1、第十七章妊娠的生物化学检验,广东医学院临床生物化学教研室Department of clinical biochemistryOf Guangdong medical college,Brief Contents,第一节 妊娠的生物化学特征 第二节 正常及异常妊娠的生物化学检验 第三节 孕妇与胎儿的健康评价 第四节 妊娠与相关疾病的生物化学检验 第五节 新生儿代谢特点与新生儿筛查,Major Objectives,了解 妊娠期母体的代谢改变和内分泌改变； 妊娠与相关疾病的生物化学检验。熟悉 正常妊娠和异常妊娠；孕妇的健康评价； 新生儿代谢特点。掌握 正常和异常妊娠的生物化学检验； 胎儿的健康评
2、价；新生儿疾病筛查。 重点 母体血清及尿液hCG的检测；胎儿肺成熟度 评价实验。 难点 胎儿肺成熟度评价实验；新生儿筛查。,第一节 妊娠及其生物化学特征,子宫变化最大；卵巢、输卵管、阴道、会阴有不同程度的变化,乳房也有明显；母体产生大量激素；,（一）胚胎和胎儿发育 妊娠（pregnancy）:胚胎(embryo)和胎儿(fetus)在母体内发育成长的过程。卵子受精（fertilization）:妊娠的开始胎儿及其附属物自母体排出：妊娠终止,一、妊娠,正常妊娠持续约40周：末次月经（LMP）：月经第一天 三个阶段：每段三个月，略长于13周1.早期妊娠：从LMP第一天起至满13周。,2.中期妊娠：
3、13至满26周。胎儿生长迅速， 许多重要器官开始成熟。 3.晚期妊娠：2640周。胎儿器官完全成熟 的时期。 预产期(EDC)：胎儿的预计出生日期 正常分娩发生于3742周内。,卵子从卵巢排出 输卵管 伞部的捡拾作用输卵管收缩 迅速送至壶腹部受精卵(孕卵) 进入宫腔 约34天的细胞反复分裂(卵裂) 输卵管子宫端(桑椹胚) 宫腔(继续分裂),体积增大(称为囊胚),（一）胚胎和胎儿的发育,（二）胎盘（placenta）,是胎儿与母体之间物质交换的重要器官，是胚胎与母体组织的结合体，由羊膜、叶状绒毛与底蜕膜构成。具有多种功能。,1.胎盘发育妊娠67周时开始形成，3个月时完全形成，4 5个月发育基本结
4、束。妊娠开始8周的孕体称胚胎9周起称胎儿,2.胎盘的功能 胎盘具有物质交换、代谢、分泌激素、防御以及合成功能，是维持胎儿在子宫内营养发育的重要器官。,3. 胎盘激素 蛋白类激素： hCG 胎盘催乳素（placental lactogen, PL） 类固醇激素（steroids hormone）： 孕酮、雌酮（E1）、雌二醇（E2）、 雌三醇（E3）,（1）蛋白类激素 绒毛膜促性腺激素（hCG）： 糖蛋白、含、亚基，以1112个-S-S-互联而成。亚基92个氨基酸残基，亚基145个氨基酸残基亚基具有特异性； hCG、 FSH、LH、TSH的亚基高度同源。 产生部位：合体滋养层细胞,分泌：自末次月
5、经第一天算起约40天hCG迅速增加，孕810周达高峰，12周后迅速下降，直至分娩末期一直保持低水平；约产后56天转阴性。清除：经肝脏和肾脏清除，首次晨尿标本和血清中的hCG浓度有可比性。生物活性：妊娠早期维持黄体继续发育，利于妊娠的继续。,表17-1 妊娠期血清hCG浓度变化,妊娠期（周）受精后 距末次月经 hCG(U/L)2 4 51003 5 200300 4 6 1000080000512 714 900005000001324 1526 5000800002638 2740 300015000, 人类胎盘催乳素（HPL）： 多肽类激素，含191个氨基酸残基产生部位：合体滋养层细胞分泌动
