1、急性呼吸衰竭的护理,xxxxx,急性呼吸衰竭的护理,引 言,案例：张三，男，40岁，化纤厂工人。因上班时未戴口罩违规操作，于入院前4小时出现进行性加重的呼吸困难，伴头晕、头痛，无呕吐。体查：T37，R38次/分，BP13.3/8.0 kPa（100/60mmHg），神志欠清，口唇黏膜及舌明显发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音。血气分析：PaO26.0kPa（45mmHg），PaCO24.67 kPa（35mmHg）。这是一例接触化学药物中毒而致急性呼吸衰竭的案例。对于急性呼吸衰竭的病人，我们应如何进行护理？,呼吸衰竭（respiratory failure）,不能进行有效的气体交换,机体缺氧
2、和（或）二氧化碳潴留，PaO2低于8kPa（60mmHg），和（或）PaCO2高于6.7 kPa（50mmHg），引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。,概 念,概 念,一、护理评估,（一）健康史（急性呼吸衰竭的常见病因？）（二）身心状况1、症状、体征（1）呼吸困难：最早最突出的症状。（2）紫绀：（观察的部位？）（3）精神、神经症状（4）心血管系统症状（5）消化和泌尿系统症状,口唇、舌及指甲发绀,精神神经系统症状,一、护理评估,二、护理诊断,三、护理目标,1、病人呼吸困难减轻，表现为呼吸平稳无发绀、动脉血气分析正常。2、病人呼吸道保持通畅。3、病人无肺部感染、体温正常、痰量减少。 4、病人
3、在治疗期间无心、脑、肾、肝等重要脏器的并发症。5、病人焦虑减轻或消失，表现为平静、合作。6、病人表示了解疾病的过程及治疗情况。,四、护理措施,（一）改善或维持有效通气1、保持呼吸道通畅（体位？方法？）2、吸氧（浓度？疗效观察？）3、呼吸兴奋剂的应用4、建立人工气道（二）加强人工气道呼吸管理1、清洁呼吸道，减少吸入性肺炎危险。2、进行气管切开、气管插管护理。（注意：管道的湿化；气囊压力一般维持在20cmH20；每小时评估病人的呼吸状况。 ）,呼吸机,人工气道和机械通气,四、护理措施,稀释痰液（方法？）,刺激咳嗽（方法？）,辅助排痰（方法？）,3、保持气道通畅,遵医嘱使用支气管扩张剂,四、护理措施
4、,（三）呼吸、心血管、脑功能及肾功能的监测1. 密切观察病人的呼吸频率、节律、幅度的变化，同时监测血气分析以随时了解呼吸衰竭的情况。2. 通过监测血流动力学的各项指标进行综合分析，了解心功能，及时按医嘱给予强心、利尿和血管活性药。3. 注意病人意识、瞳孔等变化，了解脑功能状况。4. 观察病人小便常规、量、比重，以了解肾功能情况，防止急性肾功能衰竭的发生。,四、护理措施,（四）预防并发症1. 做好基础护理 重视口腔、皮肤护理，防止并发细菌感染加重病情，预防医源性感染。2. 住单间或重症监护室 保持病室空气新鲜、温度适宜。3. 保证营养摄入 神志清醒者给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，昏
5、迷者给予鼻饲，胃肠功能差者可经静脉补充营养。（五）减轻病人焦虑（如何进行？）（六）增加病人对疾病知识的了解（哪些方面？）,五、护理评价,(一)病人缺氧症状改善。(二)病人呼吸道通畅，气管、支气管无痰液阻塞。(三)病人抵抗力增强，无肺部感染及心、脑等重要脏器并发症发生。(四)病人能应付此种急性病所带来的打击，能获得亲友及医护人员的精神支持。,第9章 急性呼吸衰竭的护理,测试题：单项选择题,1.急性呼吸衰竭最早出现的临床症状为：A发绀 B. 呼吸困难 C咳嗽痰多D. 神经精神症状 E. 心血管系统症状2.观察发绀的部位最好是在：A全身皮肤 B. 指甲 C口唇、舌E.面色 D.耳垂3.急性呼吸衰竭病
