首选区域麻醉(-B)。,治疗,3.其它治疗： 目前尚无足够证据评估血浆置换或者血液透析在HELLP治疗中的价值(-I)。,循证证据进行等级评价并有推荐建议,（1）证据等级 级证据：证据来自至少一个高质量的随机对照试验；-1级证据：证据来自设计良好的非随机对照试验；-2级证据：证据来自设计良好的队列（前瞻性或回顾性）研究或病例对照研究；-3级：证据来比较不同
11、时间或地点干预措施效果的差异；级：基于临床经验、描述性研究或专家委员会报告的专家意见。 （2）推荐建议A：证据适合推荐应用于临床预防；B：证据较适合推荐应用于临床预防；C: 现有的证据间不一致；D:有一定的证据不推荐用于临床预防；E有相当证据建议不推荐用于临床预防； I：没有足够的证据。,羊水栓塞,羊水栓塞（AFE）是一种无法预测、无法预防、死亡率高（61%-86%）的少见妊娠期并发症。幸存者常合并不可逆的神经后遗症。AFE是由循环中羊水引起炎症反应，从而导致机体损伤。有学者提出AFE应该被重新命名为妊娠类过敏性综合征。,羊水栓塞,发生AFE必须具备的三个条件：羊膜破裂（自发或人工）、子宫或宫
12、颈内静脉开放、促使羊水进入静脉系统的压力梯度其先驱症状为突发寒战、呕吐、焦虑、胸部不适、咳嗽、疲惫感和濒死感，随后出现呼吸窘迫、心血管性虚脱、休克、抽搐昏迷和死亡。大部分患者发生非心源性肺水肿，出现粉红色泡沫样痰、颈静脉怒张和啰音承受住心肺打击的患者常发生消耗性凝血障碍。,羊水栓塞,AFE可分为三个阶段：首先，出现急性呼吸循环损伤（呼吸困难、发绀、低氧血症、低血压、肺水肿、惊厥、昏迷）其次发生凝血紊乱终末器官严重损伤（大部分患者在出现症状后1小时内死亡）,羊水栓塞的诊断,经典三联征：突发低氧、低血压、低凝血症肺动脉中检测到羊水成分不作为AFE诊断指标,羊水栓塞的“急”问题,羊水栓塞处理基本等同
13、于心跳骤停的处理，需插管机械通气，行心肺复苏及高级心肺脑复苏，加用血管活性药物并于5 min内剖宫产取出胎儿，预防并处理出血和DIC。有些患者需行体外循环、体外膜肺氧和等生命支持。早诊断，早治疗，重点是针对过敏和急性肺动脉高压所致的低氧血症及呼吸循环衰竭，预防DIC及肾功能衰竭。,羊水栓塞,治疗措施：呼救、寻求帮助开放粗静脉通路、有创监测纠正低氧：立即气管插管、机械通气+PEEP保证氧合；肺动脉高压：米力农、NO、西地那非纠正低血压：去甲肾上腺素0.01ug-0.2ug/kg/min、米力农纠正低凝血症：FFP、血小板、冷沉淀、氨甲环酸、肝素？、持续性出血考虑子宫切除肾上腺皮质激素：首选氢化可
14、的松，次选强的松龙，不选地塞米松A-OK（阿托品、昂丹司琼、酮络酸合剂）急查D-二聚体、血气分析测量全血细胞计数、凝血功能检测,美国无痛分娩中国行2014,中国五家医院高级产科麻醉1+2+3计划：一个高危产科麻醉门诊两个产房应急机制（5分钟剖宫产预案、产科大出血应急预案）三大高危产妇阴式分娩（外倒转、瘢痕子宫、子痫前期）,5分钟急诊剖宫产,对于极危重濒死期孕产妇，优先抢救母亲或优先抢救胎儿？目前的专家共识是尽快对心跳骤停的28周的孕妇进行紧急剖宫产，应在心肺复苏同时，5 min内剖宫产取出胎儿。,5分钟剖宫产预案,麻醉前准备：麻醉机的检查、气道建立的设备（喉镜、气管导管和喉罩）、全麻诱导药、新
15、生儿复苏抢救设备、麻醉急救车。麻醉方法：饱胃孕妇-快速诱导气管插管；空腹孕妇-快速诱导喉罩置入或快速诱导气管插管。诱导：靶控诱导丙泊酚3.3ug/ml+瑞芬太尼6ng/ml+顺式阿曲库铵3ED95。维持：靶控维持丙泊酚2.5-3.3ug/ml+瑞芬太尼4-6ng/ml。,5分钟剖宫产启动紧急情形,各种原因致胎儿供血供氧中断至胎儿急性缺氧、胎心缓慢至消失脐带脱垂羊水栓塞低位横切口剖宫产史产妇阴道试产（VBAC）子宫破裂脐带撕脱、真结重度胎盘早剥持续性急性宫腔压迫肩难产先兆子宫破裂粘稠胎粪过敏性休克,新生儿复苏,关键建立好两条通路：气道通畅-保证供氧静脉通道通畅-首选脐静脉插管,肺复苏：,应立即进
16、行气管插管，正压通气，呼吸频率设置在30-60bpm之间，每5次呼吸后应鼓肺2-3秒，以扩张萎陷肺组织，并有助于清除肺水。PEEP维持在1-3mmHg之间。特别注意气道压在15-25cmH2O之间。保持PaO2在50-80 mmHg之间或SaO2在87%-94%之间。,循环复苏：,新生儿平均动脉压（1kg-2kg:35mmHg，2kg-3kg:43mmHg， 3kg:53mmHg）和中心静脉压（4-8cmH2O）低血容量的治疗：血液扩充血容量的效果最佳，其它晶胶溶液有效性尚难肯定。血源：产前交叉配血、脐带血、胎盘血。大多数情况下，新生儿补充10-20ml/kg以下的血液即可达到正常的MAP水平
17、。低血糖发生时，应给予10%葡萄糖，首剂为0.5-1ml/kg，然后以5-7mg/kg.min维持。10分钟后重测血糖，然后根据需要监测。高镁血症：新生儿可给予葡萄糖酸钙，以提高动脉血压，首剂为100-200mg/kg(给予时间应5分钟以上)，然后每天持续给予100-300mg/kg。,心肺复苏：,第一步30秒：摆正头位，吸引，擦干第二步30秒：气囊正压通气（PPV后，仍发绀和软弱，心率20-30BPM,SPO2没有信号）第三步：心脏按压与100%氧PPV配合，一个医生听诊心音呼吸音，60秒后心率仍不增加第四步：建立静脉，气管导管内给予1:10000肾上腺素0.5-1ml/kg，胸外按压配合PPV继续进行第五步：静脉建立后，肾上腺素0.1-0.3ml/kg注入，并用10mlRL冲洗,心肺复苏：,HR HR 100BPM时停止CPR继续PPVHR 100BPM以上，SPO2达到90%是逐渐降低给氧浓度在继续PPV情况下，运送到婴儿室，进行复苏后监护,谢谢,