6、态： 受孕后3周即可在绒毛内测出，孕58周用RIA在母血内测出hPL；随妊娠进展hPL持续增加至妊娠末期。母血中hPL浓度与胎盘大小成正比。,生物活性:促进乳腺发育，为产后泌乳作准备；参与代谢： FFA增加； 抑制母体细胞摄取葡萄糖； 促进蛋白质合成。,PL测定的临床意义： 诊断滋养层细胞疾病，葡萄胎患者血中PL值较正常妊娠低，但hCG反而增高，hCG/PL比值比正常妊娠高100倍。 早孕时连续测定PL，可预测先兆流产，此时PL值偏低或呈下降趋势。 妊娠35周后血浆PL低于4.0g/ml提示先兆子痫、胎盘功能不良或胎儿宫内窒息。,孕酮和雌激素维持妊娠期子宫内膜的正常形态、功能、充足血供并为分娩
7、做准备。孕酮由胎盘利用母体的Ch合成，从妊娠36天起胎盘即能生产足够孕酮，到37孕周达最高峰，一直保持到临产前才稍降。,（2）胎盘分泌的类固醇激素:,胎盘缺乏17-羟化酶，因此所有雌激素都从中间产物17-羟孕酮合成。硫酸脱氢表雄酮(DHEA)16-OH-DHEAS,胎盘雌激素的前体,孕酮,17-羟孕酮,DHEA,胆固醇,孕烯醇酮,17-羟孕雌醇酮,T、E1 E2,17-羟化酶缺陷阻断步骤,胎盘雌激素合成示意图,17-羟化酶缺陷阻断步骤,*衡量胎盘功能的生化指标：血E3和24小时尿E3 血E3常用，反映瞬间的变化，敏感性高，快速测定方法：放射免疫法，化学发光法等 15g/L 正常值10g/L 危
8、险值150U/L）。,（二）尿液hCG定性试验 胶体金免疫层析法（GICA） 检测限为50U/L，需2min30min完成GICA原理：免疫反应和物理层析快速、敏感和操作简便，是目前应用最广泛的筛查方法。,母体血清hCG定量测定测定方法：RIA，CIA，ELISA等最低检测限：1U/L2U/L影响因素：溶血、污染特异性高，假阳性结果低用途：诊断正常妊娠和异常妊娠筛查Down综合征和18三体综合征肿瘤标志物,二、异常妊娠 异位妊娠（ectopic pregnancy）妊娠滋养细胞疾病（gestationaltrophoblastic disease，GTD）,（一） 异位妊娠 受精卵在子宫体腔以
9、外着床称为异位妊娠。异位妊娠依受精卵在子宫体腔外种植部位不同而分为：输卵管妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠阔韧带妊娠 子宫颈妊娠子宫角妊娠,异位妊娠的诊断 囊胚着床于子宫体以外典型三联症：下腹疼痛、阴道流血和附件包块。hCG浓度变化大，0200kU/L，平均1000U/L。低于同期正常妊娠值。血hCG阴性可排除异位妊娠，阳性则需要鉴别正常或异位妊娠。超声检查：受孕24天后宫体未发现孕囊早期发现、及时终止妊娠,(二) 妊娠滋养细胞疾病及检验,1、葡萄胎：病变的绒毛失去吸收营养的功能，致使胚胎早期死亡，经自溶而被吸收。2、恶性葡萄胎：葡萄胎的小泡样组织已超过子宫腔范围，侵入子宫肌层深部或在其它部位发生转移者。