6、人保持呼吸道通畅，维持呼吸功能的最佳体位是：A侧卧位 B. 半坐卧位 C俯卧位D. 自由体位 E. 仰卧位，颈部后仰，抬起下颔,测试题：单项选择题,4.保持呼吸道通畅最简单适用的方法是A稀释痰液 B.给予解痉、平喘的药物C气管切开 D.气管插管 E.给予呼吸兴奋剂5.拍击病人胸背部，促进排痰的正确方法是A拍击时自上而下 B. 由边缘向中央叩拍C拍击时五指分开 D. 每一部位拍击35次E. 持续23分钟,测试题：单项选择题,6、呼吸衰竭的动脉血气指标是APaO250mmHgB. PaO270mmHgCPaO270mmHgD. PaO250mmHgE. PaO260mmHg,心脏疾病危重症的护理,
7、心脏疾病危重症的护理,科学出版社卫生职业教育出版分社,第1节 急性心力衰竭的监护,引 言案例：李明，男，66岁，间断胸闷1周，1天前于夜间突然被迫坐起，严重气急，频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫痰，P130次/分，心律不齐，BP140/85mmHg，双下肺闻及大量湿啰音，心界向左扩大。血气分析：PH7.29, PaO265mmHg，PaCO240mmHg，既往患冠心病十年。这是一个典型的急性左心衰、急性肺水肿病人,该病有什么样的临床特征？我们应该如何对病人急救与护理呢？,科学出版社卫生职业教育出版分社,急性心力衰竭（Heart Failure,HF）,急性心脏病变,组织器官灌注不足和急性淤血综合征,
8、概 念,按部位分类,急性左心衰,急性右心衰,一、护理评估,（一）健康史：（急性心力衰竭常见的诱因 ？）（二）身心状况1、症状与体征（1）急性肺水肿：急性心力衰竭主要表现 。（2）心源性休克（3）体征2、心理评估,二、护理诊断和医护合作性问题,三、护理目标,1、病人能维持正常气体交换，呼吸困难和发绀改善或消失。2、皮肤水肿减轻，皮肤无破损。3、能进行有效应对，情绪逐渐放松，表情安静。4、无并发症的发生。,四、护理措施,（一）急救护理1、体位：（采取何种体位？原理？）2、吸氧：（给氧的方式？氧流量？）3、镇静：4、减轻心脏负担（1）快速利尿：呋塞米（速尿）2040mg静脉注射，必要时46小时再重复
9、用药一次。 （2）血管扩张剂5、洋地黄类药物6、氨茶碱,四、护理措施,（二）病情监测1、生命体征的监测（监测的项目？方式？）（1）心率（2）呼吸（3）血压（4）神志改变2、持续心电监3、电解质及动脉血气的监测 4、血流动力学监测 5、氧饱和度(SaO2)监测：抢救时应迅速将其升高至0.90以上。,四、护理措施,（三）一般护理1、体位：取端坐位或半坐位，双腿下垂，以减少回心血量。2、高流量吸氧 ： 68L/min，并使用30%50%酒精湿化吸氧去除肺泡表面张力。3、严密观察病情的变化 4、液体、电解质、饮食的控制 （1）严格掌握输液速度，以2040滴/分为宜，以免诱发肺水肿 。 （2）饮食指导,
10、四、护理措施,（3）准确记录24小时出入量，限制水分的摄入，每日不超过1500ml，每周磅体重一次 。（4）按医嘱抽取血标本测电解质、酸碱、血气情况，并及时向医生汇报检验结果及按医嘱进行相应的处理 。5、加强基础护理（1）加强口腔和皮肤护理（2）鼓励病人咳嗽、咳痰（3）保持大便通畅（为什么？）（4）注意安全，防止坠床意外发生。,四、护理措施,6、特殊药物应用的护理注意：遵医嘱给药，用药及时、剂量准确，注意配伍禁忌，观察药物的疗效及不良反应 。（1）应用洋地黄类药物的护理（洋地黄中毒表现？）（2）应用利尿剂的护理（3）应用血管扩张药物的护理,四、护理措施,7、健康指导和心理护理（1）饮食指导 ：低盐饮食 ，心功能级、级者，摄入的食盐应限制在5g/d；心功能级者，摄入的食盐应限制在2.5g/d；心功能级者，摄入的食盐应限制在1g/d。 （2）活动与休息指导 心功能级者 可不限制日常活动，但应避免重体力劳动。心功能级者 可不限制日常活动，但应增加休息。心功能级者 应限制日常活动，以卧床休息为主。心功能级者 绝对卧床休息，病情好转后逐渐增加活动量。 （3）指导病人遵医嘱用药，勿自行增减药量 。（4）心理护理,