10、3、绒癌：继发于正常或异常妊娠之后*临床表现：停经，阴道出血，子宫异常增大等。,葡萄胎,妊娠滋养细胞疾病 生化检验：hCG远高于相应孕周正常水平，常超过1000KU/L，且停经12周后仍继续上升。 恶性葡萄胎诊断：葡萄胎排空后2个月尿妊娠试验仍持续阳性或一度阴性后有转阳性者，诊断性刮宫。,第三节 孕妇与胎儿的健康评价,一、孕妇的健康评价,相关的实验室检测：红细胞比积、ABO血型、Rh血型、红细胞抗体筛查、尿液分析、风疹病毒效价、脱落细胞涂片、快速血浆反应素实验、淋球菌培养以及乙肝表面抗原检查等。对高危人群应作肝炎病毒、HIV及禁忌药物的筛查。,二、胎儿的健康评价,*胎儿肺成熟度 胎儿先天性缺陷
11、,（一） 胎儿肺成熟度评价试验,检测胎儿肺表面活性物质的方法主要有六种：*1.磷脂酰胆碱（卵磷脂）鞘磷脂比值（LS）*2.羊水双饱和磷脂酰胆碱（DSPC）测定*3.磷脂酰甘油(phosphatidylglycerol，PG)测定4.泡沫稳定性实验（foam stability index，FSI）5.荧光偏振（fluorescence polarization assay，FPA)6.薄层小体计数（lamellar bodies counts）,（1）PS (pulmonary surfactant )：肺泡表面活性物质型肺泡上皮细胞分泌多种脂类、蛋白质和碳水化合物组成脂类：主要成分，约占85
12、 磷脂酰胆碱（卵磷脂）： 85是DSPC 磷脂酰甘油（PG） 磷脂酰肌醇（PI ） 鞘磷脂,胎龄2024周时出现，35周后迅速覆盖肺泡上皮表面，稳定肺泡内压PS缺乏：肺泡表面张力，呼气时肺泡塌陷， 吸气时必须增加压力，致气道过度膨胀，呼吸困难，长期反复导致肺不张。,羊膜穿刺术,取样最佳时间：妊娠16周20周用于染色体分析、酶和蛋白质检测、性染色质检查、DNA分析等。,（2）标本收集和处理 标本：羊水标本收集的注意事项：（1）多胎妊娠时每个羊膜腔均应取样（2）防污染（3）及时检测，否则应低温保存，4冷藏，若推迟一周以上检测，应-20或-70冷冻保存（4）检测前需轻轻颠倒混匀标本,（3）羊水卵磷脂
13、/鞘磷脂比率（L/S）和双饱和磷脂酰胆碱（DSPC） 1.DSPC肺泡表面活性物质（PS)的最主要成分占卵磷脂的85大部分来自胎儿肺，与胎儿肺成熟度相关联,2.鞘磷脂PS的次要成分广泛分布于细胞膜几乎都来自不成熟的肺，作为测定卵磷脂的参照物。L/S随妊娠期延长而增加。在34周36周时突然增加，与胎儿肺成熟度密切相关。,（4）测定肺成熟度组合试验 L/S比率 DSPC/总卵磷脂比率 PG和PI/总磷脂比率PG：妊娠32周出现，随妊娠期增加而PI：妊娠36周达到高峰,*结果分析： 提示肺成熟： L/S2.0，诊断符合率达97%98% DSPC 5mg/L 糖尿病孕妇：L/S 3 DSPC 10mg
14、/L PG在丙酮沉淀部分所占比例3PG 2.0mol/L上述指标均不用于提示肺不成熟。,自学：（5）泡沫稳定性指数（6）荧光偏振法（FPA）（7）薄层小体计数,（二） 胎儿先天性缺陷常用筛查指标,（一）常见胎儿先天性缺陷,（1） 神经管缺陷（2） Down综合征 （3）18-三体综合症,（二）胎儿先天缺陷常用筛查指标* 1.母体血清、羊水AFP测定8595开放神经管畸形脑脊液AFP 直接进入羊水，达10倍以上 食管闭锁而不能吞咽羊水将AFP消化，或先天性肾病及脐疝等都可使羊水中AFP,2.母体血清hCG 筛查Down 综合征和18三体综合征3.母体血清游离E3 预报胎儿患Down综合征的风险
15、注意：上述指标仅为早期的筛查或风险评估指标，不作为确诊指标。,第四节 妊娠与相关疾病的生物化学检验,(一) 妊娠期高血压综合征(PlH): 妊高征妊娠特有的疾病，病因无定论可能病因： 诱发因素(紧张、年龄、肥胖、高血 压家族史及其他妊娠合并症) 子宫张力过高造成子宫胎盘缺血 RAS系统紊乱等 内皮素增高造成全身下动脉痉挛 微量元素缺乏,表现：妊娠20周后出现水肿、高血压和蛋白尿，严重者有头痛、头昏、眼花等自觉症状，甚至出现抽搐及昏迷分型：轻、中、重（先兆子痫和子痫）特征：血压160/110mmHg、自觉症状 严重的蛋白尿伴水肿先兆子痫先兆子痫+抽搐+昏迷子痫,生化检测：血液粘度高，血浆黏度比值
16、1.6，FDP，为正常女性的5倍30倍血浆AT-血浆纤维连结蛋白4g/L，94%发展为先兆子痫尿蛋白300mg/24h，尿Ca/Cr降低。其他：全身小血管痉挛；ALT、AST升高，清蛋白缺乏, A/G倒置，血肌酐、尿素氮、尿酸升高,临床特征：溶血、肝脏酶谱升高、血小板减少。5%病人发生黄疸，LDH浓度急剧升高，AST和ALT达正常上限的2倍10倍。,（三） 妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP),ICP是妊娠中、晚期特有的并发症。 临床特征：皮肤瘙痒、黄疸。主要危害胎儿，使围生儿发病率和死亡率增高。,（二） HELLP综合症,生物化学检验（1）血清胆汁酸测定 血清胆汁酸升高是ICP最主要的特异性实验室
17、证据，测定母血胆汁酸是早期诊断ICP最敏感的方法，对判断病情严重程度和即使监护、处理均有参考价值。 （2）肝功能测定,二、妊娠合并内科疾病(自学),第五节 新生儿代谢特点与新生儿筛查,一、新生儿代谢特点（一） 胆红素代谢的特点 1.胆红素产生增多 2.胆红素与清蛋白联结运送的能力不足3.肝细胞摄取未结合胆红素的能力差 4.肝脏系统发育不成熟 5.肠肝循环增加,（二） 对蛋白质、脂肪、糖的消化特点,（三）体液电解质代谢特点 1.初生婴儿体液需要量与其体重和日龄有关。2.新生儿对钠的耐受限度较窄。3.新生儿出生后10天内血钾水平较高，一般不需要补充。 4.新生儿肾脏虽然能有效维持酸碱平衡，但其碳酸
18、氢盐的肾阈值低，肾脏处理酸负荷能力不足，故易发生代谢性酸中毒。,二、新生儿筛查,新生儿筛查(neonatal screening)是指医疗保健机构在新生儿群体中，用快速、简便、敏感的检验方法，对一些危及儿童生命、危害儿童生长发育，导致儿童智能障碍的一些先天性、遗传性疾病进行群体筛检，从而使患儿在临床上未出现疾病表现，而其体内生化、激素水平已有明显变化时就作出早期诊断，结合有效治疗，避免患儿重要脏器出现不可逆性的损害，保障儿童正常的体格发育和智能发育的系统服务。,*项目：（一）先天性甲状腺功能减退症（CH) （二）苯丙酮尿症 （三）半乳糖血症（四）新生儿黄疸（五）葡萄糖-磷酸脱氢酶缺乏症 （六）
19、先天性肾上腺皮质增生症,二、新生儿筛查,新生儿疾病筛查-血片采集步骤1.按摩或热敷新生儿足跟，用75%酒精消毒皮肤; 使用一次性采血针刺足跟内或外侧，深度小于3毫米，用干棉球拭去第一滴血，取第二滴血；2.将滤纸片接触血滴，切勿触及足跟皮肤，使血自然渗透至滤纸背面，至少采集三个血斑；3.将血片置于清洁空气中，避免阳光直射，自然 晾干呈深褐色，并登记造册；4.将检查合格的滤纸干血片，置于塑料袋内，保 存在28冰箱中；在规定时间内将滤纸干血片递送至新生儿疾病筛查实验室检测机构。,新生儿疾病筛查-采血工作质量要求1.采血滤纸应与试剂盒标准、质控血片用滤纸一致。采血针必须一人一针。2.采血时间为出生72
20、小时后，7天之内，并充分哺乳；对于各种原因（早产儿，低体重儿，提前出院者等）没有采血者，最迟不宜超过出生后二十天。3. 合格滤纸干血片应为：（1）每个血斑直径大于8毫米。（2）血滴自然渗透，滤纸正反面血斑一致。（3）血斑无污染。4.滤纸干血片应在采集后5个工作日内递送，3天内必须到达筛查检测机构。5.有完整的采血卡片及结果登记册。,新生儿疾病筛查-检测方法采用国家推荐的实验方法和批准的标准试剂盒。对于2次实验结果均大于阳性切值的，需追踪确诊。（一）苯丙酮尿症 1.血浆游离氨基酸分析和尿液有机酸分析：可采用氨基酸分析仪、高效液相色谱仪（HPLC）、串联质谱分析技术、荧光法等测定血苯丙氨酸。 2.
21、尿三氯化铁试验和2，4-二硝基苯肼试验：检查尿液中-酮酸。 3.DNA分析：联合应用 PCR-ASO、PCR-STR、PCR-SSCP 3种方法进行PKU诊断，诊断率为90%。,（二）先天性甲状腺功能减退症1.血浆T4、T3或游离T4、T3和TSH；2.TSH浓度的阳性切值根据实验室及试剂盒而定，一般为10IU/ml20IU/ml间；3.推荐方法: 酶联免疫吸附法（ELISA）、酶免疫荧光分析法（EFIA）和时间分辨免疫荧光分析法（Tr-FIA）。4.CK-MM同工酶显著升高，血糖减低，血浆胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白多升高，基础代谢降低。,（三）半乳糖血症 半乳糖血症（galactosem
22、ia）是一种由于半乳糖代谢过程中某些酶缺乏致血中半乳糖堆积、利用障碍，而引起临床一系列症状的常染色体隐性遗传病。半乳糖血症的临床表现多样化，新生儿出生时可表现正常，2天3天喂奶后出现呕吐、黄疸、腹泻、肝重大、嗜睡、溶血、体重下降等。,半乳糖血症的生物化学检验1.尿还原糖试验：用斑氏试剂测定尿液。 2.半乳糖和1-磷酸半乳糖测定：用细菌或化学方法测定。 3.酶活性测定：用红细胞、白细胞或培养的皮肤成纤维细胞测定半乳糖-1-磷酸尿苷转移酶活性。4.DNA分析：取外周血白细胞的DNA进行半乳糖-1-磷酸尿苷转移酶基因分析。,（四）新生儿黄疸,新生儿则分生理性和病理性两种。 1.生理性黄疸 大部分足月
23、儿在生后 2天3天出现黄疸，5天7天最重，10天14天消退，早产儿可延迟至3周4周，一般情况良好。,2.病理性黄疸,有下列情况之一者，应视为病理性黄疸：黄疸出现过早：足月儿在生后24小时以内，早产儿在48小时以内出现黄疸；黄疸程度较重：血清胆红素超过同日龄正常儿平均值，或每日上升超过85.5mol/L；黄疸持续时间过长（足月儿超过2周以上，早产儿超过3周），或黄疸退后复现者；黄疸伴有其它临床症状，或血清结合胆红素大于25.7mol/L。,发展趋势,妊娠病理及胎儿在宫内发育的分子诊断。新生儿疾病筛查在疾病种类和技术上的开拓。相关网站WWWWWW 3.简述定量测定血液或尿hCG的临床意义.4.简述胎盘功能相关的生化检查指标及其临床意义。5.新生儿先天性缺陷常用的生化指标。6.新生儿筛查项目有哪些？,
